Wat te doen indien een patiënt na auto-intoxicatie behandeling weigert?

Klinische praktijk
H. Koers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2497-500
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Eerder werd in dit tijdschrift de aandacht gevestigd op het gezondheidsjuridische schemergebied tussen de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ), als het gaat om somatische dwangbehandeling bij patiënten met een psychiatrische stoornis.1-4 In deze klinische les wordt aandacht gevraagd voor een in de praktijk van de algemene ziekenhuispsychiatrie regelmatig voorkomende situatie: de patiënt die na auto-intoxicatie behandeling weigert. Na 3 casusbeschrijvingen worden achtereenvolgens 3 vragen behandeld: (a) welke somatische behandeling is medisch noodzakelijk na een auto-intoxicatie?; (b) welke behandeling is juridisch mogelijk indien patiënt weigert?; en (c) wat te doen indien de patiënt vervoer naar het ziekenhuis, maagspoelen en/of klinische observatie weigert?

Patiënt A, een 28-jarige vrouw, meldt zichzelf telefonisch bij de huisarts, na inname van haarzelf voorgeschreven medicatie: 15 tabletten levomepromazine à 25 mg, 30 tabletten valproïnezuur à 300 mg en 30 tabletten pimozide à 1 mg. De huisarts schakelt een ambulance in, waarna patiënte naar een afdeling Eerste Hulp wordt gebracht. Hier weigert zij maagspoelen, maar zij gaat wel akkoord met inname van geactiveerde kool en een laxans. De psychiater wordt in consult geroepen volgens protocol bij een suïcidepoging, maar met name omdat men wil weten of een inbewaringstelling (IBS) kan worden afgegeven om maagspoelen onder dwang mogelijk te maken.

Bij psychiatrisch onderzoek is het bewustzijn van patiënte helder; aandacht en oriëntatie zijn intact. Er zijn geen hallucinaties of wanen. De stemming is uitgesproken dysfoor en patiënte gedraagt zich in het contact uitdagend. Anamnestisch komt naar voren dat patiënte in opnamevervangende deeltijdbehandeling is in verband met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. De relatie met haar behandelaar levert problemen op en patiënte is de afgelopen maanden tweemaal eerder gezien op een afdeling Eerste Hulp na auto-intoxicatie. Zij blijft bij haar weigering om maagspoelen te ondergaan, omdat zij dit eerder als buitengewoon intrusief heeft beleefd. Tijdens het hierop volgend telefonisch overleg met de internist, die blijft aandringen op een IBS om maagspoelen mogelijk te maken, blijkt patiënte de afdeling Eerste Hulp te hebben verlaten. De crisisdienst van de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) wordt gevraagd bij patiënte thuis langs te gaan; zij wordt echter niet aangetroffen. Achteraf blijkt dat er geen somatische complicaties zijn opgetreden. De psychiatrische behandeling is inmiddels ambulant voortgezet.

Patiënt B, een 30-jarige, gehuwde vrouw, wordt door de huisarts naar een afdeling Eerste Hulp verwezen. Zij heeft zelf de huisarts gebeld, 20 uur na inname van 20 tot 30 tabletten amitriptyline van 25 mg. Het betreft een eerste tentamen suicidii (TS). De psychiatrische voorgeschiedenis is blanco, de medicijnen zijn aan een familielid voorgeschreven. Het ECG toont een voor de leeftijd afwijkende lichte verlenging van het PR-interval. Patiënte is nog wat suf, maar laat weten beslist niet in het ziekenhuis te willen blijven. De psychiater wordt in consult geroepen. Bij psychiatrisch onderzoek is het bewustzijn van patiënte licht gedaald; zij is wel wekbaar, maar slaperig. Aandacht en oriëntatie zijn niet gestoord. Er zijn geen hallucinaties of wanen. De stemming is dysfoor. Patiënte geeft aan spijt te hebben van het TS, zegt nu niet meer dood te willen en laat zich motiveren tot klinische observatie.

Voor maagspoelen is het te laat; patiënte krijgt geactiveerde kool en een laxans aangeboden, wat zij accepteert. Het beloop is ongecompliceerd: ook de ECG-afwijking verdwijnt binnen 12 uur. Bij psychiatrische controle de volgende dag is patiënte helder en uit zij zich niet meer suïcidaal. Er blijkt sprake van relatieproblemen. De diagnose ‘aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken’ wordt gesteld. Voor nazorg wordt zij verwezen naar de RIAGG.

Patiënt C, een 39-jarige vrouw, wordt op een afdeling Eerste Hulp gebracht 2 uur na inname van 20 tabletten paracetamol 500 mg, 10 tabletten bisacodyl 5 mg, 14 tabletten ibuprofen 400 mg en 15 tabletten mebeverine 200 mg. Patiënte gaat akkoord met maagspoelen en toedienen van geactiveerde kool en een laxans, maar wil vervolgens het ziekenhuis verlaten. Volgens het gehanteerde protocol dient echter minstens 4 uur na inname de paracetamolspiegel te worden bepaald en moet eventueel acetylcysteïne intraveneus worden toegediend, om ernstige leverbeschadiging te voorkomen. De in consult geroepen psychiater stelt vast dat het bewustzijn van patiënte helder is, de aandacht en oriëntatie intact zijn en dat er geen sprake is van psychosekenmerken. Het affect is ‘bozig’. Patiënte uit zich niet suïcidaal, maar zegt dat het ziekenhuis haar aan de gevangenis doet denken. Uit de heteroanamnese komt naar voren dat patiënte een ernstig getraumatiseerde asielzoekster is en dat zij de medicijnen heeft ingenomen in een opwindingstoestand.

Na uitleg over de noodzakelijke diagnostische procedure en de daar eventueel uit voortvloeiende behandeling is zij na lang aarzelen bereid op de afdeling Eerste Hulp te blijven tot bloed kan worden afgenomen. De paracetamolspiegel blijkt beneden de grens voor toediening van acetylcysteïne te liggen, waarop patiënte in gezelschap van haar zoon het ziekenhuis verlaat. Twee dagen later wordt zij, nu wel gemotiveerd, vrijwillig opgenomen op de afdeling Psychiatrie voor verdere behandeling.

welke somatische behandeling is medisch noodzakelijk na een (auto-)intoxicatie?

Welke somatische behandeling na een (auto-)intoxicatie medisch noodzakelijk is, hangt uiteraard af van de aard en hoeveelheid van de gebruikte middelen. In Nederland is de meest toegepaste behandelmethode na (auto-)intoxicatie maagspoelen, waarbij in de maag geactiveerde kool en een laxans worden achtergelaten. Geactiveerde kool, liefst toegediend in meerdere achtereenvolgende doses, biedt een groot oppervlak waaraan stoffen zich kunnen binden, zodat in het maag-darmkanaal geen resorptie plaatsvindt. Het laxans gaat het ontstaan van obstipatie door de geactiveerde kool tegen.5

Een punt van discussie is de tijdsduur, verstreken na intoxicatie, waarna spoelen nog zin heeft. Deze periode varieert van minder dan 1 uur, tot langer dan 2 uur bij stoffen die slecht oplosbaar zijn in water of die de motiliteit van het maag-darmkanaal verminderen.5 Het laatste doet zich voor bij een intoxicatie met klassieke antidepressiva, waarvan de eliminatiehalveringstijd sterk is toegenomen - onder andere door sterk verminderde darmperistaltiek.6 Van belang is dat de langdurige procedure van het maagspoelen de toediening van geactiveerde kool kan vertragen.5 Bij patiënt A kwam het helemaal niet tot toedienen van geactiveerde kool, vanwege de langdurige pogingen haar tot maagspoelen te motiveren. Aangezien mededelingen van patiënten over aard en hoeveelheid van ingenomen medicijnen meestal onbetrouwbaar zijn, kan het al dan niet aantreffen van pillen of resten daarvan na maagspoelen de arts helpen bij het stellen van de diagnose. Verder stelt Moleman voor om het ECG als maatstaf te gebruiken wanneer geen snelle laboratoriumbepaling voor antidepressiva beschikbaar is.6 Alle patiënten met toxische bloedspiegels van klassieke antidepressiva hebben een QRS-interval van meer dan 100 ms. Bij patiënt B was opmerkelijk genoeg het QRS-complex niet verbreed; het PR-interval daarentegen was wel verlengd. Pronk en Versteegh merken op dat het maagspoelen in de praktijk nogal eens problemen oplevert: vooral voor kinderen kan het beangstigend zijn en het komt voor dat een volwassen patiënt weigert op deze manier behandeld te worden.5 Zij vergeleken op basis van literatuuronderzoek maaglediging (inductie van braken met ipecacuanhapreparaat of maagspoelen) en toedienen van geactiveerde kool en vinden er veel voor te zeggen om de goedkope en patiëntvriendelijke methode van alleen geactiveerde kool te kiezen. Dit geldt dan uiteraard alleen wanneer er geen contra-indicaties (ileus en inname van etsende stoffen) voor deze vorm van behandeling zijn én wanneer de ingenomen stoffen zich aan de geactiveerde kool binden (onder andere lithiumzouten doen dat niet).5

Dat maagspoelen door patiënten als een onaangename handeling wordt beleefd, geldt nog sterker indien seksueel misbruik in de jeugd heeft plaatsgevonden. Zeker gedwongen maagspoelen kan hier leiden tot associaties met, herinneringen aan of herbelevingen van het vroegere misbruik. Dit is klinisch relevant omdat bij een groot deel van de patiënten die op de afdeling Eerste Hulp worden gezien na een suïcidepoging een borderlinepersoonlijkheidsstoornis bestaat en er juist bij deze patiënten vaker gerapporteerd wordt over seksueel misbruik in de jeugd.7 Het is dan ook goed denkbaar dat dit een rol speelt indien maagspoelen wordt geweigerd, zoals in het geval van patiënt A.

welke behandeling is juridisch mogelijk indien patiënt weigert?

Vanuit het grondwettelijk recht op zelfbeschikking en onaantastbaarheid van het lichaam is voor geneeskundige behandeling toestemming van de patiënt nodig. Uitzonderingen zijn echter mogelijk volgens de WGBO of de Wet BOPZ.

De WGBO is de algemene wet over geneeskundige behandeling en het al dan niet bereiken van een overeenkomst dienaangaande. Wordt deze overeenkomst niet bereikt, dan moet allereerst worden beoordeeld of patiënt wilsbekwaam is of volgens de letterlijke tekst ‘in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake’ (WGBO, artikel 465, lid 2 en 3).8

Is dit niet het geval, dan dient te worden overlegd met de wettelijk vertegenwoordiger van patiënt, die wordt geacht in het belang van patiënt te handelen. Of het daarna tot behandeling komt, hangt er weer vanaf of patiënt zich verzet; in dat geval moet weer worden beoordeeld of de behandeling strikt noodzakelijk is (WGBO, artikel 465, lid 6) of dat er alternatieven zijn.

Tot verrichting zonder toestemming kan worden overgegaan indien de tijd voor het vragen van die toestemming ontbreekt aangezien onverwijlde uitvoering van die verrichting kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen (WGBO, artikel 466, lid 1). Dit is meestal het geval indien een patiënt na auto-intoxicatie wordt aangetroffen of indien deze zichzelf meldt. Er is dan een spoedeisende situatie waarin gehandeld dient te worden en waarin allereerst somatische diagnostiek en behandeling dienen plaats te vinden.

Voor bijzondere opneming krachtens de Wet BOPZ is behalve gevaar (dat niet op andere wijze - bijvoorbeeld door somatische behandeling - kan worden afgewend) het bestaan van (een ernstig vermoeden van) een psychiatrische stoornis noodzakelijk. Er kan derhalve geen IBS worden afgegeven als er geen (ernstig vermoeden van een) psychiatrische stoornis is. Dwangbehandeling volgens de Wet BOPZ richt zich uitsluitend op het verminderen van de geestesstoornis, zodanig dat het gevaar wordt weggenomen. Voor het wegnemen van het somatische gevaar is een IBS niet voldoende (dat regelt de WGBO) en niet noodzakelijk. Sterker nog: een IBS is geen legitimatie voor het in gang zetten van een somatische behandeling.

wat te doen indien de patiënt vervoer naar het ziekenhuis weigert?

Bij de beschreven patiënten deed het probleem van niet naar een ziekenhuis vervoerd willen worden zich weliswaar niet voor, maar bijvoorbeeld Klijn stelt dat het ambulancepersoneel formeel verboden is een patiënt tegen zijn wil naar een ziekenhuis te vervoeren zonder een daartoe strekkende schriftelijke beschikking van burgemeester of rechter.3

Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg signaleert in haar laatste jaarrapportage de recente ontwikkeling dat bijvoorbeeld een Gemeentelijk Geneeskundige Dienst (GGD) of een huisarts probeert een IBS of een rechterlijke machtiging te verkrijgen voor een somatische patiënt die naar een (somatisch) ziekenhuis vervoerd moet worden, terwijl de patiënt zich daartegen verzet.9 Het ambulancepersoneel weigert dan in een enkel geval de betrokkene zonder juridische maatregel te vervoeren. Volgens de Inspectie is dit echter een oneigenlijk gebruik van de Wet BOPZ, waarin het uiteraard altijd gaat om de samenhang tussen geestesstoornis en gevaar (bl. 58).9 Daarnaast merkt ze wel op dat er enige ruimte zit tussen Wet BOPZ en WGBO en dat in een aantal specifieke gevallen niet zonder meer duidelijk is hoe gehandeld moet worden. Hierbij wordt juist het voorbeeld genoemd van opname van een patiënt met bijvoorbeeld intoxicatie door geneesmiddelen, alcohol en/of drugs in een algemeen ziekenhuis, terwijl de patiënt weigert (bl. 61).9

Een recente nieuwsbrief van Geestelijke Gezondheidszorg Nederland stelt eveneens dat in noodsituaties, waarbij er geen tijd is om vervangende toestemming (vereist op grond van de WGBO) te verkrijgen, op grond van dezelfde WGBO onverwijld tot behandeling overgegaan kan worden.10 In zo'n situatie ontstaat altijd een conflict van plichten bij de hulpverlener: aan de ene kant is de hulpverlener gehouden als goed hulpverlener hulp te bieden, aan de andere kant heeft de patiënt het recht om die hulp te weigeren. De plicht van goed hulpverlenerschap weegt hier des te zwaarder wanneer de patiënt in een levensbedreigende situatie verkeert.10

In het algemeen kan dan ook gesteld worden dat het aanvragen van een IBS teneinde een patiënt te vervoeren om een maagspoeling mogelijk te maken, niet op zijn plaats is (als daar al tijd voor zou zijn). In principe levert dat een oneigenlijk gebruik van de Wet BOPZ op, die immers alleen regels stelt ten aanzien van gevaarssituaties die voortkomen uit de psychiatrische stoornis.10

wat te doen indien de patiënt maagspoelen weigert?

Volgens de in 1992 gepubliceerde richtlijn ‘Opvang van suïcidepogers in algemene ziekenhuizen’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) is het in ieder geval niet aan te bevelen met een geforceerde maagspoeling te beginnen. De indicatiestelling voor maagspoeling is relatief; de kans op complicaties wordt soms alleen maar vergroot.11

Als maagspoelen desondanks strikt noodzakelijk wordt geacht, kan worden overwogen om de patiënt na sedatie te intuberen. Met maagspoelen onder intubatie kan zeker niet altijd worden gewacht tot patiënt ten gevolge van de auto-intoxicatie het bewustzijn heeft verloren, omdat bijvoorbeeld in het geval van paracetamolintoxicatie (zoals bij patiënt C) de levensbedreigende leverbeschadiging kan optreden zonder daling van het bewustzijn.

Volgens de genoemde richtlijn dient echter allereerst in een gesprek te worden getracht patiënt te overtuigen van het nut van behandeling. Indien de patiënt zowel observatie en onderzoek als behandeling weigert, wordt de psychiater in consult geroepen; deze moet alsnog proberen patiënt te overtuigen van het nut van observatie en behandeling, hij moet beoordelen in hoeverre de weigering berust op psychopathologische stoornissen en hij dient na te gaan of het levensgevaar door intoxicatie niet op een andere manier te stoppen is. Indien de patiënt het bewustzijn inmiddels heeft verloren, wordt naar bevind van zaken gehandeld. De breed samengestelde werkgroep die de richtlijn opstelde, is van mening dat men altijd dient te behandelen als de patiënt zich in het ziekenhuis bevindt en er levensgevaar bestaat.

wat te doen wanneer patiënt verlengde klinische observatie weigert?

Wanneer een patiënt verlengde klinische observatie weigert, is allereerst van belang of diens bewustzijn zodanig helder is dat men van wilsbekwaamheid in de zin van de WGBO kan spreken. Psychiatrische beoordeling kan in feite pas goed plaatsvinden wanneer de patiënt weer tot een gesprek in staat is. In ieder geval dient de suïcidepoger niet uit het ziekenhuis te worden ontslagen voordat deze door een hulpverlener geestelijke gezondheidszorg is beoordeeld.11

De geciteerde CBO-richtlijn schrijft overigens voor dat, indien de patiënt blijft weigeren, in overleg moet worden besloten of de patiënt gedwongen opgenomen dient te worden op een daartoe aangewezen afdeling door middel van een IBS. Sinds de invoering van de WGBO in april 1995 gaat de uit 1992 daterende richtlijn hierin echter mank: de noodzaak van een gedwongen opname moet op eigen merites worden beoordeeld in het kader van de regels van de Wet BOPZ. De richtlijn zou dan ook in dit opzicht herzien moeten worden. Een IBS kan uiteindelijk wel worden afgegeven om te voorkomen dat een nog steeds suïcidale patiënt met (vermoedelijk) een psychiatrische stoornis het ziekenhuis verlaat.

Patiënt B ging uiteindelijk toch akkoord met opname. Vanwege het gedaalde bewustzijn zou in dit geval overigens ook krachtens de WGBO gesteld kunnen worden dat zij op dat moment niet in staat was om toestemming tot behandeling te geven of te weigeren. Bij patiënt C werd wel een IBS overwogen vanwege de vermoede psychiatrische diagnose ‘posttraumatische stressstoornis’. Deze afweging vond plaats op het moment dat zij het ziekenhuis wilde verlaten voordat volgens het gehanteerde protocol bepaling van de paracetamolspiegel kon plaatsvinden. Achteraf gezien zou een IBS hiervoor niet juist zijn geweest. Weliswaar bestond er (een vermoeden van) een psychiatrische stoornis; het gevaar zat echter niet in de kans op een nieuwe suïcidepoging, maar in onvoldoende somatische behandeling van de bestaande auto-intoxicatie. Wellicht was het beter geweest direct na het maagspoelen een eerste bloedmonster te nemen om de paracetamolspiegel daarin 2 uur later te kunnen vergelijken met de spiegel in een tweede monster.

Dames en Heren, het aanvragen van een IBS voor een patiënt die zich na een auto-intoxicatie verzet tegen vervoer naar een ziekenhuis voor somatische diagnostiek en behandeling, geldt als oneigenlijk gebruik van de Wet BOPZ. Deze stelt immers alleen regels ten aanzien van gevaarssituaties die voortkomen uit de psychiatrische stoornis. Gehandeld dient te worden volgens de principes van goed hulpverlenerschap: het besluit tot vervoer dient dan ook plaats te vinden krachtens de WGBO.

Maagspoelen onder dwang na (auto-)intoxicatie kan, evenals elke andere somatische behandeling, slechts plaatsvinden krachtens de WGBO. Het aanvragen van een IBS om een maagspoeling mogelijk te maken is derhalve niet op zijn plaats. Behalve het principiële argument geldt in beide gevallen bovendien het praktische bezwaar van het verlies van tijd door de IBS-procedure. Indien de patiënt maagspoelen blijft weigeren, kan deze behandeling in een aantal gevallen worden vervangen door het alternatief van de veel minder belastende en patiëntvriendelijkere methode van toedienen van geactiveerde kool en een laxans, en verlengde klinische observatie.

Een IBS kan uiteindelijk wel worden afgegeven om te voorkomen dat een nog steeds suïcidale patiënt met (vermoedelijk) een psychiatrische stoornis het ziekenhuis verlaat, met het voornemen een nieuwe suïcidepoging te ondernemen.

Mw.mr.F.D.M.ten Cate-Adema, inspecteur voor de Gezondheidszorg voor Utrecht en Flevoland, en mw.L.M.T.Breteler en R.H.H.Lanting, psychiaters, M.J.M.Öfner, anesthesist, en R.Oltmans, internist, Mesos Medisch Centrum, gaven commentaar op het manuscript.

Literatuur
  1. Monden MAH, Zandbergen MW. Een patiënt met eenpsychiatrische stoornis die behandeling van een somatische aandoeningweigert. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:247-50.

  2. Roscam Abbing HDC. Psychiatrische stoornis en somatischeaandoening: toepasselijk recht. Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:228-9.

  3. Klijn FAM. Psychiatrische stoornis en somatischeaandoening. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:649.

  4. Roscam Abbing HDC. Psychiatrische stoornis en somatischeaandoening. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:649.

  5. Pronk MJH, Versteegh FGA. Actieve kool alseerstekeustherapie bij intoxicaties. Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:675-7.

  6. Moleman P. Praktische psychofarmacologie. Houten: BohnStafleu Van Loghum; 1998.

  7. Dawson D, MacMillan HL. Relationship management of theborderline patient. New York: Brunner; 1993.

  8. Legemaate J. De WGBO: van tekst naar toepassing. Houten:Bohn Stafleu Van Loghum; 1995.

  9. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarrapportage 1997.Rijswijk: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 1998.

  10. Wetgeving Bopz Special. Nieuwsbrief geestelijkegezondheidszorg Nederland. Utrecht: Geestelijke Gezondheidszorg Nederland;1999.

  11. Hengeveld MW, Kerkhof AJFM, Rooijen E van. Opvang vansuïcidepogers in algemene ziekenhuizen.Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:376-81.

Auteursinformatie

H.Koers, psychiater, Mesos Medisch Centrum, Paranadreef 2, 3563 AZ Utrecht.

Gerelateerde artikelen

Reacties