Septische polyartritis ten gevolge van een geïnfecteerd nagelbed rond een ingegroeide teennagel bij een tevoren gezonde jongen

Klinische praktijk
N.G.P. Veneman
H.J. Waalkens
J.J.A.M. van Raaij
R.W. Brouwer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:973-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 17-jarige, tevoren gezonde jongen werd opgenomen met klachten over koorts, malaise en pijn in de schaamstreek en de liezen. Ook was zijn linker elleboog warm, gezwollen en niet volledig te strekken. In kweken van gedraineerd vocht uit beide heupen en de elleboog, van bloed en van ontstoken nagelbedweefsel van de rechter grote teen groeide Staphylococcus aureus. Patiënt werd wegens septische artritis van beide heupen, de linker elleboog en mogelijk de symphysis pubica behandeld met antibiotica intraveneus. Ook werd het geïnfecteerde nagelbed behandeld, dat de waarschijnlijkste porte d’entrée was. Een jaar na behandeling waren de aanvankelijke pijnklachten verdwenen, maar was de rechter heup vrijwel stijf. Tijdige diagnosestelling bij een patiënt met aanwijzingen voor septische artritis en adequate therapie verminderen het risico op blijvende gewrichtsschade.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:973-6

Inleiding

Bij een polyartritis wordt veelal gedacht aan reumatoïde aandoeningen of andere systeemaandoeningen. Een septische polyartritis kan echter ontstaan bij gezonde personen, vooral door hematogene verspreiding van een infectie elders in het lichaam. In dit artikel beschrijven wij de ziektegeschiedenis van een adolescent met een septische polyartritis, waarschijnlijk ten gevolge van een geïnfecteerde ingegroeide teennagel.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 17-jarige jongen, werd verwezen in verband met koorts tot 40°C en algehele malaise sinds 7 dagen. Sinds 5 dagen had hij pijn in de schaamstreek en beide liezen, en beide heupen hadden de stand van Bonnet: gefixeerde flexie, abductie en exorotatie. De voorgeschiedenis vermeldde geen bijzonderheden, behoudens een ingegroeide teennagel, waarvoor een jaar eerder een partiële nagelexcisie was verricht. Het nagelbed was daarna nog regelmatig ontstoken geweest.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een alerte, matig zieke jongen met veel pijn en een temperatuur van 39,1°C. Er was geen roodheid of zwelling te zien in de lies- en heupregio. De beweeglijkheid in beide heupgewrichten was in alle richtingen fors beperkt. Het os pubis was pijnlijk bij palpatie. De linker elleboog van patiënt was warm, licht gezwollen en niet volledig te strekken. De rechter hallux was rood en de nagel ingegroeid met een wal van purulent granulatieweefsel. Over het hart waren een normale eerste en tweede toon hoorbaar, en er werden geen hartgeruisen waargenomen. Verder lichamelijk onderzoek gaf geen afwijkingen. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan (septische) artritis, osteomyelitis of een reumatische aandoening. Patiënt werd opgenomen voor nadere diagnostiek en behandeling.

Aanvullend laboratoriumonderzoek liet de volgende waarden zien (referentiewaarden tussen haakjes): BSE: 97 mm/1e h (9/l (4-10); Hb: 8,6 mmol/l (8,7-10,9); trombocyten: 309 × 109/l (150-400); leukocytendifferentiatie: segmentkernige cellen: 19,2 × 109/l (1,9-6,9), verder normaal bloedbeeld; urinezuur: 0,18 mmol/l (0,2-0,45); glucose: 7,8 mmol/l; reumafactor:

Op grond van het klinische beeld en de uitslagen van de aanvullende diagnostiek was de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘septische polyartritis’. Na afname van een bloedkweek werd er gestart met de toediening van amoxicilline-clavulaanzuur en gentamicine, beide intraveneus. Pijnstilling werd gegeven met paracetamol en diclofenac.

