Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; theorie en praktijk bij bursitis olecrani

Klinische praktijk
Th.P.M. Vliet Vlieland
J.G. Streefkerk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:837-9
Download PDF

Bursitis (subcutanea) olecrani is een in de huisartsenpraktijk regelmatig voorkomende aandoening. Omdat in Nederlandse morbiditeitsregistraties bursitis olecrani wordt geclassificeerd onder rubrieken als ‘elleboogklachten-symptomen’,1 ‘andere bursitis en synovitis’2 of ‘bursitiden’3 zijn geen precieze getallen omtrent de incidentie beschikbaar. Over bursitiden in het algemeen kan gezegd worden dat de frequentie ervan toeneemt met de leeftijd en dat de aandoening vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen. Daarnaast lijkt de frequentie van bursitis de laatste jaren te stijgen.3

In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de literatuur betreffende pathofysiologie, diagnostiek en therapie van bursitis olecrani. Door middel van een mondelinge enquête onder 20 huisartsen wordt het in de literatuur geadviseerde beleid vergeleken met de in de huisartsenpraktijk toegepaste diagnostische en therapeutische procedures.

Pathofysiologie

De bursa olecrani is subcutaan gelegen over het olecranon en wordt tussen het 7e en 10e levensjaar gevormd onder invloed van druk en wrijving. Het Latijnse woord bursa, dat tasje of lederen buideltje betekent, is afkomstig van het Griekse woord ????? (wijnzak, huid). Een bursa, of slijmbeurs, is een al dan niet gesloten zakvormige structuur, die ontstaat wanneer druk en wrijving leiden tot vervloeiing van bindweefsel. De wand van de gevormde holte ontstaat door een veranderde rangschikking van collagene vezels. De binnenbekleding wordt gevormd door al dan niet aaneengesloten groepjes van synoviale cellen. Een bursa is gevuld met een kleine hoeveelheid synoviale vloeistof. Het volume van de bursa olecrani neemt toe met de leeftijd. Deze bursa heeft geen verbinding met het ellebooggewricht. De bursa olecrani vermindert de frictie tussen het olecranon en de daarover gelegen huid.4-6

Een ontsteking van de bursa olecrani heeft in 70 van de gevallen een niet-infectieuze oorzaak.7 De vormen van deze niet-septische bursitis zijn: traumatische bursitis, idiopathische bursitis en bursitis ten gevolge van systeemziekten zoals jicht en reumatoïde artritis.

Een traumatische bursitis kan het gevolg zijn van een slag of stoot of een val op de elleboog, waarbij een bloeding in de bursa optreedt die tot een (acute) steriele ontstekingsreactie kan leiden.8

Een idiopathische bursitis olecrani (synoniemen: ‘student's elbow’,‘miner's elbow’) kan bij daartoe gepredisponeerde personen ontstaan door chronische irritatie, zoals het steeds steunen op de elleboog.58 Herhaalde intrabursale bloedinkjes zouden bij de pathogenese van deze vorm van bursitis een rol spelen.9 In de tegen het olecranon gelegen wand van de bursa worden soms voornamelijk uit fibrine bestaande noduli aangetroffen.10 De aanwezigheid van een botspoor aan het olecranon speelt mogelijk een rol bij het ontstaan van idiopathische bursitis. Uit radiologisch onderzoek is namelijk gebleken dat een botspoor vaker voorkomt bij patiënten met de aandoening dan bij controlegroepen.10

Jicht en reumatoïde artritis zijn minder frequente oorzaken van niet-infectieuze bursitis olecrani. Intrabursaal kunnen hierbij jichttophi en reumatoïde noduli gevonden worden. In tegenstelling tot de fibrinenoduli bij idiopathische bursitis zijn deze noduli vaker in de buitenwand van de bursa gelegen.11

In ongeveer 30 van de gevallen is een bursitis olecrani septisch. De meest voorkomende oorzaak hiervan is een trauma waarbij de bursa direct geïnfecteerd wordt door het doorbreken van de huidbarrière. Verspreiding vanuit een nabijgelegen infectiehaard kan ook een septische bursitis tot gevolg hebben. Bursitis ten gevolge van hematogene verspreiding is zeldzaam. Mogelijk houdt dit verband met de beperkte vascularisatie van de bursa.7 In 90 van de gevallen wordt de ziekte verwekt door Staphylococcus aureus of S. epidermidis en in 9 door streptokokken. Zelden wordt een septische bursitis veroorzaakt door anaëroben, mycobacteriën, fungi, Haemophilus influenzae of andere Gram-negatieve micro-organismen.7

Klinisch beeld

De patiënt met een bursitis olecrani bemerkt een zwelling aan de punt van de elleboog, die gevoelig kan zijn bij aanraking. Bij fysisch onderzoek wordt een fluctuerende zwelling gevonden met een diameter van 2 tot 6 cm. Bij onderzoek naar actieve en passieve beweging van de elleboog kan maximale flexie pijnlijk zijn ten gevolge van compressie van de bursa.78

Indien de zwelling aansluitend aan een trauma zoals een val of stoten is ontstaan, is een traumatische bursitis waarschijnlijk. Bij een idiopathische bursitis ontstaat de zwelling meestal geleidelijk in dagen tot weken tijdens een periode waarin veelvuldig op de elleboog gesteund wordt.

Bij patiënten die reeds langer bekend zijn wegens reumatoïde artritis, kan bursitis olecrani een late uiting van de ziekte zijn. Als de bursitis door jicht wordt veroorzaakt, is er anamnestisch vaak sprake van een eerder doorgemaakte jichtaanval. In vergelijking met de andere vormen van niet-infectieuze bursitis is er bij jicht vaak meer sprake van lokale warmte en erytheem en kan een lichte temperatuurverhoging bestaan. Bij septische bursitis olecrani wordt vaak een huidlaesie gezien ter plaatse van het olecranon ten gevolge van een trauma. Andere verschijnselen bij deze vorm zijn grote lokale gevoeligheid, peribursale cellulitis, zwelling van het dorsale deel van de onderarm en regionale lymfadenopathie. Daarnaast kunnen algemene ziekteverschijnselen zoals koorts optreden.612

Naast bursitis olecrani kunnen er ook andere oorzaken van een zwelling aan de elleboog zijn, bijvoorbeeld subcutane reumatoïde noduli. Deze voelen veel vaster aan.8 Daarnaast moet ook gedacht worden aan xanthomen, lipomen of neurofibromen.

Voor de praktijk is vooral het onderscheid tussen infectieuze en niet-infectieuze bursitis van belang. Uit de literatuur blijkt dat de uit anamnese en fysisch onderzoek verkregen informatie onvoldoende is om betrouwbaar te kunnen differentiëren.71213

In de meeste geraadpleegde literatuur wordt geadviseerd om in alle gevallen de bursa-inhoud te aspireren.47 De bursa kan hiertoe het beste vanaf lateraal aangeprikt worden, omdat bij aspiratie midden op de extensorzijde een grotere kans op chronische lekkage bestaat.7

Indien duidelijk purulent materiaal wordt verkregen, staat de diagnose septische bursitis vrijwel vast. Een strokleurig of serosanguinolent aspect kan bij zowel infectieuze als niet-infectieuze bursitis passen.7 Het Gram-preparaat is in 30 van de gevallen van septische bursitis negatief. Daarom dient bij vermoeden hiervan een kweek van het aspiraat ingezet te worden. Leukocytenaantal en -differentiatie van de bursa-inhoud kunnen belangrijk zijn voor de differentiaaldiagnostiek, hoewel er een grote overlap bestaat van het aantal leukocyten in het punctaat bij septische en dat bij niet-septische bursitis.7

Ter uitsluiting van jicht kan de bursa-inhoud onder de polarisatiemicroscoop onderzocht worden op het voorkomen van uraatkristallen. In praktijkleerboeken, waarin overigens niet aan de literatuur gerefereerd wordt, wordt het gerechtvaardigd geacht om een week af te wachten alvorens tot een diagnostische punctie van de bursa over te gaan. Het aspect van de bursa-inhoud wordt als belangrijkste differentiaaldiagnostisch criterium gehanteerd.14

Therapie

Bij een traumatische bursitis is aspiratie van de hemorragische bursa-inhoud en bescherming tegen verdere traumata vaak afdoende. Bij idiopathische bursitis, waarvan het natuurlijke beloop overigens niet in de literatuur beschreven wordt, zou, na aspiratie van de bursa-inhoud, injectie van corticosteroïden (bijv. 2 ml triamcinolonacetonide 10 mgml) gevolgd door het aanleggen van een drukverband recidieven voorkómen. Bijwerkingen van deze therapie, zoals huidatrofie, chronische pijn en infectie,15 blijken bij een juiste injectietechniek in de praktijk mee te vallen.14 Het vermijden van chronische irritatie speelt een belangrijke rol bij het voorkómen van recidieven.16 In hardnekkige gevallen wordt de bursa operatief verwijderd.71417

Bursitis olecrani ten gevolge van jicht heeft zowel met behandeling (NSAID's, colchicine) als zonder behandeling een goede prognose.18

