Integrale (biopsychosociale) behandeling in de praktijk: een zwangere patiënte met een sacrumtumor en een ernstige posttraumatische stressstoornis

Klinische praktijk
A.D. Boenink
P. Zandstra
F.S. Spreekmeester
F.J. Huyse
W.J.R. van Ouwerkerk
P.I.J.M. Wuisman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1274-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een 25-jarige vrouw, gravida II para I, werd een lokaal invasieve, destructieve sacrumtumor gediagnosticeerd tijdens de zwangerschap. Patiënte stemde in met de uitvoering van een ingrijpende en potentieel mutilerende chirurgische behandeling met als doel curatie. Tijdens de poliklinische voorbereidende fase bleek de uitvoering van vrijwel alle medische handelingen ernstig belemmerd te worden door de tevens aanwezige ernstige psychiatrische problemen: posttraumatische stressstoornis en dissociatieve symptomen. De Psychiatrische Consultatieve Dienst coördineerde de integrale (biopsychosociale) diagnostiek en het opstellen van een integraal behandelplan. Daarbij worden de problemen geanalyseerd op 4 systeemniveaus: het biologische, het psychische, het sociale en het gezondheidszorgniveau. Door samenwerking in een multidisciplinair behandelteam werden condities geschapen waaronder het voor patiënte mogelijk was de noodzakelijke handelingen toch te ondergaan. Hierdoor kon de geplande ingreep met succes worden uitgevoerd.

Inleiding

Psychiatrische stoornissen bij patiënten opgenomen in een algemeen ziekenhuis kunnen het bieden van adequate medische en verpleegkundige zorg danig belemmeren. Epidemiologische gegevens laten zien dat comorbiditeit van somatische en psychiatrische stoornissen veel voorkomt.1-3 Wij beschrijven een casus die illustreert welke complexe problemen dan kunnen ontstaan.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 25-jarige gravida II para I, had tijdens haar tweede zwangerschap last van pijnklachten in rug en bekken. Nader onderzoek wees uit dat patiënte een infiltratieve, destructieve sacrumtumor (ependymoom) had (figuur). Tijdens de tweede helft van de zwangerschap werd zij ten gevolge van deze tumor incontinent voor urine en feces. Patiënte werd opgenomen op de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam, waar zij bij een zwangerschapsduur van 34,5 weken beviel via een sectio caesarea.

Een dag voor haar geplande ontslag van de afdeling Verloskunde gaf de behandelend orthopedisch chirurg aan patiënte en haar echtgenoot voorlichting over de behandelmogelijkheden: een radicale operatie met risico op blijvende incontinentie voor urine en feces of een operatie waarbij de continentie behouden blijft, maar er een aanzienlijk risico bestaat op een (levensbedreigend) recidief.4 Patiënte reageerde heftig geëmotioneerd en probeerde uit het raam te springen. Daarop werd de Psychiatrische Consultatieve Dienst ingeschakeld.

De aanvullende informatie luidde: patiënte had vaker aanvallen van angst, woede en suïcidaliteit. In het algemeen wist haar echtgenoot haar te kalmeren en na de geboorte van hun eerste kind waren de aanvallen sterk in frequentie afgenomen. Patiënte was in haar jeugd ernstig mishandeld en verwaarloosd. Op haar 9e en haar 12e jaar was zij verkracht. Zij heeft hier destijds met niemand over kunnen spreken. Alhoewel zij jarenlang psychiatrische symptomen had vertoond, zoals angst- en woedeaanvallen, nachtelijk zwerven, vechtpartijen en recidiverende suïcidaliteit, had zij hiervoor nooit professionele hulp gehad.

Na crisisinterventie, waarbij afspraken werden gemaakt met patiënte zelf, haar partner, de huisarts, de orthopedisch chirurg en de kinderafdeling, kon patiënte worden ontslagen van de afdeling Verloskunde.

Een week later vond een poliklinisch gesprek plaats waaraan patiënte, haar echtgenoot, de behandelend orthopedisch chirurg, een assistent-geneeskundige en een verpleegkundige van de Psychiatrische Consultatieve Dienst deelnamen. Patiënte koos voor het ondergaan van de radicale operatie, maar zij ervoer de voorgestelde preoperatieve onderzoeken als nieuwe verkrachtingen. Zelfs het praten hierover riep al herbelevingen en heftige angst op. Er werden afspraken gemaakt over de minimaal benodigde diagnostiek. Ook zou patiënte vóór de heropname kennismaken met de afdeling Orthopedie en de leidinggevend verpleegkundige.

Omdat er in dit geval vanwege de grote complexiteit en de ernst van zowel de psychiatrische als de somatische problemen veel coördinatie nodig was, besloot men dat de consultatief psychiatrisch verpleegkundige de algehele begeleiding (‘case-management’) op zich zou nemen. Zij regelde dat de noodzakelijke diagnostische verrichtingen (anale endo-echografie, urodynamisch onderzoek) zoveel mogelijk door vrouwen werden uitgevoerd. Voor het urodynamisch onderzoek lukte dit niet. Toen zij dit aan patiënte meedeelde, reageerde zij met een heftige woedeaanval met herbelevingen. Deze razernij hield ruim een uur aan, in welke periode patiënte obscene taal uitsloeg en meubilair en mensen in haar omgeving niet veilig waren (één van de aanwezigen bleek achteraf een vinger te hebben gebroken). Patiënte was in deze tijd op geen enkele wijze te benaderen of te kalmeren. Onder dwang werd haar kalmerende medicatie toegediend, die pas na geruime tijd effect had.

Gewaarschuwd door dit incident, besloot men de geplande opname van patiënte nog zorgvuldiger voor te bereiden. Bij deze voorbereidingen waren zowel medewerkers van de afdeling Orthopedie (verpleegkundigen, assistent-geneeskundige, specialist) als van de Psychiatrische Consultatieve Dienst (consultatief psychiatrisch verpleegkundige, assistent-geneeskundige, psychiater) betrokken. Tweemaal werd een gezamenlijke patiëntenbespreking gehouden, vlak voor opname en tijdens de opname. Daarnaast vond ook tweemaal een bespreking plaats in het verpleegkundig team, in aanwezigheid van de consultatief psychiatrisch verpleegkundige. Gezamenlijk werd een gedetailleerd behandelbeleid opgesteld, dat verderop wordt beschreven.

Patiënte werd opgenomen op de afdeling Orthopedie. De opname en de preoperatieve voorbereiding verliepen redelijk voorspoedig. De aanwezigheid van de baby bij patiënte op de kamer gedurende een deel van de dag bleek het contact tussen patiënte en het team te faciliteren. De verpleegkundigen hielden zich aan de afgesproken bejegeningsadviezen, met goed resultaat: er ontstond een vertrouwensrelatie. De (vrouwelijke) assistent-geneeskundige begeleidde patiënte bij de preoperatieve embolisatie van de tumor.

Enkele problemen deden zich voor toen patiënte sommige voorbereidingen voor de operatie weigerde, zoals scheren, laxeren en bloedafname, omdat zij hiervan niet vooraf op de hoogte was gesteld. Zij werd boos en gooide met een bekkentje tegen de deur. De verpleegkundige trok zich zoals afgesproken even terug en na enige tijd gaf patiënte aan dat zij nu wel mee wilde werken. Op de operatiedag weigerde patiënte om mee te gaan. Ook toen werd zij weer even met rust gelaten, waarna zij vervolgens besloot om toch door te zetten. De anesthesist kwam volgens afspraak met zijn team naar de afdeling om haar daar al in slaap te brengen voor zij naar de operatiekamer werd gebracht.

De operatie had een geprotraheerd verloop: in verband met heftige bloedingen wordt een tijdelijke tamponade uitgevoerd. De volgende dag werd de operatie in een 2e sessie met succes beëindigd. Patiënte werd hiertoe 's nachts op de intensive-careafdeling onder narcose gehouden. Het verdere klinische beloop was voorspoedig, patiënte had postoperatief weinig pijnstilling nodig en de continentie bleek behouden te zijn. Patiënte verliet het ziekenhuis op eigen initiatief op de 10e dag na de operatie, 2 dagen voor de geplande ontslagdatum. Dit was door de geconsulteerde psychiater al voorzien en aangekondigd, om zo eventueel ongenoegen op de afdeling hierover te beperken (het zou als ‘ondankbaar’ kunnen worden ervaren).

Na ontslag vond opnieuw een bespreking plaats op de afdeling Orthopedie, deels als nabespreking (wat werkte, wat niet, wat was overbodig, zijn er gevoelens van irritatie bij het team?), en deels als voorbespreking voor een heropname waarbij de gentamicinekralen die in de resectieholte waren achtergelaten, verwijderd zouden moeten worden. Door de orthopedisch chirurg werd benadrukt dat het van groot belang was nogmaals de medewerking van de patiënte te verkrijgen. Immers, indien een wondinfectie zou ontstaan, kon een lijdensweg in het verschiet liggen.

Door enkele misverstanden waren de voorbereidingen voor de heropname niet optimaal. Al snel nadat patiënte op de afdeling was aangekomen, ontstond een conflict over een onbeduidend feit waarbij zij in heftig huilen en tieren uitbarstte en de afdeling verliet. Besloten werd om de echtgenoot de in te nemen middelen (laxantia, premedicatie) mee te geven, die het patiënte mogelijk moesten maken om zichzelf thuis voor te bereiden op de operatie. De volgende dag was zij gekalmeerd en meldde zich inderdaad (nuchter) voor de operatie. Deze verliep voorspoedig en ook daarna was het postoperatieve beloop ongestoord. Bij poliklinische follow-up bleek patiënte na 1 jaar volledig geresocialiseerd te zijn en een goede band met haar echtgenoot en haar kinderen te hebben. Een controle-MRI-scan liet geen recidief zien.

beschouwing

Al in de jaren vijftig werd door de Nederlandse psychiater en hoogleraar Sociale Geneeskunde A.Querido onderkend dat bij complexe problemen niet volstaan kan worden met enkel medisch-technische diagnostiek. Hij beschreef een biopsychosociaal model, dat hij later ook wetenschappelijk fundeerde, in zijn boek Integrale geneeskunde.5

Integrale diagnostiek

Integrale diagnostiek is noodzakelijk,6 dat wil zeggen diagnostiek op meerdere systeemniveaus: het biologische, het psychische, het sociale en het gezondheidszorgniveau (BPSS-model). De casusbeschrijving volgens dit model is als volgt.

Biologisch systeemniveau

Jonge vrouw, nooit ziek geweest, onlangs via een sectio bevallen, heeft nu een levensbedreigende ziekte waarvoor operatief ingrijpen noodzakelijk is, dat levensreddend kan zijn.

Psychisch systeemniveau

Een getraumatiseerde vrouw heeft verschijnselen van een posttraumatische stressstoornis en van een dissociatieve stoornis; nadere diagnostiek is onmogelijk omdat zij die weigert. Er is voor of door haar nooit hulp gezocht. Patiënte reageert op problemen met heftige woede-uitbarstingen en dwars en regressief gedrag. De huidige somatische problemen roepen herbelevingen op. Hierdoor dreigt niet-medewerken (‘noncompliance’, met mogelijk fatale gevolgen). In een niet-bedreigende situatie (thuis) kan patiënte haar situatie wel goed inschatten en is zij gemotiveerd om de operatie te ondergaan.

Sociale systeemniveau

Er is een goede, stabiele huwelijksrelatie en patiënte heeft plezier in het moederschap.

Gezondheidszorgsysteem

In het verleden vermeed patiënte doktersbezoek. Nu zijn er vele behandelaars complex systeem bij wie onzekerheid bestaat over de beste bejegening van patiënte.

Integrale interventie

De doelstelling van de interventie is het zo goed mogelijk laten verlopen van de noodzakelijke medische en verpleegkundige behandeling en verzorging. De interventie (het behandelplan) wordt net als de diagnostiek gestructureerd via het BPSS-model.

Biologisch systeemniveau

Patiënte krijgt anxiolytische/sederende medicatie, deels in eigen beheer om tegemoet te komen aan haar grote behoefte aan autonomie. Daarnaast worden afspraken gemaakt over de uitvoering van noodzakelijke onderdelen van diagnostiek en behandeling (bijvoorbeeld het laxeren). Voordat overgegaan wordt tot ‘agressief’ of invasief onderzoek krijgt zij extra medicatie.

Psychisch systeemniveau

Er worden bejegeningsadviezen opgesteld ten aanzien van patiënte. Empathische of inzichtgevende benaderingen blijken een contraproductief effect te hebben. Werkzaam is: duidelijkheid geven over wat haar van dag tot dag te wachten staat, liever niet voor een langere periode van tevoren; geen onaangekondigde handelingen verrichten; waar mogelijk (beperkt) keuze-elementen inbouwen. Wanneer patiënte tijdens een gesprek regressief wordt en zich afsluit: toestemming vragen om met de echtgenoot, in aanwezigheid van patiënte, verder te praten. Bij conflicten: afstand nemen, en er later, wanneer patiënte dat aangeeft, op terug komen.

Sociale systeemniveau

De partner zal zoveel mogelijk aanwezig zijn bij patiënte. Om hem hiertoe in staat te stellen, worden opvang voor hun oudste kind en gezinshulp georganiseerd. De partner krijgt uitleg en steun.

Gezondheidszorgsysteem

Het aantal behandelaars wordt beperkt; patiënte krijgt dus een vaste assistent-geneeskundige, specialist en verpleegkundige. Consulenten worden via een briefje op de deur eerst naar de verpleegkundige verwezen om zo nodig bij patiënte geïntroduceerd te worden. De communicatie over hun bevindingen verloopt via de zaalarts. Zoveel mogelijk worden vrouwelijke behandelaars gezocht (bijvoorbeeld ook een fysiotherapeute). In overleg met de kinderafdeling kan de baby langer opgenomen blijven zodat patiënte zoveel mogelijk met haar kind samen kan zijn. De afspraken op de afdeling worden door de afdelingsverpleegkundigen schriftelijk vastgelegd om een consistente bejegening en een goede overdracht te waarborgen en om een voor iedereen toegankelijk beleid in geval van crisis te hebben.

Preoperatief vindt ook een bespreking plaats op de intensive-careafdeling waarin afgesproken wordt dat patiënte zoveel mogelijk gesedeerd zal zijn. Verder zal zij in principe rechtstreeks teruggeplaatst worden naar de afdeling, dus niet via een tussenstop op de specialezorgafdeling (‘special care’).

De psychiater en de consultatief psychiatrisch verpleegkundige hadden na de voorbereidende poliklinische fase geen direct contact meer met patiënte, daar zij dit weigerde. Hun rol was het beloop van de integrale interventie te bewaken, bij te stellen, beleidsvragen van het team te beantwoorden en het team te ondersteunen bij het bespreken van eigen emoties in deze situatie.

conclusie

Deze casus betrof een patiënte die een potentieel levensbedreigende tumor had, van een type dat niet gevoelig is voor radio- of chemotherapie. Alleen een chirurgische behandeling kan curatief zijn, maar een radicale operatie is een potentieel mutilerende ingreep met een risico op incontinentie voor urine en feces, terwijl een niet-radicale operatie een grotere kans geeft op een lokaal recidief. Patiënte was wilsbekwaam en had gekozen voor de operatieve radicale benadering, maar zodra hiertoe concrete stappen werden gezet, maakte haar gedrag behandeling vrijwel onmogelijk. Dit gedrag kwam voort uit de posttraumatische stressstoornis waar zij aan leed. Toch lukte het dankzij de gezamenlijke inspanning van alle betrokken behandelaars om voorwaarden te scheppen waarbinnen het voor de patiënte mogelijk werd de noodzakelijke voorbereidingen en de ingreep zelf te ondergaan.

De casus illustreert het belang en de functie van de integrale (biopsychosociale) diagnostiek en een integrale interventie volgens het BPSS-model. Wij pleiten voor gestructureerde screening van alle patiënten bij opname betreffende (psychosociale) risicofactoren die een voorspellende waarde hebben voor het ontstaan van een dergelijk complex probleem, zodat tijdige interventie en preventie mogelijk worden.7

De erkenning van de waarde van integrale geneeskunde is tevens een postume erkenning van het onderbelicht gebleven werk van Querido op dit gebied, die hiermee zijn tijd in feite ver vooruit was.8

Literatuur
  1. Mayou R, Hawton K, Feldman E, Ardern M. Psychiatricproblems among medical admissions. Int J Psychiatry Med1991;21:71-84.

  2. Fink P. Mental illness and admission to general hospitals:a register investigation. Acta Psychiatr Scand 1990;82:458-62.

  3. Saravay SM, Lavin M. Psychiatric comorbidity and length ofstay in the general hospital: a critical review of outcome studies.Psychosomatics 1995;36:233-52.

  4. Wuisman P, Harle A, Matthiass HH, Roessner A, Erlemann R,Reiser M. Two-stage therapy in the treatment of sacral tumors. Arch OrthopTrauma Surg 1989;108:255-60.

  5. Querido A. Integrale geneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom,1955.

  6. Huyse FJ, Strain JJ, Hengeveld MW, Hammer J, Zwaan T.Interventions in consultation-liaison psychiatry: the development of a schemaand a checklist for operationalized interventions. Gen Hosp Psychiatry1988;10:88-101.

  7. Huyse FJ. From consultation to complexity of careprediction and health service needs assessment. J Psychosom Res1997;43:233-40.

  8. Boenink AD, Huyse FJ. Arie Querido (1901-1983): a Dutchpsychiatrist. His views on integrated health care. J Psychosom Res1997;43:551-7.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Psychiatrische Consultatieve Dienst: mw.A.D.Boenink en dr.F.J. Huyse, psychiaters; mw.P.Zandstra, consultatief psychiatrisch verpleegkundige.

Afd. Orthopedie: F.S.Spreekmeester, verpleegkundige; prof.dr.P.I.J.M. Wuisman, orthopedisch chirurg.

Afd. Neurochirurgie: W.J.R.van Ouwerkerk, neurochirurg.

Contact mw.A.D.Boenink

Gerelateerde artikelen

Reacties