Effectieve gecombineerde somatische en psychiatrische zorg?

Medisch-psychiatrische unit in algemeen ziekenhuis

Onderzoek
Adriaan Honig
IJsbrand Visser
Hansje M. Heller
Noera Kieviet
Annette D. Boenink
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6520
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Onderzoeken van de effectiviteit van de gecombineerde somatische en psychiatrische zorg als integrale behandeling op een medisch-psychiatrische unit (MPU).

Opzet

Retrospectief dossieronderzoek.

Methode

Voor het onderzoek werden de dossiers van alle patiënten die in 2011 opgenomen waren op de MPU van het VUmc onderzocht. Gegevens werden verzameld over de reden van verwijzing en de somatische en psychiatrische diagnoses. Met een globale klinische beoordeling en het invullen van de Health of the Nations Outcome Scales (HoNOS) werden psychiatrische symptomen en beperkingen, gedragsproblemen, sociale problemen, en beperkingen samenhangend met lichamelijke gezondheidsproblemen bij opname en ontslag in kaart gebracht. Op basis van deze beoordelingen werd het effect van de opname op de verschillende problemen onderzocht.

Resultaten

In 2011 waren er 139 opnames op de MPU met een mediane opnameduur van 9 dagen. Er was een grote variatie in somatische en psychiatrische diagnoses. Op basis van de globale klinische inschatting van behaalde somatische en psychiatrische opnamedoelen, bleek meer dan respectievelijk 90% en 85% van de doelen geheel behaald. HoNOS-scores toonden een afname in de ernst van zowel somatische als psychiatrische problematiek. De totale HoNOS-score nam significant af met gemiddeld bijna 3,5 punt, wat een groot effect inhoudt.

Conclusie

De MPU slaagt in haar opzet om integrale zorg te leveren aan een zeer diverse groep patiënten met somatische en psychiatrische comorbiditeit. Hiermee biedt het zorg aan een kwetsbare groep patiënten waarvan aannemelijk is dat behandeling op een niet-geïntegreerde afdeling niet of onvoldoende tot stand kan komen door complexiteit van zowel de somatische aandoening als gedragsproblemen.

Inleiding

Bij ten minste 25% van de patiënten die in een ziekenhuis zijn opgenomen vanwege een somatisch probleem, is er sprake van psychiatrische comorbiditeit.1-4 Dat vormt een risicofactor voor een slechter beloop van somatische aandoeningen,5,6 onder andere doordat de behandeling van deze patiënten door ernstige gedrags- of bejegeningsproblemen meer tijd kost en onvoldoende tot stand komt. Verbale of fysieke agressie, het niet kunnen of willen meewerken aan behandeling, en wegloopgedrag zijn voorbeelden van gedragsproblemen bij deze patiënten. Ook een suïcideneiging kan de behandeling bemoeilijken.

Artsen en verpleegkundigen op afdelingen van algemene ziekenhuizen hebben vaak onvoldoende expertise om met gedragsproblemen om te gaan. Hierdoor bestaat de kans dat opnames worden afgebroken voordat noodzakelijke diagnostiek en behandeling is uitgevoerd.4,5,7,8 Voorzieningen voor patiënten met gelijktijdig aanzienlijke somatische en psychiatrische problematiek zijn schaars in algemene en academische ziekenhuizen.9 Een medisch-psychiatrische unit (MPU) is bedoeld om in deze lacune te voorzien.

Sinds 1980 zijn wereldwijd verschillende MPU’s opgericht voor gecombineerde somatische en psychiatrische zorg,10 waaronder een beperkt aantal in Nederland. De belangrijkste opname-indicaties zijn belemmering van somatische diagnostiek en behandeling ten gevolge van psychiatrische problemen en ontwrichting van de gang van zaken op een somatische afdeling door gebrek aan expertise in de omgang met gedragsproblematiek.

Er is nog weinig bekend over de relatie tussen de opname-indicaties en de effectiviteit van MPU-zorg. Het doel van dit onderzoek is een beschrijving geven van een MPU-populatie aan de hand van de somatische opnamediagnose, de MPU-opname-indicatie en de psychiatrische ontslagdiagnose. Daarnaast wordt de vraag beantwoord of een MPU-opname effectief is. Deze effectiviteit wordt gemeten met een globale klinische beoordelingslijst van behaalde somatische en psychiatrische opnamedoelen, en met een gevalideerde scorelijst voor psychiatrische symptomen en daaraan gerelateerde beperkingen, gedragsproblemen en beperkingen samenhangend met lichamelijke gezondheidsproblemen.

Patiënten en methode

Dataverzameling

Voor dit cohortonderzoek zijn alle patiënten geïncludeerd die gedurende 2011 opgenomen waren op de MPU van het VUmc. Deze afdeling beschikt over 8 bedden. Opname op deze MPU is alleen mogelijk als er een somatische opname-indicatie is. Bij opname blijft de somatisch specialist hoofdbehandelaar en is de psychiater medebehandelaar. Indien nodig kan de afdeling afgesloten worden; ook is op een aantal kamers cameratoezicht mogelijk.

De somatische opname-indicaties, de opname-indicaties voor de MPU en de psychiatrische ontslagdiagnoses volgens DSM-IV-R werden geregistreerd. Deze gegevens werden verzameld door middel van retrospectief dossieronderzoek uit het individuele digitale dossier: het opnameverslag, opgesteld door de psychiater bij opname op de MPU, en de ontslagbrieven van de somatisch specialist en de psychiater. Indien op basis hiervan niet alle informatie gevonden kon worden of indien er sprake was van onduidelijkheid, is ook het papieren dossier opgevraagd en onderzocht.

Meetinstrumenten

Het effect van de MPU-opnames werd in kaart gebracht door middel van een globale inschatting en met een gestandaardiseerde meting aan de hand van een scorelijst.

Globale klinische inschatting Op basis van het opnameverslag van de MPU en de ontslagbrieven werd een globale klinische inschatting gemaakt van de somatische en psychiatrische opnamedoelen; tevens werd nagegaan in hoeverre deze doelen zijn behaald (IJ.V.). Deze inschatting werd gescoord op een 3-punts schaal (‘geheel’, ‘grotendeels’ of ‘niet’), afgeleid van de ‘Clinical Global Impression Scale’ (CGI). Op basis van de opname- en ontslagbrieven was het niet mogelijk een meer gedetailleerde indeling te maken. De globale klinische inschatting geeft een indicatie of er tussen opname en ontslag een klinisch relevante verandering was opgetreden.

HoNOS-score Daarnaast werden psychiatrische en somatische symptomen en de ernst daarvan retrospectief in kaart gebracht met behulp van de ‘Health of the Nation Outcome Scales’ (HoNOS).11 De CGI en HoNOS correleren goed met elkaar.12 De HoNOS meet een breed scala aan psychiatrische symptomen en daaraan gerelateerde beperkingen, gedragsproblemen, sociale problemen en beperkingen en beperkingen die samenhangen met lichamelijke gezondheidsproblemen. De HoNOS geeft op individueel niveau en groepsniveau inzicht in de ernst van problemen en de verandering daarin. Deze lijst heeft een redelijke tot goede betrouwbaarheid en goede validiteit en responsiviteit in psychiatrische populaties.13 Dit instrument is waardevol bij het onderzoeken van MPU-patiënten omdat het ook lichamelijke gezondheidsproblemen in beschouwing neemt.

De HoNOS bestaat uit 12 items die zijn verdeeld over 4 subschalen: gedragsproblemen (item 1-3), cognitieve en lichamelijke problemen (item 4-5), psychiatrische symptomen (item 6-8) en sociale problemen (item 9-12). Alle items worden op een 5-punts likertschaal gescoord van 0 (geen probleem) tot 4 (ernstig tot zeer ernstig probleem). Door alle items op te tellen ontstaat de totaalscore, die indicatief is voor psychiatrische en somatische problemen en beperkingen. Er is een gedetailleerde scoringshandleiding voor elk item. Voor het betrouwbaar scoren van de items op de lijst is een goede trainingsfaciliteit beschikbaar.14

De HoNOS werd in dit onderzoek gescoord door een daarvoor getrainde medisch student (IJ.V.). Van alle patiënten is de HoNOS bij opname op de MPU gescoord op basis van de voorgaande 2 weken. Bij ontslag is de HoNOS opnieuw gescoord op basis van de voorafgaande 2 weken. Wanneer de MPU-opname korter dan 2 weken had geduurd, werd deze kortere periode gebruikt voor de 2e HoNOS-beoordeling. Vanwege de onderzoeksopzet was het niet mogelijk om de 2e scoring blind van de 1e scoring uit te voeren.

Door van elk HoNOS-item en van de HoNOS-totaalscore de opnamescores met de ontslagscores te vergelijken, werd de verandering die tijdens de MPU-opname was opgetreden binnen verschillende probleemgebieden in kaart gebracht.

De MPU-opname werd als effectief beschouwd wanneer de gemiddelde totale HoNOS-score van alle patiënten significant was verbeterd en de klinische toestand van meer dan 75% van de opgenomen patiënten grotendeels of geheel was verbeterd, beoordeeld op basis van de globale klinische inschatting.

Statistische analyse

Patiëntkenmerken zijn weergegeven met het gemiddelde en de standaarddeviatie wanneer er sprake was van een normale verdeling. Indien dit niet het geval was, werden de mediaan en de uitersten gegeven.

Door het verschil te bepalen tussen de HoNOS-score aan het eind en het begin van de opname, werd geanalyseerd of er sprake was van een statistisch significante verbetering. Dit werd voor alle 12 HoNOS-items én voor de HoNOS-totaalscore berekend. Om de p-waarde van de verschilscores te berekenen, werd de rangtekentoets van Wilcoxon toegepast, aangezien er geen sprake was van een normale verdeling.

Er werd vervolgens geanalyseerd of er een statistisch significant verband was tussen de indicatie voor opname en de hoogte van de HoNOS-verschilscore. Hiervoor gebruikten wij de Mann-Whitney-U-toets, aangezien er geen sprake was van een normale verdeling. Voor deze analyse werden de MPU-opname-indicaties verdeeld in 4 categorieën: (a) ‘afdelingsklimaat, structuur en expertise’; (b) ‘agressie of onhoudbaar gedrag’; (c) ‘noodzaak gesloten deur’, en (d) ‘observatie psychiatrisch toestandsbeeld’. Per opname waren meerdere opname-indicaties mogelijk. Elke categorie werd met de overige 3 categorieën vergeleken.

Om te onderzoeken wat het aandeel was van de groep patiënten met een delier in de HoNOS-verschilscore werd met behulp van de Mann-Whitney-U-toets geanalyseerd of er een verschil was in de hoogte van de HoNOS-verschilscore tussen patiënten met en zonder delier als psychiatrische ontslagdiagnose. Een p-waarde van

Om een indruk te krijgen van de interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de HoNOS werd een steekproef gedaan met 10 patiëntendossiers. Op basis van deze dossiers berekenden 2 daartoe getrainde psychiaters (A.H. en A.B.) onafhankelijk van elkaar opnieuw de HoNOS. Vervolgens werd de ’intra-class’ correlatiecoëfficiënt (ICC) berekend als maat voor de inter-observator betrouwbaarheid. De berekende ICC van de totale HoNOS score van de 10 dossiers die door 3 beoordelaars waren gescoord, was 0,90 (95% BI: 0,41-0,98).

Resultaten

Populatie

In totaal waren er 139 opnames van 125 patiënten. 1 patiënt was in 2011 3 maal opgenomen, 12 patiënten waren 2 keer opgenomen gedurende het jaar. 17% van de patiënten was opgenomen geweest in een psychiatrische instelling voordat ze op de MPU werden opgenomen. In tabel 1 zijn algemene patiëntkenmerken weergegeven. Hierin is te zien dat er een grote spreiding was in opnameduur op de MPU, die varieerde van 1-176 dagen met een mediaan van 9 dagen. De man-vrouwverhouding was bijna gelijk, met 52% mannen en 48% vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 53 jaar. 62% van de opnames was een rechtstreekse opname op de MPU; 38% van de patiënten werd overgenomen van een andere afdeling in het ziekenhuis.

Figuur 1

De meeste MPU-patiënten hadden als hoofdbehandelaar een internist (30%), een neuroloog (21%) of een chirurg (9%). Bij ontslag ging 35% van de patiënten terug naar huis, 31% naar een psychiatrische instelling, 11% naar een verpleeghuis, 16% naar een andere afdeling of ander ziekenhuis en 3% naar een revalidatiecentrum. Er waren 4 patiënten (3%) overleden, 2 op de MPU en 2 op de IC.

