Preventie wereldwijd bekeken

Intraveneus drugsgebruik en de verspreiding van hiv

Perspectief
Hinta Meijerink
Reinout van Crevel
André J.A.M van der Ven
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5690
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Intraveneus drugsgebruik is een groot internationaal gezondheidsprobleem. De transmissie van hiv, dat wordt overgedragen wanneer drugsgebruikers hun spuiten of naalden delen, speelt hierbij een belangrijke rol. Ook vertonen intraveneuze drugsgebruikers vaak seksueel risicogedrag dat de transmissie tussen verschillende groepen faciliteert. In dit artikel geven wij een overzicht van intraveneus drugsgebruik in relatie tot hiv wereldwijd. Wereldwijd zijn er ongeveer 16 miljoen intraveneuze drugsgebruikers, van wie naar schatting 3 miljoen met hiv geïnfecteerd zijn. De hiv-prevalentie in deze risicogroep loopt sterk uiteen, zowel tussen als binnen landen. Om hiv-transmissie via drugsgebruik te voorkomen, zijn er verschillende interventieprogramma’s, zoals ‘needle and syringe exchange programmes’ (NSP’s) en opioïd-substitutietherapie (OST). Deze programma’s zijn effectief voor preventie van hiv-transmissie, mits voldoende geïmplementeerd. 80% van de landen heeft NSP’s, 65% voorziet ook in OST. Vaak is de dekkingsgraad van deze diensten onvoldoende om een impact te hebben op de hiv-transmissie.

Intraveneus drugsgebruik is een groot internationaal gezondheidsprobleem. De mortaliteit en morbiditeit wordt sterk beïnvloed door aandoeningen die via bloed overdraagbaar zijn, zoals hiv en hepatitis C, bij het delen van spuiten en naalden.1 Drugsgebruik is ook gerelateerd aan risicovol seksueel gedrag dat de transmissie van hiv tussen verschillende risicogroepen bevordert.2 In veel landen is er overlap tussen intraveneus drugsgebruik en prostitutie, zoals in Groot-Brittannië, Syrië en China.3

Intraveneus drugsgebruik is wereldwijd illegaal en het in bezit hebben of gebruiken van drugs is strafbaar. Veel drugsgebruikers komen in de gevangenis terecht. Daardoor vormen gevangenissen een omgeving met een hoog risico op hiv-transmissie en daaraan verbonden opportunistische infecties, zoals tuberculose.

Voorts is zorgverlening aan drugsgebruikers extra moeilijk vanwege de complexiteit van de medische en psychosociale problemen en hun soms problematische gedrag.4,5 Drugsgebruikers wantrouwen vaak autoriteiten en daardoor zoeken zij minder snel hulp en maken ze minder vaak gebruik van preventieprogramma’s. Deze situatie zorgt er bovendien voor dat het vaak lastig is om betrouwbare getallen over de prevalentie en incidentie van intraveneus drugsgebruik en hiv te verzamelen.

In dit artikel geven wij een overzicht van intraveneus drugsgebruik in relatie tot hiv, voor zover betrouwbare informatie beschikbaar is. De gebruikte data komen voor het grootste deel uit 9 verschillende bronnen;6-14 verderop in dit artikel zullen wij niet meer naar deze bronnen verwijzen.

Hiv, drugsgebruik en interventieprogramma’s

Ongeveer 10% van alle nieuwe hiv-infecties wereldwijd wordt veroorzaakt door intraveneus drugsgebruik; buiten Sub-Saharisch Afrika is dit zelfs 30%. In veel gebieden is het gezamenlijk gebruik van naalden zelfs de primaire route van hiv-transmissie. In 2007 waren er wereldwijd naar schatting 15,9 miljoen intraveneuze drugsgebruikers; 80% van hen woont in lage- of middelinkomenslanden.3Van de intraveneuze drugsgebruikers zijn er 3 miljoen ook met hiv geïnfecteerd. De hiv-prevalentie loopt echter zeer uiteen, zowel tussen landen als binnen één land. De gemiddelde hiv-prevalenties in de risicogroep van intraveneuze drugsgebruikers variëren van 0,01 tot 72,1% (tabel 1).

Figuur 1

Om transmissie van hiv via drugsgebruik te voorkomen zijn er verschillende interventieprogramma’s, zoals ‘needle and syringe exchange programmes’ (NSP’s) en opioïd-substitutietherapie (OST). Bij NSP’s kunnen drugsgebruikers schone naalden krijgen, om de transmissie van hiv en hepatitis C te voorkomen. OST voorziet opiaatgebruikers van middelen die oraal worden ingenomen, zoals methadon en buprenorfine, waardoor ontwenningsverschijnselen en daaraan gerelateerd risicogedrag worden voorkomen. Een hoge dekkingsgraad van NSP en OST wordt geadviseerd om voldoende impact te hebben op de hiv-epidemie.14 Dit betekent toegang tot NSP voor minimaal 60% van de intraveneuze drugsgebruikers, 200 naalden per persoon per jaar en OST voor 40% of meer van de drugsgebruikers.

Tabel 2 geeft een overzicht van de dekkingsgraad van NSP en OST in verschillende delen van de wereld. Hieruit blijkt dat preventieprogramma’s in veel landen worden aangeboden, maar dat de dekking zeer beperkt is. Gemiddeld heeft wereldwijd slechts 8% van de intraveneuze drugsgebruikers toegang tot NSP en worden 22 naalden per persoon per jaar verstrekt. De dekkingsgraad van OST onder intraveneuze drugsgebruikers is lastiger te meten, doordat OST wordt aangeboden aan alle opiaatgebruikers, zowel degenen die injecteren als degenen die opiaten op een andere manier innemen. Daarom wordt de OST-dekking in tabel 2 weergegeven als het aantal OST-behandelingen – van zowel intraveneuze als niet intraveneuze drugsgebruikers – per 100 intraveneuze drugsgebruikers. Ook de dekkingsgraad van OST is laag; wereldwijd worden per 100 intraveneuze drugsgebruikers 8 OST-behandelingen gegeven.

Figuur 2

Sub-Saharisch Afrika

Sub-Saharisch Afrika is het gebied dat het hardst is getroffen door de hiv-epidemie. Nog steeds vindt 68% van alle nieuwe hiv-infecties hier plaats. De overgrote meerderheid van de nieuwe hiv-infecties wordt veroorzaakt voor onveilig heteroseksueel contact. Intraveneus drugsgebruik is een relatief recent fenomeen in sub-Saharisch Afrika, maar recente epidemiologische data laten een zorgelijke toename zien in intraveneus drugsgebruik. Geschat wordt dat er 1,78 miljoen intraveneuze drugsgebruikers in deze regio wonen, van wie er 221.000 met hiv geïnfecteerd zijn. Slechts een beperkt aantal landen heeft preventieprogramma’s gericht op drugsgebruikers.

Midden-Oosten en Noord-Afrika

Transmissie van hiv in het Midden-Oosten en Noord-Afrika vindt vooral plaats via homoseksueel contact en intraveneus drugsgebruik. Volgens de laatste schattingen wonen in deze regio 300.000 intraveneuze drugsgebruikers. Informatie over de hiv-prevalentie is schaars; op grond van de beschikbare data varieert deze van 0,14 tot 15%. In een aantal landen in deze regio zijn preventieprogramma’s gestart, maar gegevens over de dekkingsgraad van deze diensten zijn zeer beperkt.

Azië

In Azië wonen 4,8 miljoen hiv-geïnfecteerde personen; de landelijke hiv-prevalenties zijn in bijna alle landen lager dan 1%. De hiv-epidemie is in Azië echter vaak geconcentreerd rond een specifieke risicogroep.15Een kwart van alle intraveneuze drugsgebruikers woont in Azië. In veel Aziatische landen wordt de hiv-epidemie dan ook door intraveneus drugsgebruik gedreven. In deze groep is de hiv-prevalentie gemiddeld 16%, maar in subpopulaties zijn veel hogere prevalenties geregistreerd. 16 landen in deze regio hebben een bepaalde vorm van NSP en 12 hebben OST. De dekking van deze programma’s over de gehele regio blijft ver onder het niveau dat nodig is om impact te hebben op de hiv-epidemie. Vaak ontbreekt ook wettelijke en politieke ondersteuning, waardoor het voorschrijven van naalden, spuiten, methadon en buprenorfine illegaal is. Criminalisering en detentie zijn vaak nog steeds de voornaamste aanpak van drugsgebruik in Azië.

Oost-Europa en Centraal-Azië

In Oost-Europa en Centraal-Azië wonen ongeveer 3,7 miljoen intraveneuze drugsgebruikers. Sommige landen in deze regio’s hebben de hoogste prevalentie van intraveneus drugsgebruik in de wereld. In deze regio is de hiv-epidemie, gedreven door drugsgebruik, de afgelopen jaren sterk toegenomen; van 410.000 hiv-geïnfecteerde personen in 2001 naar 1,5 miljoen personen in 2010.

In dit gebied kunnen op elk moment nieuwe uitbraken ontstaan, doordat de prevalentie van drugsgebruik hoog is en de hiv-epidemie er nog relatief kort geleden begonnen is. De gemiddelde prevalentie van hiv onder intraveneuze drugsgebruikers is 27% in Oost-Europa en 12% in Centraal-Azië, maar veel landen rapporteren hiv-prevalenties van meer dan 60%. Zowel NSP als OST is aanwezig in veel landen in dit gebied, maar de dekkingsgraad is onvoldoende.

Latijns-Amerika

In Latijns-Amerika wonen meer dan 2 miljoen intraveneuze drugsgebruikers. Geschat wordt dat minstens 25% van hen geïnfecteerd is met hiv. In alle Latijns-Amerikaanse landen wordt intraveneus drugsgebruik gerapporteerd, maar vooral Brazilië en Argentinië zijn getroffen door hiv, met hiv-prevalenties bij drugsgebruikers van respectievelijk 48 en 49,7%. Andere landen in deze regio zijn op dit moment weinig aangedaan door hiv, maar risicogedrag wordt wel waargenomen. NSP’s zijn slechts beschikbaar in 5 landen en de dekking is laag. Mexico en Colombia zijn de enige landen waar OST wordt voorgeschreven.

Het Caribisch gebied

Het Caribisch gebied is, na sub-Saharisch Afrika, het meest getroffen door hiv. Transmissie vindt voornamelijk plaats via seksueel contact. Intraveneus drugsgebruik is in deze regio uitzonderlijk, met uitzondering van Puerto Rico. In dat land zijn 29.130 intraveneuze drugsgebruikers, met een hiv-prevalentie van 12,9%. Puerto Rico is ook het enige land waar NSP’s en OST aanwezig zijn.

Westerse landen

In 2010 waren er 2,2 miljoen personen in Noord-Amerika en West-Europa met hiv; intraveneuze drugsgebruikers en homoseksuele mannen vormen hier belangrijke risicogroepen voor besmetting met hiv.

West-Europa Geschat wordt dat in West-Europa ongeveer 1 miljoen intraveneuze drugsgebruikers wonen. De hiv-prevalentie is in de meeste landen lager dan 10%, met uitzondering van Frankrijk, Italië, Portugal en Spanje. In 1983 werd de allereerste NSP ingevoerd in Nederland.16 Sindsdien is de drugsgerelateerde transmissie van hiv sterk afgenomen in landen met goede preventieprogramma’s. Zwitserland heeft verregaande maatregelen genomen en is een van de weinige landen in de wereld waar NSP’s in gevangenissen zijn ingevoerd. In 2010 waren in bijna alle landen in deze regio zowel NSP’s als OPT aanwezig, er is echter een groot verschil in dekkingsgraad tussen de landen.

Noord-Amerika Meer dan 10% van alle intraveneuze drugsgebruikers in de wereld (2,2 miljoen personen) woont in Canada en de VS. De hiv-prevalentie bij drugsgebruikers is zowel in Canada als de VS een stuk hoger dan in andere westerse landen, respectievelijk 13,4% en 15,6%. Beide landen hebben preventieprogramma’s, maar de aangeboden diensten zijn echter inconsistent en worden beïnvloed door lokale wetgeving. Hierbij wordt vooral de nadruk gelegd op criminalisering, detentie of abstinentieprogramma’s.

Australië en Nieuw-Zeeland In Australië en Nieuw-Zeeland wonen ongeveer 170.000 personen die intraveneus drugs gebruiken; 1,5% van hen is met hiv geïnfecteerd. De dekkingsgraad van NSP en OSP is in beide landen goed; Australië heeft zelfs de hoogste ratio van ‘schone naalden’-verspreiding wereldwijd.

Nederland

In Nederland is de hiv-epidemie in het begin geconcentreerd geweest rond homoseksuele mannen en intraveneuze drugsgebruikers. De hiv-prevalentie bij drugsgebruikers in het begin van de hiv-epidemie verschilde sterk per regio. In Arnhem, Groningen en Den Haag was de prevalentie maximaal 2%, terwijl er hogere prevalenties werden gevonden in Utrecht (5%), Noord-Brabant (5%), Rotterdam (9%), Heerlen/Maastricht (14%) en Amsterdam (26%).17 Bij herhaalde metingen waren de hiv-prevalenties in de loop der jaren stabiel, met uitzondering van Heerlen, waar de hiv-prevalentie verdubbelde van 11 naar 22%.17

Verschillende onderzoeken laten zien dat de hiv-incidentie onder drugsgebruikers zeer sterk is gedaald sinds het begin van de hiv-epidemie in Nederland. In de jaren 80 was de hiv-incidentie onder drugsgebruikers nog rond de 10 per 100 persoonsjaren en in 2000 was deze nul.17-19 Sindsdien is de incidentie iets gestegen; in 2010 waren 5 van de 826 nieuwe hiv-diagnoses (0,5%) toe te schrijven aan intraveneus drugsgebruik.19,20

Nederland is een van de eerste landen waar maatregelen werden genomen om de schade aan de gezondheid van intraveneus drugsgebruik te verminderen. Sinds eind jaren 70 is er toegang tot OST en in 1984 was Nederland het eerste land dat een NSP opzette. Onderzoek laat zien dat tussen 1986 en 1992 drugsgerelateerd risicogedrag sterk is afgenomen; het lenen van naalden en spuiten is gedaald van 51 naar 20%, uitlenen van 46 naar 10% en hergebruik van 63 naar 39%. Het percentage intraveneuze drugsgebruikers dat nooit naalden deelt of uitleent was in dezelfde tijdsperiode toegenomen van 36 naar 77.18 Daarnaast was er ook een toename in het gebruik van OST en NST, en lieten drugsgebruikers zich steeds vaker testen op hiv.18 Ook seksueel risicogedrag is afgenomen, maar in 2010 had nog steeds 31% onveilig seksueel contact.21

Conclusie

Intraveneus drugsgebruik is een belangrijke factor in de hiv-epidemie, met name in gebieden als Oost-Europa en Azië. Er bestaan effectieve interventies, zoals ‘needle and syringe exchange programmes’ (NSP’s) en opioïd-substitutietherapie (OST), om hiv-transmissie bij intraveneuze drugsgebruikers te reduceren; ervaringen in Nederland en Australië laten dit zien.

Wereldwijd worden deze interventies onvoldoende benut en kiest men eerder voor criminalisering en detentie. Ook zijn er vaak maar beperkte middelen voor gezondheidszorg, in landen waar investeringen in drugsgebruikers soms moeilijk te verantwoorden zijn. Door prostitutie en seksuele transmissie neemt echter ook het risico op hiv-besmetting van de algemene populatie toe. Dit is een extra argument om de noodzakelijke interventies te implementeren. In verschillende gebieden, zoals in Oost-Europa en Afrika, is intraveneus drugsgebruik nog een relatief nieuw fenomeen. Juist in deze gebieden kunnen er nieuwe hiv-uitbraken ontstaan in deze risicogroep en is het essentieel om vroegtijdig in te grijpen.

Literatuur
  1. Abdala N, Stephens PC, Griffith BP, Heimer R. Survival of HIV-1 in syringes. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1999;20:73-80 Medline. doi:10.1097/00042560-199901010-00011

  2. Iskandar S, Basar D, Hidayat T, et al. High risk behavior for HIV transmission among former injecting drug users: a survey from Indonesia. BMC Public Health. 2010;10:472 Medline. doi:10.1186/1471-2458-10-472

  3. Report on the global AIDS epidemic. UNAIDS/08.27EJC1511E. Genève: UNAIDS; 2008.

  4. Batki SL, Sorensen JL, Faltz B, Madover S. Psychiatric aspects of treatment of i.v. drug abusers with AIDS. Hosp Community Psychiatry. 1988;39:439-41 Medline.

  5. Iskandar S, Kamal R, De Jong CA. Psychiatric comorbidity in injecting drug users in Asia and Africa. Curr Opin Psychiatry. 2012;25:213-8 Medline. doi:10.1097/YCO.0b013e3283523d66

  6. Redefining AIDS in Asia: Crafting an effective response. New Delhi: Oxford University Press; 2008.

  7. Global State of Harm Reduction 2010. International Harm Reduction Association; 2010.

  8. Mathers B, Cook C, Degenhardt L. Improving the data to strengthen the global response to HIV among people who inject drugs. Int J Drug Policy. 2010;21:100-2 Medline. doi:10.1016/j.drugpo.2009.12.007

  9. Mathers BM, Degenhardt L, Ali H, et al. HIV prevention, treatment, and care services for people who inject drugs: a systematic review of global, regional, and national coverage. Lancet. 2010;375(9719):1014-28 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(10)60232-2

  10. Mathers BM, Degenhardt L, Phillips B, et al. Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic review. Lancet. 2008;372(9651):1733-45 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(08)61311-2

  11. Epidemic Update AIDS. UNAIDS/09.36E/JC1700E. Genève: UNAIDS; 2009.

  12. World AIDS Day Report 2011. UNAIDS/JC2216E. Genève: UNAIDS; 2010.

  13. UNAIDS report on the global AIDS epidemic. UNAIDS/10.11E/JC1958E. Genève: UNAIDS; 2010.

  14. Technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users. Genève: WHO; 2009.

  15. Choi SY, Cheung YW, Chen K. Gender and HIV risk behavior among intravenous drug users in Sichuan Province, China. Soc Sci Med. 2006;62:1672-84 Medline. doi:10.1016/j.socscimed.2005.08.046

  16. Buning EC, Coutinho RA, van Brussel GH, van Santen GW, van Zadelhoff AW. Preventing AIDS in drug addicts in Amsterdam. Lancet. 1986;1(8495):1435 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(86)91570-9

  17. Op de Coul EL, Beuker RJ, Prins M, et al. HIV-infectie en aids in Nederland: prevalentie en incidentie, 1987-2001. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1071-1076 Medline.

  18. Van Ameijden EJ, van den Hoek AR, Coutinho RA. Injecting risk behavior among drug users in Amsterdam, 1986 to 1992, and its relationship to AIDS prevention programs. Am J Public Health. 1994;84:275-81 Medline. doi:10.2105/AJPH.84.2.275

  19. Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G, Coutinho R, Prins M. Full participation in harm reduction programmes is associated with decreased risk for human immunodeficiency virus and hepatitis C virus: evidence from the Amsterdam Cohort Studies among drug users. Addiction. 2007;102:1454-62 Medline. doi:10.1111/j.1360-0443.2007.01912.x

  20. Seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder hiv, in Nederland in 2010. 210261009/2011. Bilthoven: RIVM; 2011.

  21. Grady BPX, van der Knaap N, Schim van der Loeff M, Heijman T, Speksnijder A, Geskus R, et al. Low risk of HIV and STI among drug users in Amsterdam. Abstract no. MOAC0401. Washington: 19th International AIDS Conference; 2012.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Algemeen Interne Geneeskunde, Nijmegen.

H. Meijerink, MSc, gezondheidswetenschapper; dr. R. van Crevel en dr. A.J.A.M van der Ven, internist-infectiologen.

Contact H. Meijerink, MSc (h.meijerink@aig.umcn.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 30 januari 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Hinta Meijerink ICMJE-formulier
Reinout van Crevel ICMJE-formulier
André J.A.M van der Ven ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties