Recidiverende suïcidepogers: hulp blijven aanbieden

Klinische praktijk
J.H.A.M. Tuerlings
J.A. van Waarde
B. Verwey
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1521-3
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Dagelijks plegen 4 à 5 Nederlanders suïcide. Het aantal pogingen tot suïcide is waarschijnlijk het tienvoudige.1 Veel patiënten worden na een suïcidepoging via de huisarts of de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) opgenomen in een algemeen ziekenhuis.2 Van de patiënten met een suïcidepoging die zijn gezien op de SEH doet binnen een jaar ongeveer 16 een nieuwe poging en ongeveer 2 pleegt suïcide.3 Suïcidepogingen kunnen – populair gezegd – worden ingedeeld in twee categorieën: de ‘serieuze’ en de ‘onbeholpen’ pogingen.4 Bij de eerste categorie gaat het meestal om een eerste poging met een invoelbare of begrijpelijke aanleiding. De tweede categorie omvat pogingen met juist oninvoelbare of onbegrepen aanleidingen en betreft vaak recidivisten. Overigens zijn deze pogingen zeker niet minder gevaarlijk dan de ‘serieuze’.

Een suïcidepoging roept heftige emoties op bij de patiënt en diens omgeving en bij betrokkenen bij de opvang en de behandeling. Hulpverleners worden soms geconfronteerd met een patiënt die hulp afwijst, wat kan leiden tot gevoelens van machteloosheid, boosheid en afkeer.5 Patiënten die recidiverende onbeholpen pogingen doen, roepen vaak weerstand op. Zij dwingen acute hulp af, terwijl het voorkómen van volgende suïcidepogingen moeilijk is. Ook bestaan er veelal onjuiste vooroordelen over de behandeling van deze patiënten.4 Zo zouden recidivisten vooral vragen om aandacht, die niet te veel gegeven zou moeten worden omdat dit herhaling zou bevorderen. Ook zouden zij ‘toch niet te helpen zijn’.

Wij stellen ons op het standpunt dat iedere suïcidepoging een ‘smartenkreet’ is. De patiënt verdient serieuze aandacht, omdat hij of zij een verhoogd risico heeft op een toekomstige suïcide. In onze ervaring kunnen recidivisten met aanhoudende professionele behandeling stoppen met hun gevaarlijke gedrag – zelfs na vele pogingen. De volgende ziektegeschiedenissen vormen een illustratie hiervan.

Patiënt A is een 46-jarige vrouw, die op de SEH wordt gezien na een tiende suïcidepoging met grote hoeveelheden benzodiazepinen. Uit de status en het verhaal van patiënte blijkt wat hieraan is voorafgegaan. Zij werd als baby uit huis geplaatst en had een problematische jeugd. Hoewel zij dit ontkent, is patiënte vermoedelijk analfabeet en zij wordt qua intelligentie als zwakbegaafd geschat. Toen zij bij de eerste suïcidepoging in beeld kwam, was zij gehuwd met een alcoholist en had zij 4 kinderen. Zij had ondergewicht, waarschijnlijk vanwege anorexia nervosa. Zij wilde haar kinderen een goede opvoeding geven, maar kon moeilijk grenzen stellen. Vele instanties waren door de jaren heen betrokken bij haar gezin. Sinds 5 jaar had zij depressieve klachten. Op de eerste suïcidepoging volgden in 20 maanden nog 8 pogingen. Na een echtscheiding en het uit huis gaan van een dochter, volgde een relatief stabiele periode van 2 jaar zonder suïcidepogingen.

De aanleiding voor de huidige 10e poging blijft onduidelijk en patiënte wil naar huis. Bij psychiatrische beoordeling is de suïcidaliteit verdwenen en voldoet zij niet aan criteria voor gedwongen opname. In de volgende weken wordt zij 5 maal op de SEH gezien met wegrakingen zonder organische oorzaak. Enkele malen zijn de serumspiegels voor benzodiazepinen hoog, maar telkens als patiënte weer bij bewustzijn is, ontkent zij problemen, wil zij direct naar huis en weigert alle aangeboden hulp. Na een nieuwe suïcidepoging door snijden in de polsen en auto-intoxicatie met benzodiazepinen, accepteert zij een opname op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ).

Bij inventarisatie van de problemen blijken een dreigend ontslag op het werk, een betaalachterstand voor de huur en onmacht bij de opvoeding van de kinderen. In overleg met patiënte, de huisarts, de werkgever en het maatschappelijk werk worden passende maatregelen genomen ter verbetering van deze sociale problemen. Na ontslag uit het ziekenhuis is er voor patiënte een stabiele situatie gecreëerd en in de anderhalf jaar dat zij poliklinisch wordt ondersteund, onderneemt zij geen suïcidepogingen meer.

Patiënt B is een 32-jarige gehuwde vrouw met een ongewenste primaire infertiliteit. Zij wordt gezien nadat zij een grote hoeveelheid oxazepam heeft ingenomen. Patiënte deed eenmaal eerder een suïcidepoging, op 20-jarige leeftijd. De biografie meldt de scheiding van haar ouders als peuter, waarna zij door vader werd opgevoed. Op jonge leeftijd werd zij seksueel misbruikt. Patiënte had na de basisschool het middelbaar onderwijs niet voltooid. Zij werkt in de horeca. In de relatie met haar echtgenoot kent zij vele problemen: de echtgenoot is verslaafd aan alcohol en benadert patiënte frequent agressief. De ongewenste kinderloosheid is voor hen een groot probleem. Als reden voor deze suïcidepoging noemt patiënte een ruzie met haar echtgenoot. Deze deed overigens enkele uren eerder zelf ook een suïcidepoging, waarna patiënte volgde.

Psychiatrisch onderzoek van patiënte toont depressieve symptomen. Zij wordt enkele weken op de PAAZ opgenomen en bij ontslag wordt geconcludeerd dat er ernstige relatieproblemen bestaan bij een ‘borderline’-persoonlijkheidsstoornis en een posttraumatische stressstoornis. Na ontslag doet patiënte 7 maal een suïcidepoging in 18 maanden tijd, meestal na overmatig gebruik van alcohol en echtelijke ruzie, voorafgegaan of gevolgd door een suïcidepoging van haar partner. Meerdere opnamen op de PAAZ, relatietherapie, ondersteunende gesprekken en verschillende medicamenteuze behandelingen volgen; zonder resultaat. Na haar 10e suïcidepoging wordt zij met een inbewaringstelling (IBS) geplaatst in een GGZ-instelling, gevolgd door een langere opname met een rechterlijke machtiging. Na 6 maanden worden beide echtelieden tijdens een proefverlof opnieuw gezien wegens een suïcidepoging. Geschat wordt dat patiënte en haar partner door hun gedrag niet meer samen kunnen wonen. Hierna verblijft patiënte gedurende 2 jaar in een GGZ-instelling en blijft de partner alleen thuis wonen. Het echtpaar heeft veel moeite om afstand van elkaar te nemen, maar in 2 jaar tijd volgen geen suïcidepogingen meer.

Deze ziektegeschiedenissen illustreren de moeizame en vaak frustrerende behandeling van patiënten met recidiverende suïcidepogingen. Aanhoudende professionele hulp kan het gedrag verminderen of – tijdelijk – wegnemen. Wij doen enkele suggesties voor de opvang en het beleid bij patiënten met dergelijk probleemgedrag.

opvang van recidiverende suïcidepogers

Een suïcidepoging dient men serieus te nemen, ook na de zoveelste keer, omdat deze patiënten een kans van 2 op een fatale herhaling hebben.3 Negatieve gevoelens bij hulpverleners mogen de opvang niet in de weg staan. Elke suïcidepoging is een crisismoment en vraagt om een professionele, neutrale en niet-moralistische houding van de hulpverleners. Aanvankelijk staat uiteraard de somatische beoordeling op de voorgrond. Van groot belang is de houding van de verpleegkundigen en de artsen die betrokken zijn bij de eerste opvang van deze moeilijke groep patiënten. Bejegening met begrip en empathie voor de situatie waarin de patiënt verkeert, verhoogt de kans op coöperatief gedrag. Dit verbetert de somatische beoordeling en zet de toon voor de noodzakelijke psychiatrische beoordeling en motivatie voor behandeling.6 Soms is een zinvol gesprek niet direct mogelijk vanwege de intoxicatie of het trauma. Het is dan verstandig om de patiënt de somatische behandeling te laten ondergaan op een plek waar de veiligheid door middel van observatie gewaarborgd is. De psychiatrische beoordeling kan dan later plaatsvinden.7

Een patiënt huiswaarts sturen na een suïcidepoging zonder psychiatrisch onderzoek wordt als een kunstfout beschouwd.8 Zo kan men bijvoorbeeld specifieke medicatie geven bij depressie of schizofrenie, maar er zijn ook onderzoeken die aantonen dat therapie gericht op oplossing van psychosociale problemen, het aanbieden van de mogelijkheid met spoed contact op te nemen met een hulpverlener en intensieve nabehandeling ten opzichte van de normale standaardnabehandeling mogelijk de suïcidekans in de toekomst verlagen.9

psychiatrisch onderzoek en beleid bij recidiverende suïcidepogingen

Het is van belang om vast te stellen of de patiënt helder genoeg is om een adequaat gesprek te voeren. Vervolgens moet worden beoordeeld of er een psychiatrische stoornis bestaat die behandeling behoeft. Tenslotte wordt met de patiënt gesproken over de aanleidingen en de oorzaken van de suïcidepoging. Daarbij is actief speuren naar de risicofactoren voor een suïcide geboden. Gedacht moet worden aan factoren die te maken hebben met de ontwikkeling van de patiënt (bijvoorbeeld zwakbegaafdheid en persoonlijkheidsproblemen), somatische stoornissen (zoals chronische aandoeningen en maligniteit), aanwezige psychopathologische stoornissen (depressie, schizofrenie, verslaving) en psychosociale aspecten (belastbaarheid versus belasting van de patiënt). Bekeken dient te worden welke factoren vragen om behandeling op korte en lange termijn.9 Er is in de literatuur overigens weinig onderzoek dat aantoont dat een behandelingsstrategie gericht op psychosociale problematiek een recidief kan voorkómen.10

Attitude van de behandelaar

Wat betreft de attitude van de behandelaars is het allereerst belangrijk om niet mee te gaan in de radeloosheid en de moedeloosheid van de patiënt en diens omgeving. Het bieden van hoop en steun en behandeling van de achterliggende problemen zijn het belangrijkste werktuig van de hulpverlener. Daarbij moet de voorafgaande behandeling worden geanalyseerd. Was de uitgangsdiagnose correct, heeft de patiënt nazorg gehad of heeft deze zich aan behandeling onttrokken, zoals patiënt A? Zijn er veranderingen noodzakelijk in de behandeling, of is meer begeleiding of zelfs langdurige opname nodig, zoals bij patiënt B? Door bepaalde interventies kunnen namelijk ook deze patiënten bepaalde probleemoplossende vaardigheden ontwikkelen, waardoor recidieven kunnen worden voorkomen.11

Medicatie

Is het medicamenteuze beleid bij deze patiënt rationeel? Is de medicatie relatief veilig bij overdosering? Bij (herhaalde) auto-intoxicatie met voorgeschreven medicatie kan men afspreken dat deze in wekelijkse of dagelijkse porties worden afgehaald bij de apotheek.

Steunsysteem

Bij recidiverende suïcidepogingen is contact met de naasten van groot belang. Een heteroanamnese kan veel verduidelijken over de aanleiding of over onderhoudende factoren van de pogingen. De rol van het steunsysteem moet uitgebreid worden geëxploreerd: gezin, familie en werk. Kunnen zij de patiënt helpen stoppen of luxeren zij juist suïcidepogingen, zoals bij patiënt B en haar partner? Het is ook van belang de hulpverleners rond de patiënt te informeren, hen te raadplegen en met hen de behandeling te evalueren.12 Is het behandelbeleid voldoende duidelijk en wordt dit door iedere hulpverlener gehanteerd? Patiënt A was matig begaafd en de enige mogelijkheid voor het doorbreken van haar suïcidale gedrag was het aanpassen van het steunsysteem, inclusief de hulpverleners, aan haar mogelijkheden en beperkingen. Bij patiënt B waren de relatieproblemen aanleiding voor de suïcidepogingen. Het gevaarlijke gedrag leidde tot een langdurige gedwongen opname. Alleen op deze rigoureuze manier konden zij en haar partner ontkomen uit hun relatie en werden recidieven beperkt.

omgang met moeilijke patiënten

De weigerachtige patiënt

De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) geeft voldoende ruimte om te handelen volgens het principe van goed hulpverlenerschap.5 Het aanvragen van een IBS in verband met verzet tegen vervoer naar het ziekenhuis, somatische diagnostiek en behandeling en psychiatrische evaluatie is niet nodig en ongewenst tijdrovend. Op een later tijdstip kan het soms wel noodzakelijk zijn om een IBS aan te vragen indien de patiënt bijvoorbeeld na somatische behandeling en psychiatrische evaluatie blijvend suïcidaal is en behandeling weigert.

Afgezien hiervan is het van belang erop te wijzen dat de opvang van suïcidepogers voor hulpverleners (verpleegkundigen, artsen en psychiaters) belastend kan zijn door weigerachtig gedrag van patiënten. Sommige patiënten beoordelen anderen volgens een rigide zwart-witpatroon, wat heftige reacties bij de hulpverleners kan oproepen. De een voelt woede of machteloosheid, de ander krijgt medelijden en kan daardoor overbetrokken raken. Hulpverleners kunnen het gevoel krijgen dat zij tegen elkaar uitgespeeld worden en dit kan onderling conflicten geven. Om de samenwerking te bewaken is het hanteren van een richtlijn voor de opvang, regelmatige evaluatie daarvan en het bespreken van ‘moeilijke patiënten’ aan te bevelen. Ook het geven van klinische lessen voor de betrokken hulpverleners van de SEH en de intensivecareafdeling is een hulpmiddel.

De onrustige of agressieve patiënt

Voorop staat de veiligheid van de hulpverlener en de patiënt. Men moet niet schromen om hulp in te roepen van bewaking of extra verpleegkundigen bij het noodzakelijke onderzoek en soms is fixatie op bed onafwendbaar. Aanwezige familie of vrienden kunnen de onrust verminderen of in stand houden. Bij extreme agressie kan de hulp van de politie ingeroepen worden en soms kan het laten gaan van de patiënt de minst slechte optie zijn.

De zwijgzame patiënt

Recidiverende patiënten zijn soms zeer ervaren: zij kennen de procedures, ondergaan deze lijdzaam en zijn minimaal coöperatief. Vaak kunnen of willen zij nauwelijks iets vertellen over de gebeurtenis. Zij hebben hun verhaal al vaak verteld en zien geen nut in herhaling. Geduld, empathie en vasthoudendheid vormen meestal de enige optie om toch in gesprek te raken en hulp te bieden. De patiënten A en B waren pas na tientallen suïcidepogingen in staat hulp te aanvaarden.

Dames en Heren, recidiverende suïcidepogers doen frequent een beroep op huisartsen en afdelingen voor spoedeisende hulp. Deze patiënten zijn niet altijd geporteerd voor de aangeboden hulp en confronteren ons vaak met gevoelens van moedeloosheid, boosheid en afkeer. Bij recidiverende suïcidepogers is de kans op een toekomstige suïcide duidelijk aanwezig. Elke suïcidale patiënt verdient, ook na de zoveelste suïcidepoging, aandacht, geduld en empathie. Dit is niet eenvoudig. Het gevaarlijke gedrag kan – soms slechts tijdelijk – worden gestopt door het blijven aanbieden van hulp, met als doel het lijden van de patiënt en zijn omgeving – inclusief de hulpverlening – te verzachten. Dit is altijd de moeite waard.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Neeleman J. Suïcidaliteit.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:515-8.

  2. Kerkhof A. Suïcide en de geestelijke gezondheidszorgproefschrift. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1985.

  3. Owens D, Horrocks J, House A. Fatal and non-fatalrepetition of self harm. Br J Psychiatry 2002;181:193-9.

  4. Hengeveld MW, Kerkhof AJFM, Rooijen E van. Opvang vansuïcidepogers in het algemeen ziekenhuis.Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:376-81.

  5. Koers H. Wat te doen indien een patiënt naauto-intoxicatie behandeling weigert?Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:2497-500.

  6. Verwey B, Kerkhof AJM. De opvang van suïcidepogers inhet algemeen ziekenhuis. In: Heringen C van, Kerkhof AJFM, redacteuren.Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit. Houten: Bohn Stafleu VanLoghum; 2000.

  7. Ojehagen A, Danielsson M, Traskman-Bendz L. Deliberateself-poisoning: treatment follow-up of repeaters and nonrepeaters. ActaPsychiatr Scand 1992;85:370-5.

  8. Laan WJDM, Verwey B. Een zinvol gesprek op de juiste tijd.Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:353-5.

  9. Practice guideline for the assessment of patients withsuicidal behaviours. Arlington: American Psychiatric Association;2003.

  10. Hawton K, Townsend E, Arensman E, Gunnell D, Hazell P,House A, et al. Psychosocial and pharmacological treatments for deliberateself harm Cochrane review. The Cochrane Library. Issue 2.Chichester: Wiley; 2004.

  11. Gray SM, Otto MW. Psychosocial approaches to suicideprevention: applications to patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry2001; 62 Suppl:56-64.

  12. Ennis J, Barnes R, Spenser H. Management of therepeatedly suicidal patient. Can J Psychiatry1985;30:535-8.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Rijnstate, afd. Psychiatrie, Arnhem.

Hr.dr.J.H.A.M.Tuerlings, assistent-geneeskundige (thans: Vincent van Gogh Instituut, polikliniek Psychiatrie, Waalstraat 14, 5912 AR Venlo); hr.J.A.van Waarde en hr.B.Verwey, psychiaters.

Contact hr.dr.J.H.A.M.Tuerlings

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.
Otter

Ede, augustus 2004,

Na zijn bijdrage over de genetisch bepaalde oorzaken van mentale retardatie (in plaats van de vaak gesuggereerde asfyxie)1, schrijft collega Tuerlings nu een bijdrage vanuit de psychiatrie over suïcidale patiënten (2004:1521-3). Het lijkt mij aardig een poging te doen om een link tussen beide artikelen te leggen. Patiënt B voltooit haar middelbare-schoolopleiding niet, lijdt aan een beeld dat wordt beschreven als een ‘borderline’-persoonlijkheidsstoornis (BPS) na seksueel misbruik in de vroege jeugd en lijdt onder haar primaire infertiliteit. Nu is mijn ervaring dat seksueel misbruik een belangrijke oorzaak kan zijn van BPS, maar ook het tripel-X(47XXX)-syndroom kan deze samenhang verklaren. Bij dit syndroom ziet men over het algemeen niet veel, maar toch beduidend meer psychopathologische afwijkingen dan bij controlepersonen.2-4

‘Wat heb je daar nu aan, om dat te weten?’ is vrijwel standaard de vraag wanneer dergelijk onderzoek aangevraagd zou kunnen worden. Een goede vraag, want de middelen zijn schaars en ‘bezint eer ge begint’. Deze diagnose kan een aantal consequenties hebben bij verder lichamelijk, onder andere endocrien, onderzoek. Verder zijn er patiënten die graag willen weten waarom zij anders zijn dan anderen en dat is een vraag die een heel mensenleven lang kan spelen. In de psychiatrische/psychotherapeutische behandeling, is mijn ervaring, kan een oorzakelijke diagnose helpen door het versterken van cognitieve strategieën in individuele gesprekken, maar zeker ook in relatiegesprekken. Je hebt er zelf toch niet voor gekozen, om met drie X-chromosomen op de wereld te komen? Bovendien bieden deze gesprekken de gelegenheid contact te leggen met lotgenoten, om daaraan steun te beleven. Er is echter ook een keerzijde. In een relatie of in het zelfbeeld kan een rouwperiode optreden met moeilijk in te schatten consequenties. De hoop op genezing kan bij een etiologische diagnose een steunende illusie zijn. De kans op herstel bij een chromosomale oorzaak is gering. Bij het begeleiden van dit proces hebben klinisch genetici en hun medewerkers ook de nodige ervaring.

M. Otter
Literatuur
  1. Tuerlings JHAM, Smits APT, Berg PP van den. ‘Perinatale asfyxie’ als onterechte verklaring voor mentale retardatie. [LITREF JAARGANG="2002" PAGINA="1765-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1765-8.[/LITREF]

  2. Ratcliffe S. Long-term outcomes in children of sex chromosome abnormalities. Arch Dis Child 1999;80:192-5.

  3. Rovet J, Netley C, Bailey J, Keenan M, Stewart D. Intelligence and achievement in children with extra X aneuploidy: a longitudinal perspective. Am J Med Genet 1995;60:356-63.

  4. Linden MG, Bender BG, Harmon RJ, Mrazek DA, Robinson A. 47,XXX: what is the prognosis? Pediatrics 1988;82:619-30.

F.
Hengeveld

Apeldoorn, september 2004,

Met veel belangstelling hebben wij de klinische les van de collegae Tuerlings et al. gelezen (2004:1521-3). Het is beslist te waarderen dat de auteurs benadrukken om toch vooral iedere suïcidepoging, ook het zoveelste recidief, serieus te blijven nemen en te blijven zien als een ‘smartekreet’ van de patiënt. Dat wil zeggen als een signaal dat er grote problemen zijn, die je als hulpverlener niet mag negeren vanuit irritatie, of vanwege de machteloosheid die de patiënt door de suïcidepoging of -wens op je overdraagt. Het is goed dat zij door uit te weiden over wat bij een psychiatrisch onderzoek allemaal naar voren kan komen, de betrokken artsen en hulpverleners attenderen op de verscheidenheid aan problemen en de ernst ervan, die achter een dergelijke suïcidepoging kunnen liggen. Tot slot is het ook te waarderen dat zij daarbij de lezers de ogen proberen te openen voor de verschillende interactionele componenten die een rol spelen bij de opvang en de omgang met deze patiënten.

Toch willen wij een kanttekening plaatsen bij het artikel. Wij zijn het oneens met de suggestie die eruit naar voren komt dat deze patiënten niet alleen ernstig ziek zijn, maar ook intensieve, mogelijk zelfs langdurige klinische behandeling nodig hebben. Dit is volgens ons lang niet altijd de beste keuze. Het is dan ook jammer dat in het artikel niet duidelijker is gesteld dat het verdere beleid rondom de patiënt met recidiverende suïcidepogingen sterk afhankelijk is van de aard van de problematiek. Hiermee bedoelen wij niet alleen de formele DSM-IV-as-I-classificatie, maar vooral ook bijkomende problemen op het niveau van de persoonlijkheid (DSM-IV as II) en op het niveau van de sociale context. Wanneer de hoofdclassificatie meer op as II dan op as I gelegen is, waarbij altijd contextuele factoren een belangrijke rol spelen, is er binnen de psychiatrie langzamerhand redelijke eenstemmigheid over het beleid aan het ontstaan. Hierbij wordt juist ingezet op het leggen van de verantwoordelijkheid bij de patiënt en het trachten te versterken van de eigen coping en aldus versterken van de impulscontrole.1 Hierbij kunnen ‘time-out’-regelingen en een zogenaamd ‘bed-op-recept’ een rol spelen.

Achtergrond van dit beleid is dat de context het gedrag in hoge mate bepaalt en de psychiatrische context in deze gevallen geen constructieve is. Deze vorm van behandeling, want het is wel degelijk een intensieve behandeling, heeft echter een belangrijk bijverschijnsel; vooral in de eerste fase is er namelijk wat genoemd wordt de ‘strijd voor structuur’. Het is een fase waarin het risico op een recidiefsuïcidepoging het grootst is. Het is echter een gewogen risico dat genomen moet worden om niet in een regressief en destructief traject terecht te komen. De ervaring leert dat het inslaan van de weg van meer beschermen en klinisch opnemen het suïciderisico eerder vergroot dan verkleint. In deze fase zal de betreffende patiënt dus met enige regelmaat op een afdeling voor Spoedeisende Hulp (SEH) gezien kunnen worden. Ook dan blijft het van belang om professioneel te handelen. De consultatieve psychiater heeft dan de taak om het beleid goed uit te leggen en te trachten het SEH-team gemotiveerd te houden om de patiënt inderdaad professioneel te blijven behandelen en bejegenen.

F. Hengeveld
P. Naarding
Literatuur
  1. Dawson D, MacMillan HL. Relationship management of the borderline patient: from understanding to treatment. New York: Brunner; 1993.