In de bloedkweek en de kweken van het nagelbedweefsel en de 3 gewrichtspunctaten werd een Staphylococcus aureus met grote groeidichtheid gevonden. In het nagelbedweefsel groeide tevens een Streptococcus, groep G. De amoxicilline-clavulaanzuur werd hierop vervangen door flucloxacilline. Clindamycine werd toegevoegd gedurende 7 dagen in verband met de Streptococcus, groep G. De toediening van gentamicine werd na 5 dagen beëindigd.

Patiënt knapte langzaam op. Onder fysiotherapeutische begeleiding werd hij gemobiliseerd. Na 4 weken was de concentratie CRP genormaliseerd en werd de intraveneuze toediening van antibiotica beëindigd en patiënt ontslagen. Clindamycine per os werd nog gedurende 2 weken thuis gegeven.

Bij poliklinische controle 10 weken na het ontstaan van de klachten waren de bovenbenen nog steeds pijnlijk, met name bij traplopen. Beide heupen, de rechter meer dan de linker, hadden een pijnlijke functiebeperking. De linker elleboog was niet pijnlijk en had een normale functie. Aanvullend röntgenonderzoek van het bekken toonde een versmalde gewrichtsspleet van de heup aan de rechter zijde, wat paste bij kraakbeenverlies (figuur).

Een jaar later waren de pijnklachten verdwenen, maar was de rechter heup vrijwel stijf in een flexiestand van 15° en een abductiestand van 10° en was rotatie niet mogelijk. Er werd een expectatief beleid afgesproken. Indien er geen spontane ankylose zou ontstaan, zou een artrodese overwogen worden. Gezien de leeftijd van de patiënt en de infectie was een heupprothese niet wenselijk.

beschouwing

De beschreven patiënt had een S. aureus-polyartritis. De incidentie van een septische artritis is 4-10 per 100.000 kinderen per jaar.1 Risicofactoren voor een septische artritis in het algemeen zijn onder andere intraveneus drugsgebruik,2 3 overmatig alcoholgebruik,4 5 afweerstoornissen,5 neonatale of bejaarde leeftijd,5 reeds bestaande gewrichtsaandoeningen5 6 en diabetes mellitus.3 5 Onze patiënt had geen van bovenstaande risicofactoren. Aangezien de voorgeschiedenis, met name wat betreft ernstige infecties, blanco was, waren onderliggende afweerstoornissen onwaarschijnlijk.

Septische artritiden ontstaan door invasie van de synoviale membraan door een micro-organisme. Deze micro-organismen dringen een gewricht meestal binnen na hematogene verspreiding vanuit een infectiehaard elders.4 Ook een naburige osteomyelitis, een intra-articulaire injectie of een gewrichtsoperatie zijn mogelijke oorzaken.3 In deze casus was er hematogene verspreiding, waarschijnlijk met een ontstoken teennagel als porte d’entrée.

Septische monoartritis wordt in 65 tot 80 van de gevallen door stafylokokken en dan voornamelijk door S. aureus veroorzaakt.4 5 7 8 In 5 tot 15 van de gevallen wordt een Streptococcus pneumoniae gekweekt,6 zelden worden anaerobe of gramnegatieve bacteriën gevonden.1 7 9 Recent beschreven Becker et al. een patiënt met een Salmonella-artritis in dit tijdschrift.10 Een polyartritis veroorzaakt door een S. aureus is zeldzaam,11 vaker wordt een S. pneumoniae5 6 of een Neisseria gonorrhoeae4 12 gekweekt.

De symptomen van een septische artritis omvatten algemene klachten als koorts en malaise en lokale tekenen van infectie: zwelling, roodheid, warmte, bewegingsbeperking en pijn bij het bewegen van het gewricht. De pijn wordt niet alleen veroorzaakt door de infectie, maar ook door de zwelling van het gewricht. De patiënt is daarom geneigd om het gewricht in een stand te houden die daaraan de grootste inhoud geeft: de stand van Bonnet.13 14 Meestal is er een monoartritis in de knie, heup of schouder.4 5 Bij kinderen (onder de 15 jaar) lijkt de heup vaker geïnfecteerd te zijn.4 Bij een artritis van de heup ontbreken vaak de lokale ontstekingsverschijnselen, wat het stellen van de diagnose bemoeilijkt, zoals in de beschreven casus. De heup ligt in abductie, flexie en exorotatie.14 Zeldzaam is een septische artritis van de symphysis pubica, waaraan ook bij onze patiënt gedacht werd.2 Bij 10 tot 20 van de septische artritiden is er een polyartritis, hetgeen wijst op de aanwezigheid van bacteriëmie en mogelijk een gestoorde afweer.4 5 11 Ongeveer 50 van de patiënten met een septische polyartritis heeft, meestal al lang bestaande, reumatoïde artritis.5 6 Een S. aureus-bacteriëmie kan behalve een artritis ook een vertebrale osteomyelitis of endocarditis tot gevolg hebben. Een septische artritis kan de eerste presentatie zijn van een endocarditis.

Voor het stellen van de diagnose is, naast het klinische beeld, isolatie van de bacterie uit het gewrichtsvocht vereist.5 Macroscopisch kan het gewrichtsvocht troebel, purulent of serosanguinolent zijn. Er dienen bloedkweken afgenomen te worden. Verder kunnen bij aanvullend onderzoek een verhoogde BSE en CRP en een leukocytose met linksverschuiving gevonden worden. Echografie kan aanvullende informatie geven bij dieper gelegen gewrichten zoals de heup: vocht en een verdikking van het kapsel kunnen de diagnose waarschijnlijker maken. Bij radiologisch onderzoek van de aangedane gewrichten kunnen destructieve veranderingen worden gezien als het ontstekingsproces al langere tijd duurt.

Septische artritis vereist direct ingrijpen. Een late diagnose of insufficiënte therapie kan blijvende gewrichtsschade geven.5 De behandeling bestaat uit (chirurgische) drainage, toediening van antibiotica en analgetica, en rust. Afhankelijk van het gewricht en de ernst van het ziektebeeld kan de drainage verricht worden met puncties, door middel van artroscopie of via artrotomie. Met name bij de heup geeft uitstel van chirurgische drainage en spoeling van het gewricht een grote kans op osteonecrose door schadelijke ontstekingsproducten en een verhoogde druk in het gewricht.13

De empirische therapie bij oudere kinderen met septische artritis vindt plaats met flucloxacilline en gentamicine, beide intraveneus. De gentamicine wordt in het algemeen kortdurend, 5 dagen, gegeven. Op basis van de kweekuitslagen kan het antibiotische beleid worden aangepast. De totale behandelingsduur is 3-6 weken, afhankelijk van het klinische beeld en het normaliseren van de infectieparameters.5 15 Eventueel kan eerder worden overgegaan op antibiotica per os.16

De sterfte door septische artritis bedraagt 8-13.5 De prognose is ongunstiger bij oudere en immuungecompromitteerde patiënten, en als meerdere gewrichten aangedaan zijn. Van de patiënten die het overleven, geneest 80 zonder restverschijnselen, tenzij er ook reumatoïde artritis is, de patiënten ouder zijn, en er prothetisch of osteosynthetisch materiaal is in het geïnfecteerde gewricht.5 6 17 Er lijken aanwijzingen te zijn dat, indien men vroeg begint met de toediening van anti-inflammatoire medicatie als NSAID’s en glucocorticoïden, de kans op gewrichtsschade wordt verkleind.18

conclusie

De beschreven patiënt had een S. aureus-polyartritis met een geïnfecteerde ingegroeide teennagel als waarschijnlijkste porte d’entrée. Bij een polyartritis wordt veelal gedacht aan een systemische aandoening als reumatoïde artritis, wat kan leiden tot een late diagnosestelling. Als een septische artritis niet snel en adequaat behandeld wordt, is de kans op blijvende gewrichtsschade vergroot.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Wang CL, Wang SM, Yang YJ, Tsai CH, Liu CC. Septic arthritis in children: relationship of causative pathogens, complications, and outcome. J Microbiol Immunol Infect. 2003;36:41-6.

  2. Ross JJ, Hu LT. Septic arthritis of the pubic symphysis: review of 100 cases. Medicine (Baltimore). 2003;82:340-5.

  3. Ross JJ, Shamsuddin H. Sternoclavicular septic arthritis: review of 180 cases. Medicine (Baltimore). 2004;83:139-48.

  4. Morgan DS, Fisher D, Merianos A, Currie BJ. An 18 year clinical review of septic arthritis from tropical Australia. Epidemiol Infect. 1996;117:423-8.

  5. Dubost JJ, Soubrier M, Sauvezie B. Pyogenic arthritis in adults. Joint Bone Spine. 2000;67:11-21.

  6. Lohse A, Despaux J, Auge B, Toussirot E, Wendling D. Pneumococcal polyarticular septic arthritis in a patient with rheumatoid arthritis. Rev Rhum Engl Ed. 1999;66:344-6.

  7. Brook I. Joint and bone infections due to anaerobic bacteria in children. Pediatr Rehabil. 2002;5:11-9.

  8. Goergens ED, McEvoy A, Watson M, Barrett IR. Acute osteomyelitis and septic arthritis in children. J Paediatr Child Health. 2005;41:59-62.

  9. Bruijn J, Verhage J, Bosboom RW, Brus F. Septische artritis bij twee jonge kinderen veroorzaakt door ongebruikelijke Gram-negatieve verwekkers. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1494-7.

  10. Becker A, Agtmael MA van, Comans EFI, Voskuyl AE. Persisterende koorts bij Salmonella typhimurium-artritis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:33-6.

  11. Cosentino S, Cacopardo B, Celesia BM, Vinciguerra G, Zagami A, Vinci G, et al. Localizzazione osteoarticolare multipla in corso di sepsi da Staphylococcus aureus meticillino-resistente: considerazioni clinico-terapeutiche. Infez Med. 1998;6:39-43.

  12. Kaushik P, Malaviya AN, Rotimi VO. Infective arthritis in adults – experience at a teaching hospital in Kuwait. Rheumatol Int. 1999;19:1-5.

  13. Verhaar JAN, Linde AJ van der. Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2001.

  14. Diepstraten AFM, Linge B van, Swierstra BA. Kinderorthopedie. Utrecht: Bunge; 1993.

  15. Furth AM, Roord JJ. Werkboek infectieziekten bij kinderen. Amsterdam: VU Uitgeverij; 1999.

  16. Jaberi FM, Shahcheraghi GH, Ahadzadeh M. Short-term intravenous antibiotic treatment of acute hematogenous bone and joint infection in children: a prospective randomized trial. J Pediatr Orthop. 2002;22:317-20.

  17. Kaandorp CJ, Krijnen P, Moens HJ, Habbema JD, Schaardenburg D van. The outcome of bacterial arthritis: a prospective community-based study. Arthritis Rheum. 1997;40:884-92.

  18. Odio CM, Ramirez T, Arias G, Abdelnour A, Hidalgo I, Herrera ML, et al. Double blind, randomized, placebo-controlled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:883-8.

Auteursinformatie

Martini Ziekenhuis, Groningen.

Afd. Kindergeneeskunde: mw.N.G.P.Veneman, assistent-geneeskundige (thans: Universitair Medisch Centrum Groningen, Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen); hr.dr.H.J.Waalkens, kinderarts.

Afd. Orthopedie: hr.dr.J.J.A.M.van Raaij en hr.dr.R.W.Brouwer, orthopedisch chirurgen.

Contact mw.N.G.P.Veneman (n.veneman@accare.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties