Klinische blik of beslisregel

Het pleidooi om een combinatie van beslisregels en de klinische blik te integreren in het EPD onderschrijf ik helemaal. Een mooie zin vind ik ‘een klinisch voorspelmodel ontslaat ons niet van de plicht te blijven nadenken’.

Het is eigenlijk een misvatting dat type  2 redeneren minder fouten genereert dan type 1. Daar is ook evidence voor in een uitgebreide review van onderzoek op dit terrein van Norman et al.(1). Voor zover beide processen te scheiden zijn lijkt het erop dat beide denkprocessen samen de uitkomst bepalen van het denken; ze checken elkaar. Misschien is de stelling dat het honoreren van beide processen de beste manier is om diagnostische fouten te vermijden.

Daar komt nog bij dat ook in het type 2 denken sprake is van intuïtief -automatisch dus- gegenereerde diagnostische werkhypothesen, natuurlijk niet altijd maar regelmatig wel. Daarna worden argumenten verzameld ter bevestiging of afwijzing.

Een vraag van mij is wat jullie precies onder de klinische blik verstaan. Bedoelen jullie het vermogen om zelf een patroon te herkennen, een Gestalt? Maar valt PNP dan onder de noemer klinische blik? Of is dat een aparte categorie? Het lijkt erop dat jullie dat wel vinden want anders komen de zinnen op de laatste bladzijde boven Tot slot enigszins uit de lucht vallen. Uit ons onderzoek blijkt echter dat het om 2 verschillende zaken gaat want een arts kan zich bewust worden van een NP gevoel zonder nog maar aan een bepaald patroon te denken. PNP is er vaak eerder dan het proces van het maken van een klinische inschatting maar blijft op de achtergrond een rol spelen. 

In zekere zin gaat volgens wat wij in ons onderzoek vonden het NP gevoel vaak vooraf aan het type 2 denken. Bijvoorbeeld als een patiënt op het spreekuur komt met vage pijn op de borst dan wordt niet als eerste een beslisregel uit de kast getrokken want welke zou je dan moeten pakken? Het zou kunnen zijn dat er wel een NP ontstaat die vervolgens het rationeel denken stimuleert. ‘Waarom heb ik dat gevoel? Welke cue is daarvoor verantwoordelijk? Het lijkt niet echt een cardiale klacht maar wat dan? Een longembolie? Welke argumenten heb ik daarvoor uit de anamnese en het onderzoek? Laat ik de beslisregel van Wells er eens bij pakken.’ 

Bij een zeer nadrukkelijk PNP mag de uitkomst van alleen een beslisregel niet leidend zijn voor het beleid, schrijven jullie. Het lijkt dan net of dat twee min of meer gelijktijdige overwegingen zijn in het diagnostisch denken. Of vergis ik me? PNP is een soort begeleidend gevoel van ‘goodness’ of ‘badness’ gedurende dat hele klinisch denkproces. We schreven daar eerder over in het NTvG. De uitkomst van een beslisregel kan helpen om het niet-pluis gevoel te overrulen. Het kan ook zijn dat je al type-2 denkend een uitkomst krijgt als van het syndroom van Tietze maar toch dat onrustig en ongemakkelijk makende NP blijft houden: 'en toch klopt er iets niet'. Als jullie dat bedoelen stem ik saam met die zin in jullie artikel.

Wat ik hierboven uiteengezet heb, berust op uitkomsten van onze onderzoeken, sinds 2005 (2-5). Het kan natuurlijk zijn dat wij verkeerde interpretaties hebben gedaan of op een andere manier gebiast zijn maar dat hebben we nog niet van anderen gehoord.