Jeuk bij interne aandoeningen; pathogenese en behandeling

Klinische praktijk
R.C.Y. Beckers
B.J. Vermeer
B.W. Boom
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1269-72
Download PDF

artikel

Jeuk (pruritus) is een vaak voorkomende klacht in de dermatologische praktijk. Veel huidziekten gaan gepaard met gelokaliseerde of gegeneraliseerde jeuk (tabel 1). Ook interne aandoeningen en geneesmiddelen kunnen tot jeuk leiden zonder dat de huid evidente afwijkingen vertoont (‘pruritus sine materia’) (zie tabel 1; tabel 2). Soms zijn uitsluitend krabeffecten zoals excoriaties, hemorragische crustae en (of) lichenificatie zichtbaar.

Allereerst zal kort worden ingegaan op de neurofysiologie, de mediatoren en de modulatoren van jeuk. Daarna zullen enkele interne ziekten worden besproken, die gepaard kunnen gaan met jeuk.

Neurofysiologie van jeuk

Over de neurofysiologie van jeuk is nog weinig bekend. Algemeen wordt aangenomen dat jeukimpulsen – evenals pijnimpulsen – afferent via vrije zenuwuiteinden ter hoogte van de dermo-epidermale overgang worden voortgeleid door langzaam geleidende, ongemyeliniseerde C-vezels.1 Centraal worden deze impulsen waarschijnlijk via verschillende subgroepen van neuronen naar de thalamus en vervolgens naar het somatosensibele deel van de hersenschors (gyrus postcentralis) voortgeleid. Gelijktijdige stimulatie van sneller geleidende, gemyeliniseerde A-vezels leidt op centraal niveau tot inhibitie van jeukimpulsen, hetgeen het jeuk verminderende effect van krabben verklaart. Waarschijnlijk is hier sprake van een zogenaamd ‘gate control’-mechanisme, zoals beschreven voor pijnimpulsen door Melzack en Wall.2

Mediatoren

Histamine is de klassieke mediator van jeuk. Uitsluitend H1-receptoren in de huid zijn betrokken bij jeuk veroorzaakt door histamine.3 Serotonine is vergeleken met histamine een zwakke mediator van jeuk.4

Modulatoren

Prostaglandinen spelen een indirecte rol bij het ontstaan van jeuk; het zijn modulatoren, geen mediatoren. Ze verlagen de drempel voor zowel histamine als serotonine.5 Het neuropeptide substance P is eveneens een modulator van jeuk. Het is aanwezig in de vrije zenuwuiteinden ter hoogte van de dermo-epidermale overgang, waar het na te zijn vrijgekomen histamine uit mestcellen kan vrijmaken.67 De sinds 1975 bekende, aan morfine verwante endogene peptiden (opioïde peptiden) hebben behalve een inhiberend effect op pijn waarschijnlijk een modulerend effect op jeuk via interneuronen. Dit zou kunnen verklaren dat jeuk kan optreden bij pijnbestrijding met morfine en af kan nemen tijdens de behandeling van obstructieve leveraandoeningen met morfine-antagonisten.89

Jeuk en interne aandoeningen

Jeuk en chronische nierinsufficiëntie

Van alle interne aandoeningen gaat chronische nierinsufficiëntie het vaakst met jeuk gepaard. Met de komst van de hemodialyse is het vóórkomen van jeuk bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie fors toegenomen. Het percentage uremische patiënten met jeuk ligt tussen 37 en 85.1011

Over het ontstaan van jeuk bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie bestaat nog veel onduidelijkheid. Aan parathormoon, vitamine A en histamine wordt een belangrijke rol toegeschreven: zo zou secundaire hyperparathyreoïdie indirect de oorzaak zijn van jeuk, omdat hierdoor de calciumconcentratie in de huid wordt verhoogd. Parathyreoïdectomie leidt dan ook vaak tot een afname van jeuk.12 Blachley et al. vonden bij uremische patiënten met secundaire hyperparathyreoïdie een statistisch significant verhoogde calcium-, magnesium- èn fosfaatconcentratie in de huid en suggereerden dat microprecipitaties van calcium- en (of) magnesiumfosfaat in de huid de oorzaak zijn van jeuk.13 Zij toonden aan dat vermindering van jeuk bij deze patiënten na UVB-lichttherapie gepaard gaat met een statistisch significante daling van de fosfaatconcentratie in de huid, terwijl de calcium- en de magnesiumconcentratie onveranderd blijft. Behalve een invloed op bivalente ionen heeft experimenteel onderzoek aangetoond dat parathormoon bij ratten in bot en milt een accumulatie van mestcellen veroorzaakt.14 Hoewel het aantal mestcellen in de huid van hemodialysepatiënten verhoogd is, vonden Matsumoto et al. geen verschil wat dit betreft tussen hemodialysepatiënten met en zonder jeuk.15

Ook vitamine A wordt genoemd als oorzaak van jeuk bij uremie. Vahlquist et al. vonden een verhoogde vitamine A-concentratie in de epidermis van uremische patiënten.16 UVAUVB-lichttherapie veroorzaakt vermindering van epidermaal vitamine A, hetgeen dus ook een mogelijke verklaring biedt voor het gunstige effect van deze therapie op jeuk.17

Onlangs werd een verband tussen verhoogde plasmaconcentraties van histamine en het ontstaan van jeuk bij uremische patiënten beschreven.18 Erytropoëtine, waarvan bekend is dat het een sterk histamine-verlagend effect heeft doordat het de produktie van histamine-‘releasing’ factor door mononucleaire cellen inhibeert, heeft een gunstig effect op jeuk bij uremie, hetgeen deze samenhang waarschijnlijk maakt.

Een afdoende behandeling voor met hemodialyse samenhangende jeuk is helaas niet voorhanden. Parathyreoïdectomie, intraveneuze behandeling met lidocaïne en heparine, en orale behandeling met colestyramine, adsorberend kool, mexiletine (anti-arrhythmicum) zijn effectief gebleken. Recent onderzoek heeft aangetoond dat ook lokale applicatie van capsaïcine-crème 0,025 bij sommige patiënten de jeuk doet afnemen.19 De werking van capsaïcine berust op depletie van substance P in de vrije zenuwuiteinden. De behandeling van keuze is vooralsnog UVB-lichttherapie.1720 Vaak is slechts een beperkt aantal UVB-belichtingen (6-8) noodzakelijk om gedurende enkele maanden een sterke afname of zelfs een complete remissie van de jeuk te bewerkstelligen.20 De vaak bij uremie optredende droge huid (xerosis cutis) dient additioneel te worden behandeld met een emolliens (bijvoorbeeld ureum 10 in cremor cetomacrogolis FNA).

Jeuk en obstructieve leverafwijkingen

Jeuk wordt vaak gezien bij patiënten met obstructieve, cholestatische leveraandoeningen en kan zelfs een eerste symptoom zijn. Ook cholestase, die kan optreden tijdens de zwangerschap, kan tot jeuk leiden.

Ook ten aanzien van de oorzaak van jeuk bij obstructieve leverziekten zijn meerdere hypothesen opgesteld: voor de oude gedachte dat er een oorzakelijke relatie bestaat tussen verhoogde plasmawaarden van galzouten en jeuk ontbreken de bewijzen. Ook accumulatie van galzouten in de huid als oorzaak van jeuk is theoretisch denkbaar. Er is echter nooit een correlatie gevonden tussen de hoeveelheid galzouten in de huid en de mate van jeuk.21

Opioïde peptiden zijn waarschijnlijk betrokken bij het ontstaan van jeuk bij obstructieve leveraandoeningen. Onderzoek heeft aangetoond dat de plasmaconcentraties van de opioïde peptiden met-enkefaline en leuenkefaline verhoogd zijn bij patiënten met obstructieve leverziekten.9 Volgens Thornton en Losowsky houdt de hoogte van de met-enkefaline-plasmaconcentratie zelfs verband met de ernst van de leveraandoening.22 Reeds in 1979 werd beschreven dat subcutane injectie van de morfine-antagonist naloxon de jeuk bij patiënten met primaire biliaire cirrose tijdelijk doet afnemen.23 Een placebo-gecontroleerd dubbelblind onderzoek toonde een statistisch significante vermindering van jeuk bij 11 van de 20 patiënten na intraveneuze injectie van naloxon.8 Onlangs bleken patiënten met primaire biliaire cirrose ook na orale toediening van een morfine-antagonist een snelle en aanzienlijke afname van hun jeuk te ervaren.9

Hoewel niet met zekerheid is aangetoond dat galzouten een oorzakelijke rol spelen, is de behandeling van jeuk met galzoutbindend colestyramine of colestipol effectief gebleken en genieten deze middelen de voorkeur boven hemodialyse, UV-lichttherapie, plasmaperfusie langs adsorberend kool, fenobarbital, rifampicine, ursodeoxycholzuur en orale antihistaminica.24 Mogelijk dat in de toekomst morfine-antagonisten en het anaestheticum propofol een belangrijke rol gaan spelen bij de behandeling van jeuk veroorzaakt door obstructieve leveraandoeningen.25

Jeuk en polycythaemia vera

Polycythaemia vera kan gepaard gaan met jeuk, die in het klassieke geval ontstaat tijdens afkoeling na een warm bad. Deze vorm van jeuk wordt vaak ten onrechte aquagene pruritus genoemd, maar dit is niet juist want aquagene pruritus treedt na íeder contact met water op ongeacht de temperatuur ervan.2627

Het ontstaan van de jeuk bij polycythaemia vera berust waarschijnlijk op het vrijkomen van serotonine en prostaglandinen ten gevolge van trombocytenaggregatie tijdens het afkoelen. Het gunstige effect van de serotonine- en histamine-antagonist pizotifeenmaleaat en acetylsalicylzuur op de jeuk geeft steun aan deze hypothese.428 Ook ijzergebrek zou een rol kunnen spelen bij het optreden van jeuk bij patiënten met polycythaemia vera. Salem et al. hebben aangetoond dat ijzersuppletie de jeuk bij deze patiënten binnen 2 tot 3 weken doet verdwijnen.29 Na stoppen van de ijzersuppletie treedt bij een aantal patiënten binnen 2 tot 6 weken een recidief op.

Jeuk bij patiënte met polycythaemia vera is dikwijls moeilijk te behandelen. Behalve serotonine-antagonisten, ijzersuppletie en acetylsalicylzuur zouden ook cimetidine en UVB-lichttherapie de jeuk verminderen. IJzersuppletie en acetylsalicylzuur hebben echter ook nadelen. IJzer kan de hemoglobinewaarde in belangrijke mate doen stijgen en acetylsalicylzuur heeft het risico van gastro-intestinale bloedingen. Verder kan geprobeerd worden de jeuk te bestrijden door te baden in water waaraan natriumbicarbonaat is toegevoegd, hetgeen bij echte aquagene pruritus effectief is gebleken.30

Jeuk en de ziekte van Hodgkin

Bij 20-25 van de patiënten met de ziekte van Hodgkin treedt jeuk op.31 In 5-10 van de gevallen is vaak langdurige, niet nader te duiden jeuk zelfs een eerste symptoom. De oorzaak van deze jeuk is onbekend. Soms echter is er sprake van een verworven ichthyosis, die als paraneoplastisch verschijnsel de jeuk kan verklaren. Ofschoon jeuk niet geldt als zogenaamd B-symptoom, kennen sommigen er een prognostische betekenis aan toe. Zo bleek uit een retrospectieve studie van Gobbi et al. dat 21 van de 360 patiënten met hevige, gegeneraliseerde jeuk (5,8) een minder goede prognose hadden dan patiënten met minder ernstige jeuk.32

Alleen een adequate behandeling van de ziekte van Hodgkin doet de jeuk afnemen. Indien ichthyosiforme huidveranderingen aanwezig zijn, is behandeling daarvan met een emolliens geïndiceerd.

Jeuk en endocriene stoornissen

Jeuk wordt zowel bij thyreotoxicose als bij hypothyreoïdie gezien. Het percentage patiënten met thyreotoxicose en jeuk is 4-11.33 Behandeling van de thyreotoxicose doet de jeuk verdwijnen. De jeuk bij hypothyreoïdie kan in het algemeen verklaard worden door een te droge huid (xerosis cutis). Applicatie van een emolliens blijkt dan ook meestal effectief te zijn.

In tegenstelling tot wat dikwijls in de leerboeken wordt beweerd, is gegeneraliseerde pruritus geen frequent voorkomende manifestatie van diabetes mellitus. Wel komt gelokaliseerde jeuk voor bij diabetici. Niet zelden berust deze op een Candida-infectie van de huid. Lokale antimycotische behandeling is dan vaak afdoende.

Jeuk door geneesmiddelen

Van een aantal geneesmiddelen is bekend dat ze jeuk kunnen veroorzaken zonder dat er sprake is van een interne ziekte of huidaandoening (zie tabel 2). Sommige geneesmiddelen induceren jeuk doordat ze cholestase veroorzaken of histamine vrijmaken. Voor andere geneesmiddelen staat het oorzakelijk mechanisme nog niet vast. Staken van het geneesmiddel leidt doorgaans tot het verdwijnen van de jeuk.

Conclusie

Niet alleen zichtbare huidaandoeningen gaan gepaard met jeuk, ook bij interne aandoeningen kan jeuk vóórkomen zonder dat huidafwijkingen te zien zijn. Jeuk kan zelfs een eerste aanwijzing zijn van een latente interne ziekte. Derhalve dienen jeukklachten die niet op een huidziekte berusten, adequaat onderzocht te worden. Dit betekent, behalve volledige tractusanamnese en grondig lichamelijk onderzoek, controle van nier-, lever-en schildklierfuncties, hematologisch onderzoek, bepaling van de nuchtere glucosespiegel in het bloed, faecesonderzoek op occult bloed en een thoraxfoto.34 Bij patiënten bij wie geen verklaring wordt gevonden en bij wie de jeuk persisteert, lijkt het verstandig deze screening periodiek te herhalen.

Literatuur
  1. Tuckett RP, Martin HA. Are there different classes ofpolymodal nociceptor units for pain and itch? Skin Pharmacol 1989; 2:217-8.

  2. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science1965; 150: 971-9.

  3. Davies MG, Greaves MW. Sensory responses of human skin tosynthetic histamine analogues and histamine. Br J Clin Pharmacol 1980; 9:461-5.

  4. Fitzsimons EJ, Dagg JH, McAllister EJ. Pruritus ofpolycythaemia vera: a place for pizotifen? Br Med J 1981; 283: 277.

  5. Greaves MW, McDonald-Gibson W. Itch: role ofprostaglandins. Br Med J 1973; 3: 608-9.

  6. Ainsworth A, Hall P, Wall PD, et al. Effects of capsaicinapplied locally to adult peripheral nerve. II. Anatomy and enzyme and peptidechemistry of peripheral nerve and spinal cord. Pain 1981; 11:379-88.

  7. Hägermark Ö, Hökfelt T, Pernow B. Flare anditch induced by substance P in human skin. J Invest Dermatol 1978; 71:233-5.

  8. Summerfield JA. Naloxone modulates the perception of itchin man. Br J Clin Pharmacol 1980; 10: 180-3.

  9. Thornton JR, Losowsky MS. Opioid peptides and primarybiliary cirrhosis. Br Med J 1988; 297: 1501-4.

  10. Gupta AK, Gupta MA, Cardella CJ. Haberman HF. Cutaneousassociations of chronic renal failure and dialysis. Int J Dermatol 1986; 25:498-504.

  11. Gilchrest BA, Stern RS, Steinman TI, Brown RS, Arndt KA,Anderson WW. Clinical features of pruritus among patients undergoingmaintenance hemodialysis. Arch Dermatol 1982; 118: 154-6.

  12. Massry SG, Popovtzer MM, Coburn JW, Makoff DL, MaxwellMH, Kleeman CR. Intractable pruritus as a manifestation of secondaryhyperparathyroidism in uremia. Disappearance of itching after subtotalparathyroidectomy. N Engl J Med 1968; 279: 697-700.

  13. Blachley JD, Blankenship DM, Menter A, Parker III TF,Knochel JP. Uremic pruritus: skin divalent ion content and response toultraviolet phototherapy. Am J Kidney Dis 198S; 5: 237-41.

  14. Rockoff SD, Armstrong JD. Parathyroid hormone as astimulus to mast cell accumulation in bone. Calcif Tissue Res 1970; 5:49-55.

  15. Matsumoto M, Ichimaru K, Horie A. Pruritus and mast cellproliferation of the skin in end stage renal failure. Clin Nephrol 1985; 23:285-8.

  16. Vahlquist A, Berne B, Berne C. Skin content and plasmatransport of vitamin A and B-carotene in chronic renal failure. Eur J ClinInvest 1982; 12: 63-7.

  17. Berne B, Vahlquist A, Fischer T, Danielson BG, Berne C.UV treatment of uraemic pruritus reduces the vitamin A content of the skin.Eur J Clin Invest 1984; 14: 203-6.

  18. De Marchi S. Cecchin E, Villalta D, Sepiacci G, SantiniG, Bartoli E. Relief of pruritus and decreases in plasma histamineconcentrations during erythropoietin therapy in patients with uremia. N EnglJ Med 1992; 326: 969-74.

  19. Breneman DL, Cardone JS, Blumsack RF, Lather RM, SearleEA, Pollack VE. Topical capsaicin for treatment of hemodialysis-relatedpruritus. J Am Acad Dermatol 1992: 26: 91-4.

  20. Gilchrest BA, Rowe JW, Brown RS, Steinman TI, Arndt KA.Ultraviolet phototherapy of uremic pruritus. Ann Intern Med 1979; 91:17-21.

  21. Bartholomew TC, Summerfield JA, Billing BH, Lawson AM,Setchell KDR. Bile acid profiles of human serum and skin interstitial fluidand their relationship to pruritus studied by gas chromatography-massspectrometry. Clin Sci 1982; 63: 65-73.

  22. Thornton JR, Losowsky MS. Plasma methionine enkephalinconcentration and prognosis in primary biliary cirrhosis. Br Med J 1988; 297:1241-2.

  23. Bernstein JE, Swift R. Relief of intractable prurituswith naloxone. Arch Dermatol 1979; 115: 1366-7.

  24. Bloomer JR, Ghent CN. Management of the intractablecholestasis of primary biliary cirrhosis. Semin Liver Dis 1981; 1:345-53.

  25. Borgeat A, Wilder-Smith OHG, Mentha G. Subhypnotic dosesof propofol relieve pruritus associated with liver disease. Gastroenterology1993; 104: 244-7.

  26. Shelley WB. Questions and answers. JAMA 1970; 212:1385.

  27. Greaves MW, Black AK, Eady RAJ, Coutts A. Aquagenicpruritus. Br Med J 1981; 282: 2008-10.

  28. Fjellner B, Hägermark Ö. Pruritus inpolycythemia vera: treatment with aspirin and possibility of plateletinvolvement. Acta Derm Venereol (Stockh) 1979; 59: 505-12.

  29. Salem HH, Weyden MB van der, Young IF, Wiley JS. Pruritusand severe iron deficiency in polycythaemia vera. Br Med J 1982; 285:91-2.

  30. Bayoumi AHM, Highet AS. Baking soda baths for aquagenicpruritus. Lancet 1986; ii: 464.

  31. Jorizzo JL. The itchy patient. A practical approach.Primary Care 1983; 10: 339-53.

  32. Gobbi PG, Attardo-Parrinello G, Lattanzio G, Rizzo SC,Ascari E. Severe pruritus should be a B-symptom in Hodgkin's disease.Cancer 1983; 51: 1934-6.

  33. Gilchrest BA. Pruritus. Pathogenesis, therapy, andsignificance in systemic disease states. Arch Intern Med 1982; 142:101-5.

  34. Lober CW. Should the patient with generalized pruritus beevaluated for malignancy? J Am Acad Dermatol 1988; 19:350-2.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Dermatologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Dr.R.C.Y.Beckers, assistent-geneeskundige; prof.dr.B.J.Vermeer en dr.B.W.Boom, dermatologen.

Contact dr.R.C.Y.Beckers

Ook interessant

Reacties

H.
van den Hombergh

Gweru, Zimbabwe, juli 1994,

Met interesse las ik het caput selectum van de collegae Beckers, Vermeer en Boom (1994;1269-72). Ik onderschrijf volledig het belang van een complete anamnese en lichamelijk en ander onderzoek bij klachten van pruritus, ook als deze met een huidziekte in verband kunnen worden gebracht. Het is echter niet alleen in bijvoorbeeld Afrika van belang om aan tropische ziekten of aan de bijwerking van de behandeling daarvan te denken nu zovele reizigers terugkeren na een korter of langer verblijf in de tropen en immigranten en (of) asielzoekers medische hulp zoeken in de Nederlandse gezondheidszorg.

Chloroquine is vooral een anti-malariamiddel dat nog steeds voor verschillende regio's al dan niet in combinatie met proguanil wordt geadviseerd voor de malariaprofylaxe. Het middel wordt naar mijn mening ook nog wel gebruikt bij de behandeling van reumatoïde artritis. Alhoewel weinig in de literatuur bekend is over de frequentie van pruritus als bijwerking in het Kaukasische ras zijn er toch interessante onderzoeken gemeld. Bij gebruik van chloroquine als malariatherapeuticum lijkt de kans op jeuk vergroot.1

In een onderzoek in Dar es Salaam, Tanzania, naar de effecten van de bijwerking ‘pruritus’ op de therapietrouw tijdens chloroquinebehandeling van malaria bleek dat 27% van de onderzoeksgroep last had gehad van jeuk, wat resulteerde in een geschatte ‘defaulter rate’ van 64%. Dit zou ernstige consequenties kunnen hebben voor het ontstaan en de verspreiding van chloroquineresistente Plasmodium falciparum-stammen.2

Het is van belang om bij het voorschrijven van chloroquine de patiënt op de mogelijkheid van jeuk te wijzen en te benadrukken dat de profylaxe in een malariagebied niet moet worden onderbroken zonder een goed alternatief. Nicotinezuur, maar ook prednisolon, promethazine en dexchloorfeniramine zijn onderzocht op hun curatieve dan wel preventieve werking tegen pruritus bij chloroquinegebruik en het resultaat was bemoedigend.3-5

Bij jeuk na een verblijf in bijvoorbeeld West-Afrika, met name Kameroen of Nigeria, moet ook nog gedacht worden aan onchocerciasis, beter bekend als rivierblindheid. In de vroege stadia van de ziekte kan jeuk een belangrijk symptoom zijn; vaak is er daarbij niet duidelijk wat aan het betreffende huidgebied te zien. Een allergische reactie op het vrjkomen en (of) de aanwezigheid van microfilariae in de huid en in subcutaan weefsel lijkt de basis van de jeuk te zijn. Strongyloidiasis is een andere, nog minder bekende tropische ziekte met jeuk als een van de mogelijke symptomen.

Het is derhalve voor de medicus practirus van vandaag belangrijk om de reis- en verblijfanamnese niet te verwaarlozen en zo nodig zeer specifiek onderzoek in te zetten om tot de juiste therapie te komen.

H. van den Hombergh
Literatuur
  1. Ezeamuzie IC, Igbigbi PS, Ambakederemo AW, Abila B, Nwaejike IN. Halofantrine-induced pruritus amongst subjects who itch to chloroquine. J Trop Med Hyg 1991;94(3):184-8.

  2. Mnyika KS, Kihamia CM. Chloroquine-induced pruritus: its impact on chloroquine utilization in malaria control in Dar es Salaam. J Trop Med Hyg 1991;94(1):27-31.

  3. Ajayi AA, Akinleye AO, Udoh SJ, Ajayi OO, Oyelese O, Ijaware CO. The effects of prednisolone and niacin on chloroquine-induced pruritus in malaria. Eur J Clin pharmacol 1991;41(4):383-5.

  4. Mnyika KS. The efficacy of piriton on chloroquine-induced pruritus in patients with malaria. East Afr Med J 1991;68(2):139-42.

  5. Okor RS. Responsiveness of chloroquine-induced pruritus to anti-histamine therapy – a clinical survey. J Clin Pharm Ther 1990;15(2): 147-50.