Indien op basis van de anamnese en de bevindingen bij fysisch en aanvullend onderzoek het vermoeden van een septische bursitis bestaat, is volgens de meeste geraadpleegde literatuur behandeling met antibiotica aangewezen. In afwachting van de kweekuitslag wordt behandeld met flucloxacilline 4 dd 500 mg oraal toegediend gedurende 14 dagen. Deze behandeling kan gecombineerd worden met eenmalige of herhaalde aspiratie van de bursa of met incisie en drainage.712

Incisie met drainage wordt ook wel als enige behandeling van septische bursitis voorgesteld.14 In de literatuur wordt drainage ook wel gecontraïndiceerd geacht wegens het gevaar van superinfectie en de vertraging van het herstel. Naast genoemde maatregelen bevorderen goede verzorging van een eventuele wond en bescherming van de bursa tegen traumata het herstel.

Bursitis olecrani in de huisartsenpraktijk

Omdat de indruk bestond dat in de huisartsenpraktijk een ander beleid gevoerd wordt dan het in de literatuur geadviseerde, werd een oriënterende mondelinge enquête onder 20 huisartsen uitgevoerd. Er werd gevraagd een schatting te geven van de frequentie van de aandoening en een beschrijving van het gevoerde beleid met betrekking tot diagnostiek en behandeling.

De frequentie van bursitis olecrani werd bij een gemiddelde praktijkgrootte van 2500 patiënten geschat op 1-2 per jaar. Het bleek dat alle 20 huisartsen door middel van anamnese en fysisch onderzoek trachten het onderscheid te maken tussen septische en niet-septische bursitis olecrani, met name om bij vermoeden van septische bursitis een behandeling in de vorm van antibiotica, aspiratie of incisie en drainage in te kunnen stellen.

Indien de diagnose niet-septische bursitis waarschijnlijk leek, voerden 13 van de 20 huisartsen een afwachtend beleid, dat bestond uit uitleg, instructie en eventueel pijnbestrijding. De overige 7 zouden in dit geval aspireren, slechts 2 huisartsen van deze groep zouden ook corticosteroïden inbrengen.

De indruk dat het beleid ten aanzien van bursitis olecrani in de huisartsenpraktijk verschilt van hetgeen in de meeste literatuur wordt beschreven, werd door het resultaat van de enquête bevestigd. Bij het vermoeden van een niet-septische bursitis wordt aspiratie nogal eens achterwege gelaten. Een expectatief beleid resulteert vaak in spontaan herstel van deze vorm van bursitis.

Het verschil tussen literatuur en praktijk heeft waarschijnlijk te maken met de sterk geselecteerde groep patiënten (van specialistische (poli)klinieken) die in de meeste literatuur beschreven wordt.

Aanbevelingen voor de praktijk

Bij vermoeden van niet-septische bursitis is in alle gevallen een expectatief beleid te adviseren. Aspiratie en injectie van corticosteroïden kunnen gereserveerd blijven voor hardnekkige gevallen of recidieven. Slechts een zeer klein percentage zal in aanmerking komen voor bursectomie, namelijk indien de genoemde therapieën geen resultaat te zien gaven. Zoals eerder aangegeven, zijn publikaties met gegevens over de prognose van septische bursitis bij natuurlijk beloop ons niet bekend. Bij septische bursitis olecrani met uitsluitend lokale verschijnselen kan (herhaalde) aspiratie of incisie met drainage voldoende zijn. Bij het bestaan van algemene verschijnselen zoals koorts of indien de patiënt tot een risicogroep behoort (aanwezigheid van endoprothesen), is behandeling met antibiotica aangewezen.

Wij danken prof.dr.A.Cats, emeritus hoogleraar Reumatologie, Academisch Ziekenhuis Leiden, voor zijn adviezen en kritiek.

Literatuur
  1. Lamberts H, Brouwer H, Groen ASM, Huisman H. Transitionproject. Amsterdam: University of Amsterdam, Department of general practice,1987.

  2. Lamberts H. Morbidity in general practice. Diagnosisrelated information from the monitoring project. Utrecht: Huisartsenpers,1984.

  3. Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Huygen FJA, et al,red. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1990.

  4. Larsson LG, Baum J. The syndromes of bursitis. Bull RheumDis 1986; 36: 1-8.

  5. Bywaters EGL. The bursae of the body. Ann Rheum Dis 1965;24: 215-8.

  6. Chen J, Alk D, Eventov I, Weintroub S. Development of theolecranon bursa. An anatomic cadaver study. Acta Orthop Scand 1987; 58:408-9.

  7. McAfee JH, Smith DL. Olecranon and prepatellar bursitis.Diagnosis and treatment. West J Med 1988; 149: 607-10.

  8. Winkel D, Meyer OG, Aufdenkampe G, et al. Weke delenaandoeningen van het bewegingsapparaat. Deel 3. Therapie extremiteiten.Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1986.

  9. Canoso JJ. Idiopathic or traumatic olecranon bursitis.Clinical features and bursal fluid analysis. Arthritis Rheum 1977; 20:1213-6.

  10. Saini M, Canoso JJ. Traumatic olecranon bursitis.Radiologic observations. Acta Radiol (Diagn) (Stockh) 1982; 23:255-8.

  11. Canoso JJ, Yood RA. Acute gouty bursitis: a report of 15cases. Ann Rheum Dis 1979; 38: 326-8.

  12. Knight JM, Thomas JC, Maurer RC. Treatment of septicolecranon and prepatellar bursitis with percutaneous placement of asuction-irrigation system. Clin Orthop 1986; 206: 90-3.

  13. Smith DL, McAfee JH, Lucas LM, Kumar KL, Romney DM.Septic and nonseptic olecranon bursitis. Utility of the surface temperatureprobe in the early differentiation of septic and nonseptic cases. Arch InternMed 1989; 149: 1581-5.

  14. Kunz MG. Kleine chirurgie. Heelkunde in dehuisartspraktijk. 2e druk. Utrecht: Bunge, 1989.

  15. Weinstein PS, Canoso JJ, Wohlgetan JR. Long-termfollow-up of corticosteroid injection for traumatic olecranon bursitis. AnnRheum Dis 1984; 43: 44-6.

  16. Smith DL, McAfee JH, Lucas LM, et al. Treatment ofnonseptic olecranon bursitis. A controlled, blinded prospective trial. ArchIntern Med 1989; 149: 2527-30.

  17. Keeman JN. Kleine chirurgische ingrepen. De heelkundigebehandeling van de ambulante patiënt. Utrecht: Bunge, 1982.

  18. Vischer ThL. De pijnlijke elleboog. Basel: Ciba-Geigy,1985. (Folia Rheumatologica.)

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Postbus 2088, 2301 CB Leiden.

Mw.Th.P.M.Vliet Vlieland; dr.J.G.Streefkerk, huisarts.

Contact mw.Th.P.M.Vliet Vlieland

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.
Bender

's-Gravenhage, mei 1991,

In hun zeer lezenswaardige artikel (1991;837-9) lijken de collegae Vliet Vlieland en Streefkerk getroffen door de discrepantie tussen de uiteenzettingen in de literatuur omtrent het euvel en de daarmede maar gedeeltelijk strokende aanpak in de algemene praktijk. Op praktische gronden is het gerechtvaardigd om de in het ‘theoretische’ deel vermelde diagnostische handelingen als het vervaardigen van een Gram-preparaat en het inzetten van een kweek van het aspiraat achterwege te laten; deze onnodige kostenverhoging zal niet van invloed zijn op de – gunstige – prognose. In chirurgische poliklinieken worden vaak patiënten met bursitis gezien bij wie de bursa-inhoud al verschillende malen geaspireerd is, met of zonder achterlating van een corticosteroïd. Naar onze ervaring lukt het dan bij naar schatting de helft van de patiënten de bursitis te laten verdwijnen door na aspiratie een sclerosans (1 ml polidocanol 2%) achter te laten. Een indicatie tot bursectomie achten wij steeds aanwezig wanneer een corpus liberum (osteochondromatose) wordt gepalpeerd; steunen op of stoten tegen de elleboog wordt door deze patiënten als zeer pijnlijk ervaren, wanneer de kraakbeenkorrel(s) niet tijdig wegschiet(en). De operatieve ingreep kan worden beperkt – met hetzelfde gunstige eindresultaat – door het deel van de bursa dat stevig op het periost van het olecranon vastzit, ongemoeid te laten.

J. Bender
J.G.
Streefkerk

Leiden, juni 1991,

Dank voor de aanvulling van collega Bender. Bij geselecteerde patiënten, die al of niet ‘terecht’ aspiratie of een andere behandeling hebben ondergaan, lijkt de beschreven methode met een sclerosans zinvol. In ieder geval wordt dan het aantal malen dat de ingrijpender bursectomie moet worden toegepast, gehalveerd. Met de indicatiestelling bij een corpus liberum kan men het slechts eens zijn.

J.G. Streefkerk
Th.P.M. Vliet Vlieland