Opname-indicaties en diagnoses

De somatische opname-indicaties liepen sterk uiteen, zoals te zien is in tabel 2. Somatische complicaties van tentamina suicidii en verwardheid waren de meest voorkomende indicaties voor opname.

Figuur 2

De hoofdbehandelaar noemde agressie of ‘onhoudbaar gedrag’ het vaakst (17%) als indicatie voor een MPU-opname – in plaats van opname op de afdeling van het betreffende specialisme –, gevolgd door de noodzaak van een gesloten deur (13%) en de behoefte aan intensieve specialistische psychiatrische zorg (10%). Met agressie of onhoudbaar gedrag werd verbale en fysieke agressie die de voortgang van de opname op een reguliere afdeling belemmerde bedoeld. Dit gedrag hield verband met bijvoorbeeld een delier, een psychose of persoonlijkheids- of verslavingsproblematiek. Van alle psychiatrische ontslagdiagnoses waren de 2 meest voorkomende ‘delier’ (24%) en ‘depressieve stoornis’ (16%).

Effectmeting

De globale klinische inschatting in hoeverre de somatische en psychiatrische opnamedoelen waren bereikt, wees uit dat tijdens 91% van de opnames het somatische opnamedoel geheel behaald was, bij 6% grotendeels en bij 3% niet. Het psychiatrische doel van de opname, zoals aanvullende diagnostiek en gedragsregulatie, was bij 85% van de opnames geheel behaald, in 11% grotendeels en in 4% van de gevallen niet. Psychiatrische opnamedoelen waren met name gericht op regulering van ernstige gedragsproblemen zodat de voortgang van somatische diagnostiek en behandeling weer mogelijk werd (zie tabel 2).

De gestandaardiseerde meting door middel van de HoNOS liet zien dat met uitzondering van de items ‘sociale contacten’ en ‘gebruik van vaardigheden’ alle HoNOS-items significant verbeterd waren na opname. De grootte van deze verbetering verschilde echter; er werd met name een grote verbetering gezien bij lichamelijke problemen (0,73), hallucinaties en waanvoorstellingen (0,66), cognitieve problemen (0,56) en zelfverwonding (0,48). De totale HoNOS-score nam af met een gemiddelde van 3,81 punten (p

Figuur 3

Omdat de MPU-opname-indicatie geassocieerd kan zijn met het effect van de opname zijn HoNOS-verschilscores tussen de 4 opname-indicatiecategorieën vergeleken. Patiënten die vanwege agressie of onhoudbaar gedrag waren opgenomen, hadden 1,18 punten méér afname in de HoNOS-totaalscore in vergelijking met patiënten met een andere opname-indicatie (p = 0,049). Ook is geanalyseerd of het verschil in HoNOS-score bij opname en ontslag significant groter was bij patiënten met ‘delier’ als ontslagdiagnose dan bij patiënten zonder delier. Dit bleek het geval te zijn; patiënten met een delier hadden 2,80 punten meer afname van de HoNOS-totaalscore (p

Figuur 3

Beschouwing

In 1 jaar werden 139 MPU-opnames gerealiseerd. De meerderheid van de verwijzingen kwam van de afdelingen Inwendige Geneeskunde, Neurologie en Traumatologie. Er was een grote verscheidenheid aan somatische en psychiatrische problemen en ziekten. De meest voorkomende somatische opname-indicatie was ‘somatische complicaties na een tentamen suicidii’. Bij de meeste patiënten was er sprake van primaire somatische problematiek met daarnaast psychiatrische problemen of gedragsproblematiek. Er was echter ook een groep met primaire psychiatrische problematiek en secundair somatische problematiek.

De somatische en psychiatrische behandeldoelen werden in de overgrote meerderheid van opnames behaald. Gemeten met de HoNOS werd een relevante verbetering van de psychiatrische en somatische toestand van de patiënten tijdens de MPU-opname gezien, met uitzondering van de items ‘sociale contacten’ en ‘gebruik van vaardigheden’. Het effect van de opname was het grootst op problemen die samenhingen met lichamelijke aandoeningen, hallucinaties en wanen, cognitieve problemen en zelfbeschadiging. Wat opvalt is dat er relatief laag gescoord werd op het item ‘lichamelijke problemen’. Dit hangt deels samen met de HoNOS-scoringssystematiek, waarbij cognitieve problemen met een lichamelijke oorzaak uitsluitend onder cognitieve problemen gescoord mogen worden.

Patiënten die gediagnosticeerd waren met een delier, hadden significant meer baat bij opname dan patiënten met andere diagnoses, wat tot uiting kwam in een significant verschil in de hoogte van de verschilscore op de HoNOS-totaalscore. Post-hoc-analyse, waarbij uitsluitend gekeken werd naar patiënten met andere diagnoses dan een delier, liet zien dat de HoNOS-totaalscore ook in deze groep significant verbeterde tijdens opname (p

Dat MPU-zorg kan effectief zijn, suggereren de resultaten van zowel de klinische inschatting van de behaalde opnamedoelen als de systematische effectmeting met de HoNOS in deze retrospectieve studie. Dit lijkt erop te wijzen dat een MPU adequaat zorg biedt aan een kwetsbare groep patiënten met een somatische en psychiatrische aandoening waarvan behandeling op een algemene afdeling van een ziekenhuis of een psychiatrische afdeling van een GGZ-instelling niet tot stand kwam.

Beperkingen van dit beschrijvend onderzoek zijn de afwezigheid van gestandaardiseerde psychiatrische diagnostiek en de retrospectieve studie-opzet. De bepaling van HoNOS-scores en het maken van een klinische inschatting of de behandeldoelen behaald waren, gebeurde in retrospectie.Het is aangetoond dat het bepalen van HoNOS-scores op basis van dossiergegevens mogelijk is; in een ander onderzoek is dit ook beschreven.15

Voor sluitend bewijs van effectiviteit van een MPU-opname is een prospectieve onderzoeksopzet noodzakelijk waarbij één groep patiënten niet en een vergelijkbare groep wel op een MPU wordt verpleegd en deze met elkaar worden vergeleken. In het huidige besef dat er maatschappelijk verantwoord moet worden omgegaan met beperkte financiële middelen is ook een evaluatie van kosteneffectiviteit van een MPU zeker aangewezen.

Conclusie

Dit onderzoek verschaft een eerste beeld van de behandeleffecten van een medisch-psychiatrische unit in Nederland. Hoewel het onderzoek veel beperkingen kent, zijn de resultaten bemoedigend en kunnen zij een aanzet vormen om de geïntegreerde zorg voor deze complexe en kwetsbare patiënten verder gestalte te geven. Om onderdiagnostiek en -behandeling van deze patiënten te voorkomen, zou elk groter algemeen ziekenhuis naast een psychiatrisch consultatieve dienst over een MPU moeten beschikken. Afwezigheid van een MPU kan in de praktijk betekenen dat patiënten met gelijktijdig somatische en psychiatrische problematiek onderbehandeld worden, of dat herhaalde opnames herhaaldelijk onvoldoende effect sorteren.

Leerpunten

  • Een medisch-psychiatrische unit (MPU) is een afdeling voor diagnostiek en behandeling van patiënten met ernstige somatische en psychiatrische morbiditeit.

  • Somatische diagnostiek en behandeling is op een MPU beter uit te voeren door verpleegkundigen met expertise in de bejegening van patiënten met psychiatrische problemen.

  • De belangrijkste MPU-opname-indicaties zijn belemmering van somatische diagnostiek en behandeling door psychiatrische problemen en ontwrichting van een somatische afdeling door gebrek aan expertise in de omgang met gedragsproblematiek.

  • Behandeling op een MPU resulteert in verbetering van zowel het lichamelijk als het psychisch functioneren.

  • Om deze kwetsbare patiëntenpopulatie adequate, geïntegreerde zorg te bieden zou elk groter algemeen ziekenhuis over een MPU moeten beschikken.

Literatuur
  1. 1 Martucci M, Balestrieri M, Bisoffi G, et al. Evaluating psychiatric morbidity in a general hospital: a two-phase epidemiological survey. Psychol Med. 1999;29:823-32 Medline. doi:10.1017/S0033291799008491

  2. 2 Wancata J, Windhaber J, Bach M, Meise U. Recognition of psychiatric disorders in nonpsychiatric hospital wards. J Psychosom Res. 2000;48:149-55 Medline. doi:10.1016/S0022-3999(99)00098-7

  3. 3 Wancata J, Benda N, Windhaber J, Nowotny M. Does psychiatric comorbidity increase the length of stay in general hospitals? Gen Hosp Psychiatry. 2001;23:8-14 Medline. doi:10.1016/S0163-8343(00)00110-9

  4. 4 Van Waarde JA, Richter C, Müller ME, Verwey B. De medisch-psychiatrische unit: meerwaarde voor patiënten, artsen en ziekenhuizen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:209-11.

  5. 5 Alberque C, Gex-Fabry M, Whitaker-Clinch B, Eytan A. The five-year evolution of a mixed psychiatric and somatic care unit: a European experience. Psychosomatics. 2009;50:354-61 Medline. doi:10.1176/appi.psy.50.4.354

  6. 6 Kathol RG, Clarke D. Rethinking the place of the psyche in health: toward the integration of health care systems. Aust.N.Z.J. Psychiatry. 2005;39:816-25. Medline

  7. 7 Farragher B, Walsh N. Joint care admissions to a psychiatric unit: a prospective analysis. Gen Hosp Psychiatry. 1998;20:73-7 Medline. doi:10.1016/S0163-8343(97)00119-9

  8. 8 Nomura S, Shigemura J, Nakamura M, Hosaka T, Berger D, Takahashi Y. Evaluation of the first Medical Psychiatry Unit in Japan. Psychiatry Clin Neurosci. 1996;50:305-8 Medline. doi:10.1111/j.1440-1819.1996.tb00569.x

  9. 9 Leentjens AF, Sonderen I, Buis WM. Zorgwekkende afname van psychiatrische behandelcapaciteit in Nederlandse ziekenhuizen in de periode 1998-2006. Tijdschr Psychiatr. 2009;51:395-9 Medline.

  10. 10 Kathol RG, Harsch HH, Hall RC, Shakespeare A, Cowart T. Categorization of types of medical/psychiatry units based on level of acuity. Psychosomatics. 1992;33:376-86 Medline. doi:10.1016/S0033-3182(92)71942-2

  11. 11 Wing JK, Beevor AS, Curtis RH, Park SB, Hadden S, Burns A. Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS); research and development. Br J Psychiatry. 1998;172:11-8 Medline. doi:10.1192/bjp.172.1.11

  12. 12 Sharma VK, Wilkinson G, Fear S. Health of the Nation Outcome Scales: a case study in general psychiatry. Br J Psychiatry. 1999;174:395-8 Medline. doi:10.1192/bjp.174.5.395

  13. 13 Mulder CL, Staring ABP, Loos J, et al. De Health of the Nations Outcome Scales (HoNOS) als instrument voor ‘routine outcome assessment’. Tijdschr Psychiatr. 2004;46:273-85.

  14. 14 Brooks R. The reliability and validity of the Health of the Nation Outcome Scales: validation in relation to patient derived measures. Aust.N.Z.J. Psychiatry. 2000;34:504-11.Medline

  15. 15 Stobbe J, Wierdsma AI, Kok RM, et al. Lack of motivation for treatment associated with greater care needs and psychosocial problems. Aging Ment Health. 2013;17:1052-8 Medline. doi:10.1080/13607863.2013.807422

Auteursinformatie

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, afd. Psychiatrie, Amsterdam.

Prof.dr. A. Honig, psychiater (tevens: VUmc, afd. Psychiatrie); drs. N. Kieviet, arts-onderzoeker.

GGZ inGeest, locatie Spaarnepoort, Hoofddorp.

Drs. IJ. Visser, anios psychiatrie.

VUmc, afd. Psychiatrie, Amsterdam.

Drs. H.M. Heller en dr. A.D. Boenink, psychiaters.

Contact dr. A. Honig (a.honig@slaz.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: een formulier met belangenverklaring is beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A6520; klik op ‘Belangenverstrengeling’).
Aanvaard op 11 december 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Adriaan Honig ICMJE-formulier
IJsbrand Visser ICMJE-formulier
Hansje M. Heller ICMJE-formulier
Noera Kieviet ICMJE-formulier
Annette D. Boenink ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties