De medisch-psychiatrische unit: meerwaarde voor patiënten, artsen en ziekenhuizen

Klinische praktijk
J.A. van Waarde
C. Richter
M.E.T.M. Müller
B. Verwey
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:209-11
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Psychiatrische en somatische aandoeningen gaan veelvuldig samen. Bij minimaal 25 van de patiënten die zijn opgenomen in een algemeen ziekenhuis wordt een psychiatrische aandoening gevonden,1 en bij 20 van de opgenomen psychiatrische patiënten een relevante somatische aandoening.2 Bovendien verwacht men dat door de vergrijzing het aanbod van patiënten met gecombineerde psychiatrische en somatische problemen zal toenemen. Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit van de somatische zorg in het algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ) tekortschiet,3 en dat onvoldoende aandacht voor de somatische comorbiditeit bij psychiatrische patiënten ernstige gevolgen kan hebben.4 Bij de ontmanteling van de klassieke algemeen psychiatrische ziekenhuizen worden momenteel regionale geestelijke-gezondheidszorg(GGZ)-instellingen weliswaar in de stad gevestigd, maar veelal gesitueerd buiten een algemeen ziekenhuis, waarmee de afstand tot de somatische geneeskunde blijft bestaan.5 Op een zogenaamde medisch-psychiatrische unit (MPU), als onderdeel van een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ), kan men zorgen voor zowel de psychiatrische als de somatische behandeling van de patiënt.6 7

In deze les laten wij u twee patiënten zien bij wie deze integrale benadering werd toegepast.

Patiënt A was een 63-jarige vrouw, bekend wegens diabetes mellitus en een schizoaffectieve stoornis van het bipolaire type, die jarenlang woonachtig was op een verblijfsafdeling van een GGZ-instelling. Zij werd in een stabiele psychiatrische toestand opgenomen door de gynaecoloog voor een buikoperatie vanwege een cervixcarcinoom. Haar onderhoudsbehandeling met lithiumcarbonaat, haloperidol en insuline werd gecontinueerd. Postoperatief raakte de diabetes ontregeld, waarbij forse hypernatriëmie ontstond ten gevolge van dehydratie. Patiënte werd overgeplaatst naar de afdeling Interne Geneeskunde. Op dit moment werd de psychiater in consult gevraagd vanwege ernstige gedragsproblemen van patiënte, die schreeuwde, sloeg en trapte naar de hulpverleners, orale medicamenten weigerde, en het infuus verwijderde.

Bij psychiatrisch onderzoek waren er een wisselend bewustzijn, akoestische hallucinaties, achterdocht en hevige agitatie. Vanwege het wisselende bewustzijn werd, naast de schizoaffectieve stoornis, een delirium vastgesteld, waarschijnlijk als gevolg van de hypernatriëmie en hyperglykemie. Op de verpleegafdeling waren de gedragsproblemen niet goed te hanteren en patiënte werd overgeplaatst naar de MPU, waar de psychiater de medische zorg coördineerde. Alhier werd patiënte gefixeerd op bed en prikkelarm verpleegd in de separeerkamer. Zij kreeg intraveneus haloperidol en lorazepam voor de symptomatische bestrijding van het delirium en de agitatie. De medebehandelende internist constateerde een non-ketoacidotische ontregeling van de diabetes mellitus, naast een waarschijnlijk nefrogene diabetes insipidus, op basis van jarenlang lithiumgebruik. De diabetes mellitus werd behandeld met rehydratie en insuline. Omdat er bij lithiumgeïnduceerde nefrogene diabetes insipidus sprake kan zijn van partiële resistentie tegen antidiuretisch hormoon, werd patiënte tevens behandeld met een hoge dosis antidiuretisch hormoon (synthetische vasopressine). Via een maagsonde kreeg zij extra voeding. Na een week stabiliseerde de somatische toestand en klaarde de bewustzijnsstoornis op. Omdat het delirium was verdwenen, werden de persisterende achterdocht en agitatie toegeschreven aan een manisch-psychotisch toestandsbeeld vanuit de bekende schizoaffectieve stoornis. Derhalve werd besloten, via de maagsonde, valproïnezuur als stemmingsstabilisator te geven, terwijl het gebruik van haloperidol werd gecontinueerd. Opnieuw instellen op lithiumcarbonaat werd gecontraïndiceerd geacht vanwege de belasting voor de nieren. In de week hieropvolgend verdwenen de agitatie en de achterdocht, en de bloedglucose- en elektrolytenwaarden normaliseerden. Zowel het infuus als de maagsonde kon verwijderd worden. Patiënte werd na weken fixatie op bed gemobiliseerd en kreeg, vanuit de MPU, nabestraling voor het cervixcarcinoom op de afdeling Radiotherapie. Uiteindelijk kon zij, na een opnameduur van 53 dagen, worden teruggeplaatst naar de GGZ-instelling. Zij was weer als voorheen: een vriendelijke vrouw die ondanks wisselende psychotische belevingen redelijk zelfstandig functioneerde.

Patiënt B was een 76-jarige man met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis, die op de afdeling Spoedeisende Hulp door de psychiater werd gezien na een ernstige suïcidepoging, waarbij hij zichzelf met een stanleymes in de hals had gesneden en bleekwater had gedronken. De schade was beperkt gebleven na ingrijpen door zijn zoon. Twee weken vóór zijn daad had patiënt een electieve hartoperatie ondergaan in verband met kransslagaderlijden. Na ontslag had hij thuis stemmen gehoord die hem de opdracht gaven zich te doden.

Bij psychiatrisch onderzoek werden een helder bewustzijn, niet-afwijkende oriëntatie en geheugenfuncties, akoestische hallucinaties, achterdocht, angstige stemming en een actieve suïcidewens gevonden. Patiënt werd opgenomen op de MPU en het beleid werd in eerste instantie gericht op veiligheid en suïcidepreventie. De psychiater coördineerde de medische zorg, waarbij de cardiopulmonaal chirurg, de cardioloog, de internist en de longarts werden betrokken. De uitermate geschrokken echtgenote en de zoon werden opgevangen en kregen uitleg over de psychiatrische en somatische toestand.

Bij lichamelijk onderzoek van patiënt werden dyspnoe, crepitaties over de longen, perifeer oedeem aan de enkels, en een normaal genezend sternotomielitteken gevonden. Op de thoraxröntgenfoto werd beiderzijds accumulatie van pleuravocht gezien en bij echocardiografie accumulatie van pericardvocht. Na een diagnostische pleurapunctie werd dit klinisch beeld passend geacht bij een postpericardiotomiesyndroom. Bij uitgebreid bloedonderzoek in het kader van detectie van lichamelijke oorzaken van organisch-psychiatrische stoornissen werd een vitamine-B12-deficiëntie gevonden. Het ontbreken van bewustzijns- en oriëntatiestoornissen (ook na dagen observatie) maakte een delirium onwaarschijnlijk, zodat geconcludeerd werd dat patiënt een psychotische stoornis door vitamine-B12-deficiëntie had, mede geluxeerd door algehele anesthesie. Dergelijke psychotische beelden zijn eerder beschreven.8 Differentiaaldiagnostisch werd verder gedacht aan een psychotische depressie of aan herbelevingen in het kader van een posttraumatische stressstoornis. Zijn stemming was echter voorheen normaal en de voorgeschiedenis vermeldde geen eerdere depressies of traumatische gebeurtenissen.

Patiënt werd behandeld met olanzapine ter bestrijding van zijn psychotische symptomen, waarmee de hallucinaties binnen een dag en de achterdocht na een week verdwenen. De vitaminedeficiëntie werd behandeld met intramusculaire injecties van hydrocobalamine. Ook kreeg patiënt tijdelijk extra zuurstof via een neussonde. Omdat hij reeds een prostaglandinesynthetaseremmer gebruikte voor preëxistente gewrichtspijnen en de dyspnoeklachten persisteerden, werd een aanvullende prednisonkuur gegeven ter behandeling van het postpericardiotomiesyndroom. Vanwege de verhoogde recidiefkans op psychose door prednison bleef patiënt opgenomen op de MPU. In de volgende weken knapte hij verder op en bleef de psychose, ook tijdens de prednisonkuur, in remissie. Na een opnameduur van 25 dagen kreeg patiënt poliklinische nazorg bij zowel de psychiater als de cardioloog.

Bij beide beschreven patiënten was er een ernstige psychiatrische en somatische ontregeling, waarvoor integrale medische diagnostiek en behandeling noodzakelijk waren. Specifieke somatische en psychiatrische verpleegkundige expertise maakte dit mogelijk. De medisch-psychiatrische unit kon aan deze complexe zorgbehoeften voldoen (tabel).

De beschikbaarheid van de MPU heeft een meerwaarde voor de patiënten, de behandelend artsen, het algemene ziekenhuis en de GGZ-instelling.

Meerwaarde voor de patiënten

De patiënten A en B kregen een integrale, veilige, effectieve en efficiënte behandeling, gericht op hun diverse zorgbehoeften. Zo werd patiënt A snel, via de psychiatrisch-consultatieve dienst, vanuit de afdeling Interne Geneeskunde overgeplaatst naar de MPU. De internist kon in medebehandeling blijven en patiënte dagelijks bezoeken (ook in het weekend en buiten kantooruren). Ook kon zij behandeld worden met een infuus, blaaskatheter en maagsonde, en konden meerdere malen per dag bloedglucose en elektrolyten worden bepaald. Daarnaast konden een prikkelarme verpleging en fixatie worden toegepast. In verband met het onderliggende manisch-psychotische toestandsbeeld werd elektroconvulsietherapie overwogen, mede gezien de ernstige somatische ontregeling en de spoedig noodzakelijke radiotherapie. Elektroconvulsietherapie was eveneens beschikbaar vanuit de MPU, maar bleek uiteindelijk niet nodig. Patiënt A kon vervolgens toch, onder begeleiding van een MPU-verpleegkundige, binnen enkele weken nabestraald worden.

Het is uitgesloten dat bij patiënt A vanuit een niet in het ziekenhuis gesitueerde GGZ-instelling aan deze complexe zorgbehoeften voldaan had kunnen worden, zowel medisch-inhoudelijk, verpleegtechnisch als logistiek.

Bij patiënt B stond in eerste instantie de veiligheid voor hemzelf op de voorgrond. Ook zijn somatische toestand kon adequaat worden onderzocht en een delirium worden uitgesloten. Zijn familieleden kregen direct opvang aangeboden, omdat zij een traumatische gebeurtenis hadden ondervonden.

Meerwaarde voor de behandelend artsen

Op een MPU heeft de psychiater zijn somatisch gecompromitteerde patiënten meer te bieden. De communicatielijnen tussen de psychiater, de andere behandelend specialisten, de verpleegkundigen, de diagnostische laboratoria en de behandelcentra zijn kort. Door de intensieve samenwerking vindt kruisbestuiving van kennis en vaardigheden plaats tussen de verschillende specialismen. Zo kon de internist patiënt A optimaal blijven behandelen. De cardiopulmonaal chirurg werd geconfronteerd met het leerzame, ernstige postoperatieve beloop van zijn patiënt B.

Het opdoen van ervaring op een MPU heeft een meerwaarde in de opleiding van artsen en diverse medisch specialisten, omdat zij daardoor leren omgaan met veelvuldig voorkomende gecombineerde problematiek.

Meerwaarde voor algemeen ziekenhuis en GGZ-instelling

Zowel algemene als psychiatrische ziekenhuizen moeten patiëntenzorg van hoge kwaliteit leveren. Een MPU vult de leemte die bestaat tussen de GGZ-instelling, waar de somatische zorgvraag onvoldoende beantwoord kan worden, en het algemene ziekenhuis, waar beperkte mogelijkheden zijn voor psychiatrische zorg, zoals het bieden van veiligheid en structuur. Naast de mogelijkheden voor behandeling van wilsonbekwame patiënten onder dwang in algemene ziekenhuizen volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), biedt de MPU in sommige gevallen mogelijkheden voor dwangbehandeling in het kader van de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ).

‘Grensproblemen’ tussen de beide instellingen kunnen leiden tot het afschuiven van patiënten, waardoor de veiligheid en behandelbaarheid van de patiënt (en zijn of haar omgeving) in het geding kunnen komen.9 Dit kan leiden tot wanhoop, ongenoegen en demotivatie van de betrokken artsen en verpleegkundigen. Goede onderlinge afspraken ten aanzien van het gebruik van de MPU kan het zorgaanbod van zowel het algemene ziekenhuis als de GGZ-instelling verbreden en de samenwerking verbeteren. Patiënt A laat zien hoe een patiënt vanuit de GGZ-instelling via de afdelingen Gynaecologie en Interne Geneeskunde op de MPU kon worden opgenomen, en na somatische en psychiatrische stabilisatie makkelijk kon worden terugverwezen.

Dames en Heren, de medisch-psychiatrische unit biedt de mogelijkheid voor een geïntegreerde somatische en psychiatrische behandeling en verpleegkundige zorg bij patiënten die complexe somatisch-psychiatrische zorg nodig hebben. De MPU heeft zeker meerwaarde voor de individuele patiënt. Daarnaast bevordert de afdeling de kruisbestuiving ten aanzien van kennis en vaardigheden tussen de psychiatrie en andere medische specialismen. Tenslotte wordt door de MPU de leemte in zorgaanbod tussen GGZ-instellingen en algemene ziekenhuizen voor een belangrijk deel opgevuld. Doordat het aantal patiënten met complexe medische problemen zal toenemen, zullen in de toekomst meer MPU's als onderdeel van psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen in Nederland nodig zijn.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Martucci M, Balestrieri M, Bisoffi G, Bonizzato P, CovreMG, Gunic L, et al. Evaluating psychiatric morbidity in a general hospital: atwo-phase epidemiological survey. Psychol Med 1999;29:823-32.

  2. Lyketsos CG, Dunn G, Kaminsky MJ, Breakey WR. Medicalcomorbidity in psychiatric inpatients. Psychosomatics2002;43:24-30.

  3. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Somatische zorgin APZ-en. Den Haag: IGZ; 1999.

  4. Mulder T, Reus R de. Psychiatrische ziekten beschermenniet tegen een somatische aandoening.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:1333-6.

  5. Huyse FJ, Mast RC van der, Boenink AD. De psychiater alsmedisch specialist: de psychiatrie een zorg? Tijdschrift voor Psychiatrie2002; 44:795-802.

  6. Fogel BS, Stoudemire A. Organization and development ofcombined medical-psychiatric units. Psychosomatics 1986;27:417-20.

  7. Dolinar LJ. Obstacles to the care of patients withmedical-psychiatric illness on general hospital psychiatry units. Gen HospPsychiatry 1993;15:14-20.

  8. Herr KD, Norris ER, Frankel BL. Acute psychosis in apatient with vitamin B(12) deficiency and coincident cervical stenosis.Psychosomatics 2002;43:234-6.

  9. Waarde JA van, Mast RC van der. Een delirium? Opname inhet algemene ziekenhuis, niet in het psychiatrische.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:913-5.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Rijnstate, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem.

Afd. Psychiatrie: hr.J.A.van Waarde, hr.M.E.T.M.Müller en hr.B.Verwey, psychiaters.

Afd. Interne Geneeskunde: hr.dr.C.Richter, internist.

Contact hr.J.A.van Waarde (jvanwaarde@alysis.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties