Jeugdgezondheidszorgrichtlijn ‘Zindelijkheid urine en feces’

Klinische praktijk
Maaike Beltman
Jacqueline A. Deurloo
Frank J.M. van Leerdam
Catelijne J. Wierenga-van der Hoeven
Anneke M.W. Bulk-Bunschoten
Mascha Kamphuis
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4814
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Op de kinderleeftijd kunnen zindelijkheidsproblemen optreden. De richtlijn geeft professionals in de jeugdgezondheidszorg (JGZ) aanbevelingen voor het voorkómen, vroegtijdig signaleren en behandelen van deze problemen.

  • Als preventieve maatregel moet bij kinderen van 18-24 maanden aandacht zijn voor zindelijkheidstraining.

  • Bij onzindelijkheid is het belangrijk een anamnese af te nemen en lichamelijk onderzoek te verrichten.

  • Bij kinderen ouder dan 5 jaar die onzindelijk zijn voor urine luidt het advies: opnemen, een kalender met beloningssysteem, plaswekker of mictiedagboek; kinderen ouder dan 8 jaar kunnen een droog-bedtraining volgen.

  • Bij incontinentie voor feces is vaak sprake van obstipatie. Incontinente kinderen met obstipatie krijgen adviezen over een normaal eet- en beweegpatroon. Als dat geen succes heeft, worden laxantia voorgeschreven.

  • Verwijzen vanuit de JGZ is nodig bij aanwijzingen voor een onderliggende aandoening, bij kinderen ouder dan 5 jaar die overdag nat zijn, ’s nachts incontinent zijn voor feces of incontinent zijn voor feces zonder obstipatie. Ook bij persisterend bedplassen, fecale incontinentie ondanks begeleiding en voor het voorschrijven van medicatie is verwijzing nodig.

Problemen met zindelijkheid komen veel voor op de kinderleeftijd en kunnen een grote impact hebben. Diverse studies tonen aan dat kinderen sneller zindelijk worden door begeleiding en behandeling dan wanneer afgewacht wordt. Het is daarom van belang zindelijkheidsproblemen vroegtijdig te signaleren en hierop de meest effectieve interventie toe te passen.

De jeugdgezondheidszorg (JGZ) is bij uitstek de instantie die kan zorgen voor de preventie, signalering, voorlichting en behandeling van onzindelijkheid. De JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid’ gaat in op zowel zindelijkheid voor urine als voor feces. De richtlijn moet voor uniformiteit zorgen en de kwaliteit van de zorg verbeteren.1 Deze richtlijn is bedoeld voor artsen, verpleegkundigen en doktersassistenten in de JGZ, maar bevat ook nuttige informatie voor andere hulpverleners en betrokkenen zoals huisartsen, kinderartsen, kinderopvang en scholen. De richtlijn sluit volledig aan op de NHG-standaard ‘Enuresis’ en de Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ‘Bedplassen’.

Definities

Nationaal en internationaal hanteert men diverse termen voor onzindelijkheid voor urine. In navolging van de International Children’s Continence Society (ICCS) en de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) hanteren wij in de richtlijn de volgende termen: ‘monosymptomatische enuresis nocturna’ en ‘incontinentie voor urine’. De definitie van monosymptomatische enuresis nocturna is: een onwillekeurige lozing van urine gedurende de slaap (overdag of ’s nachts), minstens 2 keer per week in de afgelopen 4 weken gedurende minstens 3 opeenvolgende maanden, bij kinderen ouder dan 5 jaar, niet veroorzaakt door somatische ziekten en zonder andere klachten of symptomen. We spreken van incontinentie voor urine als we het hebben over alle andere vormen van urineverlies overdag of ’s nachts.

Fecale incontinentie is onvrijwillig ontlastingsverlies boven de leeftijd van 4 jaar (overdag of ’s nachts). De meest voorkomende oorzaak daarvan is obstipatie. De diagnose ‘obstipatie’ wordt gesteld aan de hand van de Rome III-criteria.

Epidemiologie

Bedplassen komt voor bij ongeveer 15% van de 5-jarigen, broekplassen bij ongeveer 7% van de 4-7-jarigen en de combinatie van broekplassen en bedplassen bij ongeveer 4% van de kinderen op deze leeftijd. Op adolescente leeftijd is 2% ’s nachts onzindelijk voor urine en op volwassen leeftijd is ongeveer 0,5% dat nog steeds. Bedplassen komt frequenter voor bij kinderen van Turkse of Marokkaanse afkomst en kinderen in asielzoekerscentra dan bij Nederlandse kinderen.

Fecale incontinentie komt voor bij 1-4% van de kinderen vanaf 4 jaar. Onderzoek van de laatste jaren laat een toenemende prevalentie zien. In de adolescentie blijkt 15-30% van deze kinderen nog steeds klachten te hebben.

Onzindelijkheid voor urine en obstipatie komen vaker voor bij kinderen met mentale retardatie. Prematuur geboren kinderen en vooral dysmaturen ontwikkelen eerder en vaker fecale incontinentie.

Primaire preventie van onzindelijkheid

Het is niet zinvol bij kinderen jonger dan 18 maanden te beginnen met de zindelijkheidstraining. Te laat beginnen, is ook niet wenselijk. Het kind is rijp voor zindelijkheidstraining als het kind begint te voelen dat het moet urineren of defeceren, een vieze broek niet fijn meer vindt en geïnteresseerd is in zijn urine en ontlasting. Dit noemen we de ‘window of opportunity’. De meeste kinderen tonen deze eerste interesse tussen de 18 en 24 maanden. Het is dan ook van belang in deze leeftijdsperiode te vragen naar de zindelijkheidstraining en adviezen over de aanpak te geven. Het belangrijkste daarbij is dat ouders hier de tijd voor nemen en het zonder dwang, spelenderwijs en met positief belonen aanpakken.

Bij de preventie van fecale incontinentie is naast de genoemde timing ook het voorkómen en zo nodig behandelen van obstipatie essentieel. Om na te gaan welke kinderen obstipatie hebben, wordt bij alle contactmomenten in de JGZ de defecatiefrequentie en consistentie van de ontlasting nagevraagd. Voor het beter duiden van de consistentie kan de ‘Bristol-ontlastingsschaal’ of de ‘Amsterdam stool scale’ worden gebruikt (figuur). Zeker bij ouders die de Nederlandse taal niet spreken kan dit een hulpmiddel zijn.

Figuur 1

Bij kinderen jonger dan een half jaar kan het geven van iets meer voeding al voldoende zijn om de obstipatie te doen verdwijnen. Als meer voeding niet snel verbetering geeft of niet lukt, dan is laxeren van belang. De JGZ kan hiervoor verwijzen naar vrij verkrijgbare middelen of naar de huisarts. Macrogol wordt als het effectiefste middel beschouwd. Als de jeugdarts vrij verkrijgbare medicatie voorschrijft of adviseert, is het van belang het effect hiervan te volgen.

Bij kunstgevoede kinderen vanaf 4 maanden die obstipatie hebben maar normaal groeien, wordt nagegaan of de voeding op de juiste wijze klaargemaakt wordt. Ook kan men kiezen voor een voeding met speciale toevoegingen. Helpt dit niet, dan zijn laxantia van nut. Ook bij borstgevoede kinderen met obstipatie wordt vanaf 4 maanden geadviseerd laxantia te gebruiken. Hiernaast moeten ook adviezen over een normaal eet- en beweegpatroon voor de leeftijd van het kind worden gegeven. Extra vocht, vezels, pre- of probiotica zijn niet zinvol als een kind geen afwijkend eetpatroon heeft.

Diagnostiek en interventie

Urine

Om onderscheid te kunnen maken tussen onzindelijkheid voor urine met of zonder oorzaak, moet een anamnese – met behulp van speciale anamneselijsten – en lichamelijk onderzoek – met aandacht voor buik, rug en sacrum – door een arts uitgevoerd worden.

Ouders van een kind jonger dan 5 jaar dat ’s nacht nat is, krijgen uitleg over zindelijkheid, het wegnemen van druk of straf en het belang van positieve aandacht. Als de ouders gemotiveerd zijn, kan gekozen worden het kind ‘op te nemen’. ‘Opnemen’ wil zeggen dat het kind 1 tot 2 uur na het in slaap vallen wakker gemaakt wordt om te plassen.

Voor kinderen ouder dan 5 jaar kan gekozen worden voor opnemen, een kalender met beloningssysteem of een plaswekker. Een mictiedagboek is vooral geschikt voor de begeleiding in een verder stadium. Voor kinderen ouder dan 8 jaar bij wie de plaswekker – eventueel in combinatie met desmopressine als medicatie – onvoldoende succes heeft gehad, bestaat de mogelijkheid van een klinische droog-bedtraining.

Feces

Bij de JGZ-contactmomenten rond 4 jaar en vanaf 5-6 jaar wordt gevraagd naar zindelijkheid voor feces en of een kind in de afgelopen maand poep of poepvegen in het ondergoed heeft gehad. Bij een bevestigend antwoord moet een speciaal hiervoor bestemde anamneselijst worden afgenomen. Voor het bepalen van het type fecale incontinentie wordt naast de anamnese een volledig lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Op indicatie wordt bij kinderen vanaf 5 jaar een poepdagboek bijgehouden. Als de anamnese en het lichamelijk onderzoek bij een kind met fecale incontinentie niet wijzen op ernstige afwijkingen, wordt een 2e anamneselijst afgenomen. Deze wordt gebruikt om aanknopingspunten voor begeleiding in de JGZ te krijgen. Deze ingevulde lijst dient tevens als nulmeting.

Vervolgens worden adviezen gegeven over toilettraining en normaal beweeg- en eetgedrag. Is de fecale incontinentie na 2 weken verdwenen, dan neemt de begeleider 3 maanden later weer contact op. Lukt het met deze eenvoudige leefadviezen niet het kind zindelijk te krijgen, dan worden laxantia voorgeschreven. Rectale medicatie (klysma’s) en suppositoria (zetpillen) komen alleen in aanmerking als het rectum overvol zit en in acute situaties. Hiervoor is verwijzing naar de huisarts nodig. Ook als de defecatiefrequentie met orale laxantia minder dan 2 keer per week blijft, kan het nodig zijn klysma’s te geven.

Treedt verbetering op, dan volgt de ‘onderhoudsfase’. In deze fase wordt met ondersteuning van laxantia de frequentie en de zachte samenstelling van de feces gewaarborgd. Na 4-6 maanden kan de laxansdosering langzaam worden afgebouwd terwijl het trainingsprogramma wordt voortgezet. Tot slot wordt ook de toilettraining geleidelijk afgebouwd. Ook nadat het kind zindelijk voor feces is geworden, dient men het te vervolgen.

Verwijzingen

Bij kinderen jonger dan 3 jaar zijn aanwijzingen voor anatomische, neurologische of hormonale problemen of verdenking op urineweginfecties redenen om te verwijzen. Kinderen vanaf 5 jaar die overdag nat zijn, kinderen met nachtelijke fecale incontinentie of met fecale incontinentie zonder obstipatie moeten worden verwezen. Verder moet men verwijzen bij aanwijzingen voor een onderliggende aandoening of alarmsymptomen bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Voor een rectaal toucher is binnen de JGZ vooralsnog geen plaats. Ook bij persisterend bedplassen en fecale incontinentie ondanks begeleiding moet men het kind verwijzen. Voor het voorschrijven van desmopressine is eveneens een verwijzing nodig.

In de huidige situatie wordt nog niet overal rechtstreeks naar een kinderarts, ‘pipopoli’ (poli voor pies of poep), bedplascentrum of een andere specialist verwezen; de verwijzing gaat op dit moment via de huisarts.

Een fysiotherapeut is ook vaardig op het gebied van toilettraining en de begeleiding daarvan; men mag een kind rechtstreeks naar een fysiotherapeut verwijzen. Voor de aanvullende interventies die fysiotherapeuten bieden bestaat echter geen evidentie. Als een kind naar de fysiotherapeut verwezen wordt, moet de huisarts hiervan op de hoogte worden gesteld.

Na een verwijzing moet men deze volgen en nagaan hoe het met het kind gaat en of de therapie wordt begrepen en uitgevoerd. De JGZ kan hier eventueel, in overleg met de hoofdbehandelaar, een begeleidende rol in hebben.

De huisarts kan onderliggende aandoeningen behandelen, zoals obstipatie of een urineweginfectie. Dit staat expliciet vermeld in de in 2011 ontwikkelde Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ‘Bedplassen’ tussen huisartsen en JGZ. Voor de huisarts is het ook mogelijk voor behandeling van monosymptomatische enuresis nocturna of onzindelijkheid te verwijzen naar de JGZ.

Aanbevelingen

De richtlijn moet onderdeel worden van het curriculum in de opleiding en na- en bijscholing voor de verschillende JGZ-professionals. Het moet mogelijk worden kinderen die niet zindelijk zijn rechtstreeks te verwijzen naar de tweede lijn. Dit zal vervolgens wel meer consulttijd vragen. Lokaal zullen de verschillende zorgverleners met elkaar afspraken moeten maken over het te voeren beleid.

De volgende onderwerpen moeten verder onderzocht worden: de succesfactoren van therapie; de effectiviteit van extra vezels en pre- en probioticagebruik in de behandeling bij kinderen met obstipatie; de kosteneffectiviteit van gedragstherapie en fysiotherapie, multidisciplinaire behandeling en alternatieve geneeswijzen; de effectiviteit van preventieve adviezen op de jonge leeftijd.

Uniformering van de termen voor incontinentie is van belang bij de notatie en registratie in het digitale dossier. Er wordt voorgesteld hiervoor de termen en definities uit de richtlijn te gebruiken. In een rapportage over de indicatoren bij deze JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid’ worden aangegeven hoe de BasisDataSet aangepast moet worden voor aansluiting op de richtlijn.

Implementatie

De richtlijn moet zorgvuldig worden geïmplementeerd in de JGZ. Het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid voert hierover de regie. Tijdens de implementatie van de richtlijn moet het gebruik en het voorgestelde beleid worden geëvalueerd, zodat de richtlijn waar nodig kan worden aangepast. Dit is cruciaal voor een goed functioneren, goede acceptatie en borging van de richtlijn.

Van groot belang is de samenwerking met ketenpartners. Het gaat hierbij met name om huisartsen en kinderartsen, maar ook fysiotherapeuten, diëtisten en kinderpsychologen. Het is belangrijk dat professionals lokaal dezelfde advisering aanhouden.

Literatuur
  1. Kamphuis M, Van Leerdam FJM, Wierenga-van der Hoeven CJ, Bulk-Bunschoten AMW, Deurloo JA, Beltman M. JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid urine en feces’. Utrecht: Nederlands Centrum Jeugdgezondheid; 2011.link

  2. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32:920-4.Medline

Auteursinformatie

TNO BSS, Leiden.

Drs. M. Beltman, onderzoeker; dr. J.A Deurloo, onderzoeker-jeugdarts KNMG (tevens: GGD Hollands Noorden, Schagen); dr. M. Kamphuis, onderzoeker-jeugdarts KNMG (tevens: Stichting JGZ Zuid Holland West, Zoetermeer).

VUmc, EMGO instituut, Amsterdam.

Dr. F.J.M. van Leerdam, senior beleidsmedewerker (thans: Inspectie voor de gezondheidszorg) en dr. A.M.W. Bulk-Bunschoten, arts maatschappij en gezondheid.

GGD Gooi & Vechtstreek, Hilversum.

Drs. C.J. Wierenga-van der Hoeven, jeugdarts-arts maatschappij en gezondheid.

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: ZonMw gaf subsidie voor de ontwikkeling van de richtlijn (subsidienr. 15600.0002).

Auteur Belangenverstrengeling
Maaike Beltman ICMJE-formulier
Jacqueline A. Deurloo ICMJE-formulier
Frank J.M. van Leerdam ICMJE-formulier
Catelijne J. Wierenga-van der Hoeven ICMJE-formulier
Anneke M.W. Bulk-Bunschoten ICMJE-formulier
Mascha Kamphuis ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties