Juridische aspecten van videoregistratie bij operaties

De digitale operatieassistent: kans of bedreiging?
Klinische praktijk
Claire B. Blaauw
John J. van den Dobbelsteen
Joep H. Hubben
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3487
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Videoregistratie in het ziekenhuis komt steeds vaker voor en het aantal chirurgische ingrepen met behulp van videobeelden groeit.

  • De TU Delft ontwikkelt een bewakingssysteem dat met behulp van videobeelden het medisch personeel direct informeert over technische problemen tijdens de operatieve ingreep, zodat tijdig kan worden bijgestuurd: de digitale operatieassistent.

  • Zodra videobeelden worden opgeslagen, is in juridische zin sprake van verwerking van persoonsgegevens. Op basis van de privacywetgeving dient voor de omgang hiermee voldaan te worden aan een aantal door de wet gestelde eisen.

  • Het gebruik van videobeelden kan vanuit juridisch oogpunt in 3 situaties onderscheiden worden: (a) als essentieel onderdeel bij de behandeling (bijvoorbeeld bij endoscopie), (b) ter bevordering van de kwaliteit van de ingreep en (c) bij intercollegiale beoordeling of onderwijs.

  • Aan wie en hoe toestemming voor de registratie moet worden gevraagd, verschilt per situatie.

  • Aanbevolen wordt om videobeelden van cruciale operatiemomenten op te slaan in het patiëntendossier. Dit geldt ook voor toevalsbevindingen of complicaties, indien dit uit oogpunt van goed hulpverlenerschap wenselijk is voor de behandeling van de patiënt.

  • Naast de arts en patiënt kunnen onder omstandigheden de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Openbaar Ministerie toegang krijgen tot de videobeelden.

  • Heimelijke videoregistratie van de werknemer levert schending van de privacy op en is in principe strafbaar. Videobeelden mogen niet worden gebruikt voor de beoordeling van het functioneren van de betreffende operateur als zodanig.

Videoregistratie in het ziekenhuis komt steeds vaker voor.1 Ook het aantal chirurgische ingrepen met behulp van videobeelden groeit. Een ouder voorbeeld hiervan is de videogeassisteerde thoracoscopische chirurgie (‘video assisted thoracoscopic surgery’), maar tegenwoordig worden videobeelden ook gebruikt bij alle toepassingen van minimaal invasieve chirurgie.

Door de TU Delft wordt gewerkt aan een nieuwe toepassing van videobeelden tijdens het chirurgisch proces: de digitale operatieassistent (‘digital operation room assistant’ (DORA)). Hierbij gaat het niet om de introductie van een operatiemethodiek, maar om een registratietechniek waarbij videobeelden dienen als input voor een geautomatiseerd bewakingssysteem. Analoog aan de automatische piloot in de luchtvaart wordt, met inzet van videobeelden, een systeem ontwikkeld dat het mogelijk maakt het medisch personeel direct te informeren over de, al dan niet technische, problemen gedurende de operatieve ingreep, zodat tijdig kan worden bijgestuurd.

Zodra videobeelden echter worden opgeslagen, is in juridische zin sprake van verwerking van persoonsgegevens. Op basis van de privacywetgeving dient de omgang hiermee met de nodige waarborgen te worden omkleed. Gezien de onduidelijkheid over de juridische randvoorwaarden voor het gebruik van videobeelden in de gezondheidszorg en de gevolgen die hieraan verbonden zijn, is het nuttig de juridische gevolgen van deze vorm van videoregistratie in kaart te brengen.

De sectie Gezondheidsrecht van het UMC Groningen heeft daarom, in samenwerking met de TU Delft en met steun van NWO, onderzoek verricht naar de juridische aspecten van een systeem zoals DORA. De bevindingen in een expertmeeting met leden van de beroepsgroep werden met hen besproken en verwerkt in een publicatie.2 Dit boek bevat een overzicht van de juridische randvoorwaarden voor het gebruik van videobeelden in de operatiekamer en is bedoeld als handreiking naar de beroepsgroep en onderzoekers.

Voordelen van videoregistratie

De introductie van deze techniek kan kwaliteitswinst voor de behandeling opleveren. Ook na afloop van de operatie zijn de videobeelden bruikbaar, bijvoorbeeld om het operatieverslag aan te vullen.3 Daarnaast kunnen de videobeelden een nuttig instrument zijn om de ingreep te evalueren, bijvoorbeeld wanneer zich complicaties voordoen waardoor de operateur genoodzaakt is om af te wijken van het protocol. Ook kan de operateur aan de hand van de beelden het verloop van de operatie met collega’s bespreken, bijvoorbeeld om te bezien of en op welke punten de gebruikte techniek of het logistieke proces in de operatiekamer verbeterd kan worden. Andere voorbeelden van verder gebruik van de videobeelden zijn het geven van onderwijs, incident- en preventieanalyse en benchmarking.

Wet Bescherming Persoonsgegevens

De camera kan echter niet zomaar worden aangezet. Videoregistratie in de context van DORA en minimaal invasieve chirurgie is een vorm van verwerken van persoonsgegevens en valt onder de reikwijdte van de Wet Bescherming Persoonsgegevens indien de beelden toegankelijk zijn voor latere raadpleging.4 Dit betekent dat zodra de videobeelden worden opgeslagen – dit kan ook tijdelijk zijn, bijvoorbeeld in een cachegeheugen – voldaan moet worden aan de door deze wet gestelde eisen.

Daarnaast speelt de vraag of, en zo ja welke, videobeelden moeten worden toegevoegd aan het medisch dossier en welke juridische gevolgen hieraan verbonden zijn. De vraag is ook wie, naast de patiënt en hulpverlener, toegang hebben tot de beelden, met name als de videobeelden onjuist uitgevoerde verrichtingen of verkeerde besluiten in het medisch traject tonen.

Gebruik van videoregistratie: 3 situaties

De wet kent meerdere grondslagen waarop het verwerken van persoonsgegevens kan worden gebaseerd. In geval van videoregistratie in de operatiekamer is de ondubbelzinnige toestemming van de patiënt de meest aangewezen basis hiervoor. Bij de juridische analyse hebben wij 3 situaties onderscheiden waarin videobeelden in het kader van een systeem als DORA worden gebruikt.

Behandeling Allereerst de situatie waarin videobeelden een essentieel onderdeel van de behandeling zijn omdat zij de behandeling mogelijk maken (situatie I). Een voorbeeld hiervan is een endoscopie. Het gebruik van videobeelden is hier inherent aan de ingreep, in die zin dat het zonder videobeelden niet mogelijk is een endoscopie te verrichten. In deze situatie mag worden aangenomen dat, ingeval de patiënt toestemming geeft voor de behandeling, dit de instemming omvat voor de techniek die daarbij wordt gebruikt (de videoregistratie), mits vooraf goed wordt uitgelegd dat de ingreep met behulp van deze techniek plaatsvindt.

Kwaliteitsbevordering Daarnaast kunnen videobeelden worden gebruikt om de kwaliteit van de ingreep te bevorderen, zonder dat zij een essentieel onderdeel van de behandeling zijn (situatie II). Een voorbeeld hiervan is het gebruik van videoregistratie op de verloskamer, waarbij deze wordt ingezet om het ochtendrapport te ondersteunen.5 In deze situatie is afzonderlijke toestemming van de patiënt vereist voor de videoregistratie.

Onderwijs Een derde situatie doet zich voor indien de videobeelden op een later tijdstip worden gebruikt voor doeleinden die in het geheel niet met de behandeling van een bepaalde patiënt te maken hebben. Het gaat dan bijvoorbeeld om intercollegiale beoordeling of onderwijs (situatie III). Ook in deze situatie is afzonderlijke toestemming van de patiënt voor dit verder gebruik van de videobeelden vereist.

Toevoeging van videobeelden aan het dossier

In situatie I wordt, vanwege de nauwe relatie tussen de videobeelden en de ingreep, aanbevolen de videobeelden of een selectie daarvan toe te voegen aan het medisch dossier. Daarbij moet echter wel rekening gehouden worden dat op grond van de wet bovenmatige opslag van videobeelden niet is geoorloofd. Het vergt enig maatwerk van de betrokken arts om te bepalen welke beelden hij of zij selecteert voor toevoeging aan het dossier. Aanbevolen wordt als regel om in ieder geval de cruciale operatiemomenten toe te voegen. Vanuit de Werkgroep Endoscopische Chirurgie van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde wordt bepleit om in geval van een cholecystectomie de ‘critical view of safety’ in het dossier op te slaan.6 Deze houdt in dat, voordat de ductus cysticus mag worden doorgenomen, de ductus cysticus, de A. cystica en het leverbed moeten worden geïdentificeerd en vrijgeprepareerd. Indien dit niet lukt, wordt veelal geconverteerd naar een open cholecystectomie. Op vergelijkbare wijze kan bij een artroscopie waarbij de meniscus wordt verwijderd een ‘critical view of safety’ worden vastgelegd en toegevoegd aan het dossier. Gestandaardiseerde operaties, zoals een cholecystectomie, lenen zich voor de vastlegging van een beslissend operatiemoment. Dit ligt anders bij risicovolle operaties waarbij niet alle stappen zijn gestandaardiseerd vanwege het onvoorspelbare verloop van de operatie, zoals bij videogeassisteerde thoracoscopische chirurgie het geval is. Daarbij is ook van invloed dat door de beroepsgroep nog niet op alle punten consensus is bereikt over de te volgen standaard.

In situaties II en III is sprake van een verder verwijderd verband tussen videobeelden en behandeling dan in situatie I. Daarom hoeven de videobeelden in die gevallen als regel niet te worden toegevoegd aan het patiëntendossier. Uitzonderingen hierop zijn echter denkbaar indien de videobeelden relevante informatie bevatten over toevalsbevindingen of complicaties en goed hulpverlenerschap met zich meebrengt dat die gegevens worden toegevoegd aan het dossier.

Indien de videobeelden zijn toegevoegd aan het dossier geldt de daaraan verbonden bewaartermijn van 15 jaar.7 Voor de overige videobeelden geldt als hoofdregel dat persoonsgegevens niet langer mogen worden bewaard dan noodzakelijk is voor de verwerkelijking van de doeleinden waarvoor zij worden verzameld. Met het oog hierop wordt aanbevolen dat het ziekenhuis een systeem hanteert waarbij de videobeelden die niet worden toegevoegd aan het dossier na een vooraf vastgestelde tijdsperiode, eventueel automatisch, worden vernietigd.

Andere juridische aspecten van videoregistratie

Toevoeging van videobeelden aan het medisch dossier roept de vraag op wie – buiten patiënt en hulpverlener – toegang hebben tot deze beelden. Dit is allereerst de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die onlangs een verruimd inzagerecht in medische dossiers heeft gekregen.8 Daarnaast kan inzage aan de orde zijn bij een calamiteit die bij de IGZ moet worden gemeld.9 Indien de IGZ naar aanleiding hiervan een onderzoek instelt en op een strafbaar feit stuit, is bovendien melding aan het Openbaar Ministerie (OM) aan de orde.10 Ook omgekeerd informeert de officier van justitie de IGZ over alle meldingen van medische zaken met strafrechtelijke aspecten.11 De ‘veiligheid’ van de zogenaamde ‘Veilig incident melden’(VIM)-procedure moet in dit verband worden gerelativeerd.12

De IGZ en het OM kunnen onder omstandigheden ook inzage vragen in videobeelden die geen deel uitmaken van het dossier, maar die in het ziekenhuis toch worden bewaard. Indien het OM dan wegens verdenking van een strafbaar feit beveelt tot afgifte van de video-opname kan onder omstandigheden een beroep op het medisch beroepsgeheim opzij worden gezet ten behoeve van het onderzoeksbelang van het OM.

Afhankelijk van de situatie waarin de videobeelden worden opgenomen, is de arts of het medisch personeel geheel of gedeeltelijk in beeld te zien. Naast toestemming van de patiënt is daarom eveneens toestemming van de arts en het betrokken medisch personeel vereist voor de videoregistratie. De toestemming kan voor een bepaalde periode en voor specifieke doelen worden gegeven. Het verdient aanbeveling die toestemming te vragen op het moment dat de hulpverlener bij het ziekenhuis in dienst treedt. Heimelijke videoregistratie van de werknemer levert schending van de privacy op en is in principe strafbaar.13 Daarbij moet duidelijk zijn dat de videobeelden niet zullen worden gebruikt voor de beoordeling van het functioneren van de betreffende operateur als zodanig. Onduidelijkheid daarover zou defensief gedrag kunnen bevorderen.

Conclusie

Het verdient aanbeveling in toekomstige richtlijnen voor minimaal invasieve chirurgie aandacht te besteden aan de juridische aspecten van het maken en opslaan van videoregistraties. Artsen zijn beducht voor het feit dat de videobeelden die toegevoegd zijn aan het medisch dossier door de patiënt – die immers recht heeft op afschrift van het dossier – gebruikt kunnen worden in juridische procedures.14,15 De beelden maken het handelen van de arts duidelijker zichtbaar dan een geschreven operatieverslag en kunnen onjuist uitgevoerde verrichtingen of verkeerde besluiten in het medisch traject aantonen. Dit is onontkoombaar, gezien de wettelijke plicht die op de arts rust om zich te verantwoorden door middel van een zorgvuldige dossiervoering. Daarnaast moet worden opgemerkt dat videobeelden kunnen aantonen dat de chirurgische procedure correct is gevolgd wat de positie van de arts kan steunen, zoals blijkt bij het documenteren van de ‘critical view of safety’ bij een cholecystectomie.

Leerpunten

  • In de gezondheidszorg wordt steeds vaker en voor verschillende doeleinden gebruikgemaakt van videobeelden.

  • Er bestaat onduidelijkheid over de juridische randvoorwaarden voor het gebruik van deze beelden en de gevolgen ervan.

  • De TU Delft ontwikkelt een bewakingssysteem dat met behulp van videobeelden het medisch personeel direct informeert over technische problemen tijdens de operatieve ingreep, zodat tijdig kan worden bijgestuurd: de digitale operatieassistent.

  • Zodra videobeelden worden opgeslagen, is in juridische zin sprake van verwerking van persoonsgegevens. Op basis van de privacywetgeving zijn aan de omgang met deze gegevens wettelijke eisen verbonden.

  • In juridisch opzicht kunnen 3 situaties van videoregistratie worden onderscheiden: (a) als essentieel onderdeel bij de behandeling, (b) ter bevordering van de kwaliteit van de ingreep en (c) bij intercollegiale beoordeling of onderwijs.

  • Aan wie en hoe toestemming voor de registratie moet worden gevraagd, verschilt per situatie.

  • Aanbevolen wordt om videobeelden van cruciale operatiemomenten en – indien goed hulpverlenerschap dit met zich meebrengt – toevalsbevindingen en complicaties op te slaan in het patiëntendossier.

Literatuur

  1. Balen van M, Hubben JH, Groenewout M, Zeeman GG, Van Lonkhuijzen LR, Van den Berg PP. Video op de verloskamer. Medisch Contact. 2010;65:590-1.

  2. Blaauw CB, Hubben JH, Video in de operatiekamer vanuit gezondheidsrechtelijk perspectief. Den Haag: SDU; 2011. ISBN 9789012387064.

  3. Haywood RM, Heaton M, McCulloch TA, Sokal M, Perks AG. Operation notes illustrated with digital images. Sarcoma. 2005;9:21-4.

  4. Blaauw CB, Hubben JH. De videocamera in de operatiekamer vanuit gezondheidsrechtelijk perspectief. Den Haag: SDU; 2011. ISBN 9789012387064. p. 33-36.

  5. Balen van M, Hubben JH, Groenewout M, Zeeman GG, Van Lonkhuijzen LR, Van den Berg PP. Video op de verloskamer. Medisch Contact. 2010;65:590-1.

  6. Lange JF, Stassen LP. Best practice: De techniek van de laparoscopische cholecystectomie (Critical View of Safety [CVS] in 7 stappen) namens de Werkgroep Endoscopische Chirurgie van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde 2006. In: Minimaal Invasieve Chirurgie. Plan van aanpak en beleid. Veldhoven: NVEC; 2009:56-9.

  7. Art. 7: 454 Burgerlijk Wetboek 17 november 1994. Staatsblad 1994:837.

  8. Art. 7 Wet Uitbreiding bestuurlijke handhavingsinstrumenten in de wetgeving op het gebied van de volksgezondheid 15 april 2010. Staatsblad 2010:191.

  9. Art. 4a Kwaliteitswet Zorginstellingen 18 januari 1996. Staatsblad 1996:80.

  10. Art. 152 Wetboek van Strafvordering 15 januari 1921. Zie ook: Leidraad meldingen IGZ (2010) art. 16, www.igz.nl zoekterm: ‘meldingen’.

  11. Aanwijzing verstrekking van strafvorderlijke gegevens voor buiten de rechtspleging gelegen doeleinden, 2010. Staatscourant, 2010A016.

  12. Hubben JH. Noot onder Rechtbank Arnhem, 11 maart 2009. Gezondheidszorg Jurisprudentie 2009;78.

  13. Rutgers DJ, De Vries HH. De Hoge Raad en cameratoezicht op de werkvloer. ArbeidsRecht. 2001;50:18-22.

  14. Verdaasdonk EG, Stassen LP, Van der Elst M, Karsten TM, Dankelman J. Problems with technical equipment during laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy 2007;21:278

  15. Verdaasdonk EG, Stassen LP, Hoffmann WF, Van der Elst M, Dankelman J. Can a structured checklist prevent problems with laparoscopic equipment? Surg Endosc. 2008;22:2238-43.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Groningen, sectie Gezondheidsrecht, Groningen.

TU Delft, Faculty of Mechanical Engineering, Delft.

Dr. J.J. van den Dobbelsteen, onderzoeker.

Contact mr. C.B. Blaauw

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de instellingen waaraan de 3 auteurs verbonden zijn ontvingen financiële steun van NWO ten behoeve van dit onderzoek.
Aanvaard op 22 juni 2011

Reacties

Bart
van Herk

20 augustus 2011 - 11:37

Het komt mij voor dat u een denkfout maakt in de zinsnede:

 

"als essentieel onderdeel bij de behandeling (bijvoorbeeld bij endoscopie)"

 

Het gebruik van een videocamera bij een dergelijke ingreep is weliswaar essentieel, anders zie je niets. Maar het maken van opnames van die beelden zodat je het nog eens kunt terugkijken is volstrekt optioneel.

Ik kan zo geen videoprocedures bedenken waarbij opnames of noodzakelijk zijn, of na de ingreep niet gewist zouden kunnen worden. 

 

Bart van Herk, huisarts

Claire
Blaauw

25 augustus 2011 - 14:44

In het artikel wordt onderscheid gemaakt tussen het gebruik van videobeelden in drie situaties. In de eerste situatie is het doel van de videobeelden het mogelijk maken van de behandeling, bijvoorbeeld een endoscopie. Die kan immers niet plaatsvinden zonder videobeelden. Dit gebeurt met behulp van (nog) niet opgeslagen videobeelden (zogenaamde real-time beelden) of voorlopig opgeslagen beelden bijvoorbeeld in een cache geheugen. Afhankelijk van het geheugen kan dit enkele uren zijn. Het proces waarbij de beelden definitief worden opgeslagen op een drager (bijvoorbeeld DVD, harddisk) wordt aangeduid als videoregistratie.

Door ons is niet gesteld dat in de eerste situatie (endoscopieën) het opslaan van videobeelden noodzakelijk is voor de uitvoering van de verrichting. Er wordt juist ingegaan op de vraag of het aanbeveling verdient om de videobeelden definitief op te slaan en toe te voegen aan het patiëntendossier. Uitgelegd wordt dat de videobeelden en de uitvoering van de verrichting zodanig met elkaar verweven zijn dat gezegd kan worden dat de videobeelden onderdeel uitmaken van de verrichting. Gezien deze nauwe relatie wordt aangenomen dat de videobeelden moeten worden toegevoegd aan het patiëntendossier. Welke selectie van beelden wordt toegevoegd dient nader te worden bepaald. Aanbevolen wordt om in ieder geval de videobeelden van de cruciale operatiemomenten toe te voegen, zoals de Critical View of Safety bij een laparoscopie.

 

Claire Blaauw, gezondheidsjurist, UMCG sectie Gezondheidsrecht