Jeuk en vlekjes: denk ook aan mazelen

Klinische praktijk
C.W.R. Zijlmans
J.F.L. Weel
D.H. Winterberg
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1485-7
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

Mazeleninfecties komen, ondanks de invoering van de vaccinatie ertegen in 1976, nog steeds voor in Nederland. Epidemische verheffingen treden met een regelmaat van 3 tot 5 jaar op. De ziekte wordt niet alleen gezien in regio's waar, onder andere vanwege geloofsovertuiging, vaccinatie wordt geweigerd. Ook in bevolkingsgroepen met een hoge vaccinatiegraad hoeven mazeleninfecties geen incidentele gebeurtenissen te zijn. Epidemiologie, vaccinatieproblematiek en complicaties van mazelen zijn onlangs beschreven in dit tijdschrift.1-4

Men zegt dat de diagnose ‘mazelen’ alleen op klinische gronden al kan worden gesteld,2 maar onze ervaring is dat dit niet altijd gemakkelijk is. De ziekte manifesteert zich nogal eens anders dan in de leerboeken wordt beschreven en het exantheem kan differentiaaldiagnostisch moeilijk te duiden zijn. Virologisch onderzoek is in deze gevallen bijzonder waardevol. Vooral de mazelensneltest blijkt een goed hulpmiddel te zijn: hierbij wordt gekeken naar mazelenvirusantigeen in epitheelcellen van neussecreet. Net als de bekendere sneltest voor respiratoir syncytiaal virus is het een weinig belastend onderzoek en het resultaat is binnen enkele uren bekend. Aan de hand van 2 ziektegeschiedenissen willen wij de aandacht vestigen op de problemen die zich kunnen voordoen bij het stellen van de diagnose; daarbij zullen wij het belang van de mazelensneltest laten zien.

Patiënt A, een 13-jarige negroïde jongen, werd door de huisarts verwezen in verband met hoge koorts, algemene malaise en een jeukende huiduitslag; de huisarts vermoedde dat patiënt de ziekte van Pfeiffer had. De jongen had 4 dagen tevoren hoofdpijn gekregen; de dag daarop had hij lichte verhoging en voelde hij zich wat duf. De volgende dag kreeg hij een loopneus en begon hij te hoesten. Op de 4e dag produceerde hij meerdere malen waterdunne ontlasting. Daags daarna steeg de temperatuur naar 39,0°C en ontstonden er rode, heftig jeukende vlekjes op het gezicht en het behaarde hoofd. Hij had geen hoofd- of keelpijn, hoestte nog steeds en was misselijk. De voorgeschiedenis was blanco; in het bijzonder zou hij geen kinderziekten doorgemaakt hebben. Hij zou alle inentingen volgens het vaccinatieschema hebben gekregen. Er waren geen contacten met zieken in de omgeving.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke jongen met een droge hoest; de rectaal gemeten temperatuur bedroeg 39,8°C. Er was geen meningeale prikkeling. Vooral in het gelaat, op het behaarde hoofd en op de romp zagen wij een rood, fijnvlekkig, maculopapuleus, wegdrukbaar, op sommige plaatsen confluerend exantheem met hier en daar het aspect van kleine blaasjes. Vanwege de jeuk krabde patiënt zich voortdurend. Verder had hij een rinitis en een dubbelzijdige conjunctivitis. Op het wangslijmvlies werden beiderzijds kleine witte puntjes op een opvallend rode ondergrond gezien: Koplik-vlekken (figuur). Bij het overig lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gezien. De mazelensneltest toonde evident mazelenvirusantigeen aan in de cellen van het neus- en keelslijm. Bij serologisch onderzoek werden positieve IgM-antistoffen tegen mazelen gevonden; IgG-antistoffen waren niet aantoonbaar. Tegen rubella- en parvovirus werden wel IgG-, maar geen IgM-antistoffen gevonden, tegen humaan herpesvirus type 6 werden noch IgM-, noch IgG-antistoffen gevonden. Een tweede serummonster werd niet verkregen. In de volgende dagen breidde het exantheem zich centrifugaal uit en verbleekte. Patiënt hield aanvankelijk, ondanks de voorgeschreven mentholpoeder en antihistaminica, last van jeuk. De Koplik-vlekken waren binnen 2 dagen verdwenen. Een week na zijn eerste bezoek was de jongen geheel hersteld. Op dat moment werd ook bekend dat uit zowel neus- als keelslijm het mazelenvirus was gekweekt.

Patiënt B, een jongetje van 9 maanden, werd verwezen vanwege rode jeukende vlekjes en koorts. De dag tevoren had patiëntje op de rug, nek en borst rode puntvormige vlekjes gekregen welke niet verheven waren. De ochtend daarna hadden de vlekjes zich uitgebreid; ze waren nu ook verheven en jeukten hevig. De temperatuur bedroeg 38,2°C. De jongen was niet verkouden, hoestte niet en had geen recente infecties doorgemaakt. Hij had nooit eerder vlekjes gehad. Tot nu toe had hij 3 maal een injectie tegen difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis (DKTP) en tegen Haemophilus influenzae type b (Hib) gekregen, maar hij had nog geen injectie gehad tegen bof, mazelen en rubella (BMR).

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig ziek jongetje; de rectaal gemeten temperatuur bedroeg 38,4°C. Er was geen meningeale prikkeling. Beiderzijds bestond er een lichte conjunctivitis. Tevens waren aan beide zijden cervicaal en retro-auriculair sterk vergrote klieren palpabel; occipitaal waren geen klieren te voelen. Er bestond een lichte sereuze rinitis. Verder vertoonden het keel-, neus- en oorgebied, de mond en het wangslijmvlies geen afwijkingen. Over de longen werd beiderzijds vesiculair ademgeruis gehoord. Vooral op de romp en het hoofd, inclusief het behaarde gedeelte, zagen wij een confluerend maculopapuleus exantheem. In mindere mate was dit ook te zien op armen en benen. Verder waren er verspreid diverse krabeffecten zichtbaar. Bij het overig lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gezien. De mazelensneltest toonde mazelenvirusantigeen in de cellen van het neusslijm. Bij serologisch onderzoek werden sterk positieve IgM-antistoffen tegen mazelen gevonden; IgG-antistoffen waren negatief. De viruskweek van het neusslijm toonde geen cytopathologisch effect van mazelenvirus. Daags na het polikliniekbezoek breidde het exantheem zich centrifugaal uit en begon het in het gelaat en op de romp reeds te verbleken. Patiëntje hield nog 3 dagen koorts tot 38,6°C en bleef wat hangerig. De grootte van de halsklieren nam geleidelijk af. Een week na het begin van de klachten was het jongetje weer hersteld. Twee weken na het polikliniekbezoek bleek bij immunofluorescentieonderzoek van het gekweekte neusslijm dat veel cellen het mazelenantigeen bevatten.

De incubatietijd van mazelen bedraagt ongeveer 8 tot 12 dagen. Daarna begint de infectie met een prodromale fase van algemene malaise, koorts, coryza, hoesten en conjunctivitis. Deze fase duurt 2 tot 4 dagen en daarin neemt de ernst van de symptomen geleidelijk aan toe. De koorts houdt 4 dagen aan en bedraagt 38,4-40,6°C.5 De nasale symptomen lijken erg op die welke optreden bij andere respiratoire virussen en zijn niet specifiek. De aard van de hoest doet vaak denken aan een laryngotracheïtis. De conjunctivitis verschilt nogal in ernst en kan gepaard gaan met heftig tranen en fotofobie.

Koplik-vlekken verschijnen 9 tot 11 dagen na expositie; ze zijn pathognomisch voor mazelen. Het zijn kleine verheven witte plekjes, gelegen op het wangslijmvlies. De doorsnede bedraagt circa 1 mm, maar al snel conflueren ze tot grotere laesies. Ze verdwijnen binnen enkele dagen. De ondergrond is opvallend helderrood; dit verschijnsel blijft 2 dagen langer bestaan. Vaak is dit typische mazelenenantheem al grotendeels verdwenen als het exantheem is uitgebroken. Volgens onze ervaring worden Koplik-vlekken nogal eens gemist omdat ze zich niet zo typisch manifesteren, soms kleiner zijn dan 1 mm en ook niet zo lang blijven bestaan. Een goede belichting tijdens het onderzoek is onontbeerlijk. Bij een deel van de mazeleninfecties worden ze in het geheel niet gezien, zoals bij patiënt B het geval was.

Het exantheem verschijnt 14 dagen na expositie. De respiratoire symptomen zijn dan op hun hoogtepunt en de koorts is vaak nog hoog. Het exantheem begint in de nek, achter de oren en op het voorhoofd ter hoogte van de haarlijn en breidt zich in de loop van enkele dagen centrifugaal uit via de romp naar de extremiteiten. Het is een maculopapuleus, wegdrukbaar, confluerend exantheem en op het hoogtepunt is er een neiging tot vesikelvorming. Na 3 dagen verbleekt het en na 7 dagen is het verdwenen.5

De ontstaanswijze van het exantheem is aldus: een mazeleninfectie begint met infectie van de respiratoire cellen, gevolgd door een regionale lymfadenitis. Vervolgens ontstaat een viremie, waarbij het virus door endotheelcellen wordt opgenomen. Deze endotheelcellen fuseren en er ontstaan multinucleaire reuzencellen. Als gevolg van de cellulaire immuunreactie ontstaat een lokale endothelitis met lymfocytaire infiltraten (te zien in het histologisch preparaat van een mazelenlaesie).

Bij patiënt A was er een vrij typisch beloop. Patiënt B echter kreeg het exantheem zonder een duidelijke prodromale fase. Bovendien was de temperatuurverhoging mild. Wellicht speelde de leeftijd een rol en werd het beloop gemitigeerd door nog circulerende maternale antistoffen.

Jeuk wordt bij mazelen in de leerboeken nauwelijks beschreven en dan nog als een mild symptoom. Wij hebben echter de indruk dat het een betrekkelijk vaak voorkomende klacht is. Beide hier beschreven patiënten hadden er zichtbaar last van en de pruritus bleek bij patiënt A opvallend hardnekkig. Jeuk is niet typisch voor mazelen en kan de onderzoeker op een dwaalspoor brengen. Differentiaaldiagnostisch moet onder andere aan een geneesmiddelenexantheem worden gedacht; de overige klinische symptomen passen daar echter niet bij. Patiënt A had waterdunne diarree; dit is een bekend verschijnsel bij mazelen, doch het wordt als zodanig vaak miskend.

Andere aandoeningen die in de differentiaaldiagnose betrokken moeten worden, zijn onder andere rubella, erythema infectiosum (parvovirus), roseola infantum (humaan herpesvirus type 6), Epstein-Barr-virusinfectie, de ziekte van Kawasaki en streptokokkeninfectie. Bij patiënt B was rubella een belangrijke overweging gezien de lymfadenopathie die bij rubella typisch retro-auriculair en occipitaal voorkomt. De hoofdpijn en algemene malaise zijn bij rodehond doorgaans mild, de koorts blijft meestal onder de 38,5°C. Conjunctivitis past niet bij het beeld. Ook bij een Epstein-Barr-virusinfectie kan er een combinatie bestaan van lymfklierzwellingen, koorts en exantheem. Bij erythema infectiosum verschijnt het typische exantheem op de wangen (‘slapped cheeks’) en later op de romp en de strekzijde van armen en benen. Het exantheem bij roseola infantum lijkt op dat van mazelen wat aard en distributie betreft, maar het ontstaat pas nadat de koorts is verdwenen.6 Vooral het mucocutane lymfkliersyndroom (ziekte van Kawasaki) kan soms grote gelijkenis vertonen met mazelen. Wij hebben meerdere kinderen gezien die met de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘ziekte van Kawasaki’ waren opgenomen en bij nadere diagnostiek mazelen bleken te hebben.

Positieve serologische uitslagen zijn niet noodzakelijk voor de diagnose ‘mazelen’ (en de aangifte daarvan).2 Bovendien laten de resultaten van het serologisch onderzoek enige tijd op zich wachten (afhankelijk van de aard van het onderzoek – IgM-IgG-antistoffenbepaling, immunofluorescentietest of complementbindingsreactie – 3 dagen tot 2 weken). Een goed alternatief is de mazelensneltest. Hierbij wordt gezocht naar mazelenvirusantigeen in de epitheelcellen van het neusslijmvlies, die door de infectie kunnen opzwellen tot reuzencellen en in het neussecreet terechtkomen. Het neusslijm wordt geincubeerd met monoklonale antimazelenantilichamen die gelabeld zijn met fluoresceïne-isothiocyanaat-geconjugeerd immunoglobuline (FITC). Bij een positief resultaat wordt een intense appelgroene fluorescentie gezien in het cytoplasma van de epitheelcellen, waaronder vaak reuzencellen, in het neusslijm.

De mazelensneltest is een onderzoek met een sensitiviteit variërend van 75 tot ruim 90 en een specificiteit van 80.7-9 Het onderzoek is vooral sensitief in de prodromale fase en in een vroeg stadium van het exantheem.910 Een belangrijk voordeel is dat de uitslag binnen 2 uur bekend kan zijn. Dit biedt de mogelijkheid om bij twijfel over de diagnose snel uitsluitsel te krijgen en om kruisinfecties vroegtijdig te onderkennen. De mazelensneltest kan ook van belang zijn voor het stellen van de diagnose bij kinderen met een donkergekleurde huid, omdat dit op klinische gronden alleen, ook bij een typisch beloop, niet altijd gemakkelijk is. Het neussecreet kan eenvoudig worden afgenomen door het op te zuigen met een slijmzuiger, zoals dat bij de sneltest voor respiratoir syncytiaal virus gebeurt. Een voorwaarde voor een betrouwbaar resultaat is dat er voldoende nasofarynxepitheelcellen in het afgenomen spoelsel zitten.

Verder kan men trachten het virus te kweken. In dat geval doet men er verstandig aan niet uitsluitend op het cytopathologisch effect te vertrouwen. Ook hier heeft detectie van het mazelenantigeen met behulp van antimazelenantilichamen (immunofluorescentiekleuring) een behoorlijke meerwaarde;8 dit bleek ook bij patiënt B.

Bij patiënt A bleken zich ondanks vaccinatie geen IgG-antistoffen tegen mazelen te hebben ontwikkeld. Navraag leerde dat hij op de leeftijd van 14 maanden een mazelenvaccinatie had gekregen. Na invoering van het gecombineerde BMR-vaccin in 1987, dat wordt toegediend op de leeftijd van 14 maanden en herhaald wordt op de leeftijd van 9 jaar, kreeg hij een oproep voor een tweede injectie, maar deze heeft hij nooit gekregen. Mogelijk is er bij de vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden sprake geweest van primair vaccinfalen doordat het vaccin onwerkzaam was of foutief gegeven werd; ook kan er abusievelijk iets anders toegediend zijn.

Dames en Heren, een mazeleninfectie kan erg atypisch verlopen: symptomen als jeuk kunnen op de voorgrond staan en het exantheem kan zich verschillend manifesteren. Zelfs na een goede anamnese en nauwkeurig lichamelijk onderzoek is de ziekte dan vaak niet te onderscheiden van andere aandoeningen. De mazelensneltest kan een goed hulpmiddel zijn. Ook bij gevaccineerde personen moet men bedacht blijven op een mazeleninfectie.

Literatuur
  1. Roosen YM, Aalderen WMC van. Mazelen, ook in deze tijd nogeen probleem? Ned Tijdschr Geneeskd1989;133:1009-11.

  2. Zwan CW van der, Plantinga AD, Rümke HC, Conyn-vanSpaendonck MAE. Mazelen in Nederland; epidemiologie en de invloed vanvaccinatie. Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:2390-5.

  3. Eijndhoven MJA van, Rümke HC, Bosman A, Dijk WC van,Hirsch R, Binnendijk RS van. Een mazelenepidemie in een goed gevaccineerdemiddelbare-schoolpopulatie. NedTijdschr Geneeskd 1994; 138:2396-400.

  4. Spijker C van 't, Rümke HC. Beschermt eengewijzigd vaccinatieschema beter tegen mazelen?Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2400-5.

  5. Cherry JD. Measles. In: Feigin RD, Cherry JD, editors.Textbook of pediatric infectious diseases. 3rd ed. Philadelphia: Saunders,1992: 1591-609.

  6. Cherry JD. Cutaneous manifestations of systemicinfections. In: Feigin RD, Cherry JD, editors. Textbook of pediatricinfectious diseases. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1992:755-82.

  7. Mcquillin J, Bell TM, Gardner PS, Downham MAPS.Application of immunofluorescence to a study of measles. Arch Dis Child 1976;51:411-9.

  8. Smaron MF, Saxon E, Wood L, McCarthy C, Morello JA.Diagnosis of measles by fluorescent antibody and culture of nasopharyngealsecretions. J Virol Methods 1991;33:223-9.

  9. Wiedbrauk DL, Johnston SLG. Measles virus. In: WiedbraukDL, Johnston SLG, editors. Manual of clinical virology. 1st ed. New York:Raven Press, 1993:148-51.

  10. Minnich LL, Goodenough F, Ray CG. Use ofimmunofluorescence to identify measles virus infections. J Clin Microbiol1991;29:1148-50.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Afd. Kindergeneeskunde: C.W.R.Zijlmans, assistent-geneeskundige; D.H.Winterberg, kinderarts.

Afd. Medische Microbiologie, sectie Virologie: dr.J.F.L.Weel, medisch microbioloog.

Contact C.W.R.Zijlmans

Gerelateerde artikelen

Reacties