Opvang van suïcidepogers in algemene ziekenhuizen

Onderzoek
M.W. Hengeveld
A.J.F.M. Kerkhof
E. van Rooijen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:376-81
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De kwaliteit van de zorg voor suïcidepogers die in een algemeen ziekenhuis terecht komen, is onderwerp van discussie. Een werkgroep van de Medisch Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) heeft een rapport uitgebracht met praktische richtlijnen. In dit artikel komen de voornaamste elementen uit het rapport aan de orde: een definitie van suïcidepoging, de beoordeling van suïcidepogers, de minimale vereisten voor eerste opvang, de organisatie van de hulpverlening, de ontwikkeling van protocollen voor zowel somatische als psychiatrische zorg en de rol van de hulpverlener.

Inleiding

De opvang van personen die een suïcidepoging hebben ondernomen, geeft in veel ziekenhuizen aanleiding tot discussie. Over suïcideproblematiek zijn al veel rapporten geschreven, maar het hieruit distilleren van een praktisch protocol voor de werkwijze in het eigen ziekenhuis blijkt vaak moeilijk. Om deze reden werd vanuit de Medisch Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) een werkgroep geïnstalleerd met als opdracht om door middel van een rapport de hulpverleners in algemene ziekenhuizen te helpen bij het organiseren van de integrale opvang van suicidepatiënten. In dit artikel zullen de belangrijkste overwegingen en adviezen uit dit rapport worden besproken.

Wat is een suÏcidepoging?

De term ‘suïcidepoging’ is een verzamelbegrip voor een aantal gedragingen die in tal van opzichten sterk van elkaar verschillen. Gemeenschappelijk is dat de betrokkenen zichzelf ‘opzettelijk’ verwonden of zichzelf toxische doses stoffen toedienen, of dit trachten te doen, zonder dat dit gedrag in feite tot de dood leidt. Mensen ondernemen suïcidepogingen met het oogmerk en de verwachting zichzelf acute schade toe te brengen of onmiddellijke uitschakeling van het bewustzijn te bereiken, teneinde via de feitelijke of mogelijke lichamelijke gevolgen bepaalde gewenste veranderingen te bewerkstelligen.

Intenties

Soms worden suïcidepogingen gedaan met de intentie om te sterven, maar wordt het beoogde resultaat niet bereikt. Soms worden suïcidepogingen ondernomen met een zekere mate van ambivalentie, waarbij de uitkomst min of meer aan het lot wordt overgelaten. Andere suïcidepogingen lijken vooral gericht op het beïnvloeden van mensen uit de naaste omgeving of van hulpverleners, zonder dat er sprake is van een intentie om dood te gaan. Vaak wordt een ambivalentie gezien bij de suïcidepoger: enerzijds wil hij doodgaan, anderzijds wil hij geholpen worden. Globaal gezegd zijn er twee hoofdmotieven die in wisselende sterkte meestal beide aanwezig zijn: het bewustzijn stoppen (‘mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daarvan af wilde zijn’) en anderen mobiliseren (het zogenaamde appel of ‘cry for help’motief). Naast deze twee hoofdmotieven kan ook agressie of wraak een motief zijn, hetzij als een uiting van een machteloos appel, hetzij als een voortvloeisel van een reeds lang bestaand probleem met de regulatie van agressie.

Opzettelijk

Van belang is een toelichting bij de term ‘opzettelijk’ uit de hiervoor gegeven omschrijving van het begrip ‘suïcidepoging’. ‘Opzettelijk’ betekent niet hetzelfde als ‘weloverwogen’. Veel suïcidepogingen vinden plaats in een opwelling; men kan bijvoorbeeld beïnvloed zijn door het gebruik van alcohol, waardoor de impulscontrole verminderd is. De term ‘opzettelijk’ houdt ook niet in dat de betreffende persoon zich altijd ten volle bewust is van al zijn motieven. Sommigen weten achteraf nauwelijks aan te geven waarom zij de poging ondernamen en hebben het gevoel dat zij tijdens het gebeuren geen controle over zichzelf hadden. Ook is het niet zo dat de suïcidale persoon zich op het moment van de poging altijd geheel bewust is van de effecten van zijn gedrag. Het is mogelijk dat iemand uit onwetendheid een hoeveelheid medicijnen inneemt met de verwachting zichzelf acute schade toe te brengen, zonder dat deze werkelijk volgt.

De term ‘opzettelijk’ is vooral van belang voor het aangeven van het verschil met accidentele vergiftiging en ander zelfdestructief gedrag dat niet gericht is op onmiddellijke zelfbeschadiging. Maar er zijn natuurlijk altijd grensgevallen waarbij het moeilijk uit te maken is of wij al dan niet met een suïcidepoging te maken hebben.

Een laatste belangrijke kanttekening bij het gebruik van de term is dat ‘opzettelijk’ niet hoeft te betekenen dat indien na een weldoordachte afweging van verschillende alternatieven is besloten tot een suïcidepoging, het hier een vrije keuze betrof. De meeste suïcidepogers ervaren hun handeling eerder als een gedwongen dan als een vrije keuze. Dat neemt niet weg dat sommige suïcidepogingen worden ondernomen vanuit een uitgebreide rationele afweging van alternatieven. Uit onderzoek en uit de praktijk is echter gebleken dat hiervan maar bij een zeer klein gedeelte van alle suïcidepogers (minder dan 5) sprake is.

Letsel

De ernst van het opgelopen lichamelijk letsel of de ernst van de intoxicatie is, wanneer deze als enige maatstaf gebruikt wordt, een slechte indicator voor de ernst van de situatie en voor de prognose. Het is wel zo dat in veel gevallen van ernstig lichamelijk letsel de intentie om te sterven duidelijk aanwezig is en de kans op een recidief groot geacht moet worden. Maar het is zeker niet zo dat in gevallen waarbij het lichamelijk letsel niet ernstig is, de suïcidepoging zonder een duidelijke intentie om te sterven ondernomen is, of dat de kans op een recidief bij voorbaat gering mag worden geacht.

Recidief

Bij minstens 40 van al degenen die na een suïcidepoging worden behandeld in algemene ziekenhuizen treedt een recidief op, al dan niet met dodelijke afloop. Minstens 10 van alle in een ziekenhuis behandelde suïcidepogers komt binnen kortere of langere tijd door suïcide om het leven. Herhaling is een van de belangrijkste aspecten van het suïcidevraagstuk. Het helpen voorkomen van herhaling, ofwel de secundaire preventie van morbiditeit en mortaliteit, is derhalve nodig na een (eerste) suïcidepoging. Het blijkt dat ziekenhuismedewerkers soms niet voldoende op de hoogte zijn van dit grote recidiefrisico.

De beoordeling van suÏcidepogers

Mede vanwege het hoge recidiefrisico is het van belang tijdens het verblijf van de betrokkene in het ziekenhuis hem en zijn sociale netwerk uitgebreid te beoordelen, zowel wat betreft de aanleiding en de motieven voor de suïcidepoging als wat betreft de achtergronden van zijn problemen. Op dat moment is het belangrijk om na te gaan welke mogelijkheden er zijn om de persoon zo snel mogelijk te helpen; vervolgens moet worden getracht hem te motiveren van deze mogelijkheden gebruik te maken. De beoordeling dient te worden gemaakt door iemand die hiertoe geschoold is. Een van de redenen voor het schrijven van het rapport is juist dat in de huidige praktijk soms ziekenhuismedewerkers belangrijke beslissingen moeten nemen over de behandeling van suïcidepogers of hen moeten motiveren tot verdere behandeling, zonder dat zij kunnen beschikken over de voor de beoordeling van dergelijke complexe problemen noodzakelijke kennis en ervaring.

Attitude van de hulpverlener

Ziekenhuismedewerkers zijn geneigd suïcidepogingen in te delen in twee categorieën: de ‘serieuze’ pogingen en de ‘flut’-pogingen, ook wel aangeduid met equivalenten van deze termen. De eerste categorie bevat pogingen met invoelbare of aanvaardbare aanleidingen en veelal ernstig lichamelijk letsel, de tweede categorie omvat de pogingen met oninvoelbare of ‘rare’ aanleidingen. De zogenaamd serieuze pogingen ontvangen meer aandacht en hulpverlening. Tekenend is dat de pogingen van chronische recidivisten vaker in de ‘flut’-categorie vallen, terwijl deze patiënten zeker niet minder ‘gevaarlijk’ zijn dan personen die een ‘serieuze’ eerste poging hebben ondernomen.

Waar medewerkers niet kunnen beschikken over kennis en expertise, moeten zij terugvallen op ‘gezond verstand’. Helaas bestaan hierbij nogal veel onjuiste vooroordelen. Enkele voorbeelden zijn:

– mensen die over suïcide praten, plegen toch geen zelfmoord;

– mensen die zich echt willen suïcideren, doen het meteen goed;

– mensen die het echt willen, hou je er toch niet van af;

– mensen die suïcidepogingen ondernemen, proberen vooral aandacht te trekken;

– je moet mensen die een suïcidepoging hebben ondernomen niet te veel aandacht geven, anders doen ze het weer;

– recidivisten zijn toch niet te helpen.

Het is helaas nog altijd zo dat deze en andere vooroordelen een rol spelen bij de beslissing van dienstdoende artsen om een in de opvang van suïcidepogers geschoolde hulpverlener al dan niet in consult te roepen. Hoe aan een optimale opvang in algemene ziekenhuizen vorm kan worden gegeven en welke eisen hierbij gesteld kunnen worden, wordt besproken in de volgende paragrafen.

Minimale voorwaarden voor de opvang van suÏcidepogers

Deskundigheidseisen

– Een ziekenhuis dat belast is met de zorg voor suïcidepogers dient een dusdanig aantal suïcidepogers te behandelen dat voldoende routine en deskundigheid kan worden opgebouwd en onderhouden.

– Hulpverlening aan suïcidepogers in het ziekenhuis mag niet beperkt blijven tot louter somatisch-technische behandeling (hoe gering het lichamelijk letsel en de graad van intoxicatie ook zijn).

– Bij de opvang van suïcidepogers is het vooral van belang dat zij worden beoordeeld door een op dit terrein ervaren hulpverlener.

– Bij de verpleegkundigen en artsen werkzaam op de afdeling Spoedeisende Eerste Hulp behoort voldoende kennis aanwezig te zijn omtrent de psychiatrie, de psychopathologie en de psychologische mechanismen die samenhangen met suïcidaal gedrag. Een en ander betekent dat er speciale aandacht moet zijn voor na- en bijscholing.

De organisatie van de zorgverlening in het ziekenhuis

– Op de afdeling zijn faciliteiten aanwezig voor opvang van patiënt en familie, waarbij men in ieder geval over een rustige gesprekskamer kan beschikken.

– Het ziekenhuis beschikt over een protocol voor de opvang van suïcidepogers dat ten minste wordt onderschreven door de medisch specialisten uit de maatschappen Chirurgie en Interne Geneeskunde.

– Er dient 24 uur per dag een deskundige met betrekking tot de toxicologie bereikbaar te zijn (dit kan zowel een apotheker als een internist-toxicoloog zijn). Tevens dient het ziekenhuis over toxicologische laboratoriumfaciliteiten te kunnen beschikken waar 24 uur per dag bepalingen kunnen worden verricht.

– Er dient een afdeling Intensive Care aanwezig te zijn met mogelijkheden voor beademing.

– Er kunnen 24 uur per dag hulpverleners van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) voor suïcidepogers worden ingezet en opgeroepen (bijvoorbeeld door middel van een regeling met een acute dienst van een Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG)).

– De opvang van familieleden en begeleiders is een vast onderdeel van de opvangprocedure voor suïcidepogers; het ziekenhuis zorgt ervoor dat de GGZ-hulpverlener in een afgescheiden ruimte met familieledenbegeleiders kan praten.

– Ter evaluatie van het eigen opvangbeleid houdt het ziekenhuis een registratie bij van het aantal behandelingen wegens suïcidepoging.

De samenwerking met andere hulpverleners en instanties

– De verantwoordelijkheid van het ziekenhuis voor de patiënt houdt pas op wanneer er garanties zijn voor aansluitende professionele hulpverlening.

– Per regio dient te worden bekeken in welke mate tot centralisatie van de opvang van suïcidepogers kan worden gekomen, om zo de routine en deskundigheid in het ziekenhuis dat deze functie vervult te vergroten. Wel dient erop te worden gewezen dat in bepaalde acute situaties en bepaalde geografische omstandigheden (slechts één ziekenhuis in één stad) deze afspraken natuurlijk niet drempelverhogend moeten gaan werken.

Een protocol voor de opvang van suÏcidepogers in algemene ziekenhuizen

Om de opvang van suïcidepogers goed te laten verlopen is het wenselijk vooraf afspraken te maken over aard en wijze van opvang. Dergelijke afspraken kunnen worden vastgelegd in een protocol, dat natuurlijk zo specifiek en gedetailleerd kan worden als men zelf wenst. Van de elementen die volgens de werkgroep ten minste aan bod zouden moeten komen, worden hier de voor de ziekenhuizen belangrijkste besproken.

Bekendheid naar buiten

Elke regio in Nederland dient een samenhangend beleid in de opvang en nazorg ten behoeve van suïcidepogers te ontwikkelen. Bij de districtsgezondheidsdiensten, GGZ-instellingen, huisartsen, ambulancediensten en politie dient bekend te zijn welke ziekenhuizen in de regio beschikken over de mogelijkheden suïcidepogers op te vangen en verdere hulpverlening te verstrekken dan wel te continueren volgens een lokaal of regionaal overeengekomen protocol of beleidsplan.

Eerste benadering

Iedere suïcidepoging dient serieus te worden genomen, ook al zijn er geen symptomen van somatische aard. Iedere suïcidepoger dient als een acute patiënt te worden beschouwd, ook als de vitale functies (nog) geen gevaar lopen. Daarbij staan de somatische bevindingen (letsel, intoxicatie) voorop. Ook de suïcidepatiënt zonder acute somatische problemen dient continu bewaakt te worden. De patiënt dient nooit alleen in een wachtkamer te worden achtergelaten.

Eerste beoordeling

De suïcidepoger wordt het eerst door de internist of chirurg gezien dan wel door de arts die voor deze de dienst waarneemt. De ernst van auto-intoxicatie of de zelfverwonding mag niet bepalend zijn voor het al dan niet verstrekken van niet-somatische zorg.

Psychiatrische of psychosociale hulp dient zo snel mogelijk na de nodige somatische hulp te worden verleend. Deze hulpverlening kan echter pas plaatsvinden wanneer de patiënt tot een gesprek in staat is. Is dit niet het geval, dan is het wenselijk dat familieleden of andere aanspreekbare personen aanwezig blijven totdat de GGZ-hulpverlener aanwezig is.

Anamnese en onderzoek

Eerst wordt door middel van de anamnese nagegaan of mogelijk sprake zou kunnen zijn van een intentionele auto-intoxicatie en zo ja, om welk(e) middel(en) het gaat. Vragen die hierbij gesteld kunnen worden, zijn: ‘Wat heeft u gedaan?’; ‘Hoeveel heeft u genomen?’; ‘Wanneer heeft u het middel genomen?’; ‘Heeft u wel eens eerder te veel pillen genomen of op een andere wijze uzelf schade berokkend?’ Indien het opnemen van de auto-anamnese niet mogelijk is, zal een hetero-anamnese van belang kunnen zijn voor de diagnostiek. Aan de contactpersoon dient uitleg te worden gegeven over de verdere gang van zaken in het ziekenhuis.

Bejegening

Van groot belang is de attitude waarmee artsen en verpleegkundigen de patiënt en de mensen uit zijn naaste omgeving bejegenen. Een afkeurende persoonlijke mening over suïcidaal gedrag (‘onzin’, ‘aanstellerij’, ‘schande’, ‘aandachttrekkerij’, ‘doe het dan goed’) mag nooit aan de patiënt worden getoond. Hoe meer begrip men de patiënt betoont, hoe groter de kans dat de GGZ-hulpverlener in gesprek kan raken met de patiënt en deze kan motiveren voor nazorg.

De veel gehoorde uitspraak dat men suïcidaal gedrag niet mag belonen met extra aandacht omdat dat tot recidieven aanleiding geeft, is nooit bewezen; het tegendeel blijkt eerder het geval. In feite moet de hulpverlener leren de situatie (een suïcidepoging) en de problemen (redenen waarom iemand dit gedrag vertoont) te scheiden. De situatie vraagt om een empathische benadering, en ten aanzien van de problemen dient men zich te onthouden van normatieve uitspraken. De eerste hulpverlener bepaalt in belangrijke mate de mogelijkheden voor verdere behandeling. Zodra de klinische toestand van de patiënt het toelaat, dient (ook wanneer de patiënt er niet om vraagt) een GGZ-hulpverlener, die met naam en functie wordt aangekondigd, de suïcidepatiënt te beoordelen. In ieder geval dient de suïcidepoger niet uit het ziekenhuis ontslagen te worden voordat deze door een GGZ-hulpverlener is beoordeeld en er duidelijke afspraken zijn gemaakt over de nazorg.

Het informeren en begeleiden van familie

Naast het gesprek met de suïcidepoger is een gesprek met mensen uit de directe omgeving van de suïcidepoger van groot belang, gezien hun kennis van de ontstane crisissituatie. Tevens kan dit contact gebruikt worden om familie en vrienden te informeren over de bevindingen van de hulpverlener met inachtneming van het beroepsgeheim. De mensen uit de naaste omgeving van de patiënt zijn vaak ontredderd, geschrokken, boos, zij voelen zich machteloos en vragen zich af of zij de suïcidepoging niet hadden kunnen voorkomen. Het is belangrijk om in deze situatie uitleg te geven van de betekenis van het suïcidale gedrag, terwijl tevens een start kan worden gemaakt met het gezamenlijk bespreken welke verdere hulp er in de komende tijd nodig is.

Omgaan met ‘moeilijke’ patiënten

De onrustige patiënt

Hierbij wordt gedacht aan gejaagde en (of) verwarde patiënten bij wie het opnemen van de anamnese de nodige moeilijkheden oplevert. Geprobeerd moet worden de patiënt tot rust te brengen door contact te leggen en uitleg te geven. Belangrijk is ook dat de patiënt niet alleen wordt gelaten. In ieder geval is het niet aan te bevelen met een geforceerde maagspoeling te beginnen. De indicatiestelling voor maagspoeling is relatief; de kans op complicaties wordt soms alleen maar vergroot. Soms kunnen begeleiders of familieleden van de patiënt behulpzaam zijn bij het kalmeren van de patiënt. Lukt het niet de patiënt tot rust te brengen, dan dient met spoed de psychiater in consult te worden geroepen voor de nadere diagnostiek en behandeling van het symptoom ‘onrust’, waarbij moet worden aangetekend dat onrust ook een verschijnsel kan zijn van sommige intoxicaties.

De agressieve patiënt

Grondvoorwaarde is dat de hulpverlener zijn eigen veiligheid in het oog houdt (dus niet de held uithangt). Alarmsystemen om snel assistentie van collega's en eventueel de politie te verkrijgen zijn van belang en moeten ook regelmatig op hun functioneren worden getest. Verpleegkundigen, assistent-geneeskundigen en specialisten dienen getraind te worden in het omgaan met agressie. Een prikkelarme, spaarzaam gemeubileerde ruimte waar agressieve patiënten kunnen worden onderzocht, dient op elke afdeling voor spoedeisende hulp aanwezig te zijn. Indien de verpleegkundigen en specialisten vanwege de agressie van de patiënt niet verder kunnen met hun werk zonder dat er gevaar voor personen optreedt, wordt altijd de psychiater in consult geroepen en gaat patiënt naar een prikkelarme ruimte. Indien men de patiënt wil fixeren kan dit het beste in zijligging (foetushouding) gebeuren. Dit is voor de patiënt zelf de minst beangstigende of vernederende houding.

Patiënten die somatisch onderzoek en (of) behandeling weigeren

Allereerst wordt in een gesprek getracht patiënt te overtuigen van het nut van behandeling. Indien de patiënt zowel observatie en onderzoek als behandeling weigert, wordt de psychiater in consult gevraagd teneinde:

– alsnog te proberen patiënt te overtuigen van het nut van observatie en behandeling;

– te beoordelen in hoeverre de weigering berust op psychopathologische stoornissen;

– na te gaan of het levensgevaar door intoxicatie niet op een andere manier te stoppen is.

Indien de patiënt blijft weigeren, wordt in overleg besloten of patiënt gedwongen opgenomen dient te worden op een daartoe aangewezen afdeling door middel van een inbewaringstelling. Indien de patiënt het bewustzijn inmiddels heeft verloren, wordt naar bevind van zaken gehandeld.

De werkgroep is van mening dat men altijd dient te behandelen als de patiënt zich in het ziekenhuis bevindt en er levensgevaar bestaat. Bij de afweging of men patiënt zal laten overlijden mag men nooit uitsluitend afgaan op de mening van familieleden of vrienden.

Inschakelen van de GGZ-hulpverlener

Bij iemand die wegens een suïcidepoging in een algemeen ziekenhuis is opgenomen vindt een professionele beoordeling van de emotionele problemen en de kans op een recidief plaats door een GGZ-hulpverlener. Dit alles volgens een vaststaand protocol en zo spoedig mogelijk nadat weer een gesprek met de suïcidepoger kan worden gevoerd. Ook wanneer de patiënt uit een psychiatrische instelling naar het ziekenhuis komt, dient een GGZ-hulpverlener in het ziekenhuis in consult te worden geroepen.

Taken van de GGZ-hulpverlener

Een GGZ-hulpverlener die de beoordeling en opvang van suïcidepogers uitvoert, heeft de volgende taken:

– het verkrijgen van inzicht in de gebeurtenissen die direct hebben geleid tot de suïcidepoging;

– het vaststellen van de intenties waarmee de suïcidepoging werd ondernomen en de kans op herhaling op korte termijn;

– het inschatten van de mogelijkheden tot steun van het sociale netwerk van de patiënt en het functioneren van een eventueel reeds behandelend hulpkader;

– het veranderen van de visie van de suïcidepoger op zijn leefsituatie vóór ontslag uit het ziekenhuis (van ‘wanhoop’ naar ‘hoop’);

– het ontwerpen van een plan voor verdere hulpverlening of nazorg in overleg met de patiënt en zijn sociale netwerk;

– het organiseren van deze nazorg en het informeren van betrokken hulpverleners over de gemaakte afspraken.

Opname van de patiënt

Voor opname om somatische redenen is veelal de afdeling Intensive Care te verkiezen boven een algemene afdeling. Op de afdeling Intensive Care is men over het algemeen beter in staat de patiënt continu te observeren en te begeleiden dan op een andere afdeling.

Om andere dan strikt somatische redenen dienen met name opgenomen te worden: psychotische en depressieve patiënten, patiënten bij wie nog onvoldoende duidelijkheid is over de psychiatrische problemen en patiënten bij wie een noodzakelijke ambulante zorg nog niet geregeld of nog niet mogelijk is.

Voor een verlengde klinische observatie bestaan verschillende mogelijkheden, zoals een somatische afdeling met aangepaste accommodatie en psychiatrisch geschoold personeel, een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (mits daarop ingesteld) of een klinisch crisiscentrum dat een intensieve werkrelatie heeft met het ziekenhuis. In ieder geval dient deze afdeling een integraal karakter te hebben, dat wil zeggen dat zowel somatisch, psychiatrisch als psychosociaal geschoold personeel beschikbaar is.

Dit rapport kwam tot stand in samenwerking met de volgende instanties: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie; Nederlands Instituut voor Psychologen; Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisdirekteuren; Nederlandsche Internisten Vereeniging; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Nederlandse Maatschappij voor Verpleegkunde; Nederlandse Organisatie voor Welzijnswerkers; Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg; Nederlands Huisartsen Genootschap.

In de werkgroep hadden zitting: prof.dr.M.W.Hengeveld (voorzitter), psychiater, Academisch Ziekenhuis, Leiden; prof. dr.A.F.Casparie, voorzitter Medisch Wetenschappelijke Raad CBO, Utrecht; dr.J.J.E.van Everdingen, stafmedewerker CBO, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad, Utrecht; Th.J.M.Freriks, klinisch psycholoog, destijds Diakonessenhuis Refaja, Dordrecht; A.P.J.Höppener, psychiater, Psycho-Medisch Streekcentrum Willem Arntsz Hoeve, Den Dolder; M.van Karsbergen, maatschappelijk werker, Academisch Ziekenhuis, Utrecht; dr.A.J.F.M.Kerkhof, klinisch psycholoog, Rijksuniversiteit, Leiden; dr.R.G.van Kesteren, internist, Academisch Ziekenhuis, Utrecht; N.S.Klazinga (secretaris), stafmedewerker CBO, Utrecht; A.J.van der Leek, chirurg, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen; G.J.van der Linden, consultatief psychiatrisch verpleegkundige, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam; dr.R.Offerhaus, psychiater, RIAGG's Rotterdam; mw.E.van Rooijen, consultatief psychiater, Academisch Ziekenhuis, Utrecht; H.O.Sigling, huisarts, Amstelveen; E.J.I.Timmermans, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige, beroepsinnovator, Krisiscentrum, Arnhem; H.H.P.Vergouwen, arts-psychotherapeut, Krisiscentrum, Rotterdam.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Psychiatrisch Consultatieve Dienst, Leiden.

Prof.dr.M.W.Hengeveld, psychiater.

Rijksuniversiteit, vakgroep Klinische, Gezondheids- en Persoonlijkheidspsychologie, Leiden.

Dr.A.J.F.M.Kerkhof, psycholoog.

Academisch Ziekenhuis, Psychiatrisch Consultatieve Dienst, Utrecht.

Mw.E.van Rooijen, psychiater.

N.S.Klazinga, stafmedewerker.

Contact Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), Postbus 20064, 3502 LB Utrecht

Verantwoording

Namens de werkgroep die het rapport voorbereidde

Gerelateerde artikelen

Reacties