Indrukwekkende en tegelijk teleurstellende daling van de perinatale sterfte in Nederland

Onderzoek
D. Hoogendoorn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:1436-40
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Na 1940 en vooral na 1950 is de perinatale sterfte in Nederland verrassend sterk gedaald. Het cijfer, dat in 1982 werd bereikt, is slechts 14 van het sterftecijfer van 1940. Daarna is echter geen verdere daling waarneembaar. Enkele jaren eerder was ook een einde gekomen aan de tot dan voortgaande daling van het percentage bevallingen dat thuis plaatsvindt.

Vergelijking met andere landen toont aan, dat vrijwel overal in Europa de perinatale sterfte sterker is gedaald dan in Nederland, en dat wij onze relatief zeer gunstige positie hebben verloren. Herbezinning op de problemen van de verloskundige zorg en met name ook op de meest wenselijke plaats van bevalling lijkt noodzakelijk.

artikel

Inleiding

De perinatale sterfte in Nederland, die sinds enkele decennia omstreeks 40 per 1000 geborenen had bedragen, toonde tijdens de laatste wereldoorlog een onverwachte daling. Dit betrof aanvankelijk uitsluitend de doodgeboorte. Omstreeks 1950 neemt ook de sterfte in de eerste levensweek geleidelijk af.12 Figuur 1 geeft een beeld van dit verloop. Deze figuur is op semi-logaritmische schaal getekend. Dit heeft als nadeel, dat ten onrechte de indruk wordt gewekt dat het aandeel van de doodgeboorte veel groter is dan dat van de sterfte in de eerste levensweek. Voor de semi-logaritmische schaalverdeling is gekozen, omdat het hiermee mogelijk wordt de steilheid van daling of stijging in de verschillende jaren met elkaar te vergelijken. In dit geval toont zowel de lijn van de doodgeboorte als die van de totale perinatale sterfte een licht bolvormig verloop. Dit houdt in, dat de daling in de loop van de tijd, relatief gezien, geleidelijk iets sterker is geworden.

Aangezien in het verleden verband is gelegd tussen de hoogte van de perinatale sterfte en het percentage bevallingen dat ‘thuis’ plaatsvindt, is in de figuur ook laatstgenoemde grootheid opgenomen.34 Ook het verloop hiervan is enigszins bolvormig, althans tot en met 1978. Daarna wordt de lijn vrijwel horizontaal. Hetzelfde beeld lijkt zich enkele jaren later te ontwikkelen met betrekking tot de perinatale sterfte. Deze laat na 1982 geen duidelijke daling meer zien. Ook het voorlopige cijfer van 1985, hier met een punt weergegeven, is van dezelfde orde van grootte.

In tabel 1 vindt men de werkelijk geregistreerde aantallen sinds 1970. Uit de laatste kolom wordt duidelijk, dat het aandeel van de doodgeborenen in de totale perinatale sterfte in de loop van deze jaren slechts geringe schommelingen heeft ondergaan. De daling betreft derhalve de beide componenten van de perinatale sterfte in ongeveer gelijke mate. De daling van 1940 tot heden is overigens indrukwekkend. Het cijfer is in 1982 gedaald tot ¼ van het niveau van 1940. Niet vaak zal men in de demografie een dergelijk verschijnsel tegenkomen.

Nu de daling tijdens de laatste jaren tot stilstand lijkt te zijn gekomen, rijst de vraag of het laagst bereikbare niveau misschien is behaald. Vergelijking met gegevens uit het buitenland kan behulpzaam zijn bij een poging deze vraag te beantwoorden.

Vergelijking van nederland met het buitenland

Basis voor deze vergelijking vormde een publikatie van de Europese Gemeenschap, waarin gegevens werden aangetroffen over de jaren vanaf 1970.5 Het onderzoek kon worden uitgebreid (a) met behulp van gegevens uit publikaties van de Verenigde Naties, de Wereldgezondheidsorganisatie en het Nordic Council en (b) via correspondentie met verschillende buitenlandse bureaus voor statistiek, ook van enkele landen die niet tot de Europese Gemeenschap behoren.6-9 Het resultaat vindt men in tabel 2. Deze tabel is gerangschikt naar de hoogte van de perinatale sterfte tijdens 19701972 (gemiddeld). Nederland bezet hierin een eervolle, vijfde plaats. Het blijkt echter dat verschillende landen die op de lijst een ongunstiger plaats innemen, in de loop van de jaren Nederland zijn voorbijgestreefd of dit binnenkort lijken te gaan doen. Illustratief in dit opzicht zijn de beide laatste kolommen. Als we veronderstellen dat het sterftecijfer van 1971 gelijk mag worden gesteld aan het gemiddelde van de jaren 1970-1972 (kolom 2), dan zien we dat het Nederlandse cijfer in 1984, dus 13 jaar later, is gedaald van 17,6 tot 10,0‰. Dit betekent per jaar een gemiddelde daling met 0,58 per 1000 geborenen (kolom 15). Dit lijkt fraai, maar blijkt gering te zijn in vergelijking met alle andere landen, waarvan gegevens beschikbaar waren.

Tegen deze gedachtengang kan worden ingebracht, dat van landen die in 19701972 hoge cijfers aanwezen, veel eerder een gemiddeld sterke daling mag worden verwacht dan van een land als Nederland, dat in 1970 1972 reeds een zeer laag cijfer had bereikt. Daarom is in kolom 16 aangegeven hoe sterk de gemiddelde daling is geweest, indien we deze uitdrukken als percentage van het cijfer, dat voor 19701972 gold. Het Nederlandse cijfer van 19701972 nl. 17,6‰, is 13 jaar later gedaald tot 10,0 en is daarmee 43,2 lager geworden dan het in 19701972 was. Dit betekent een daling van gemiddeld 3,3 per jaar. Opnieuw blijkt, dat Nederland een zeer ongunstige plaats inneemt. Alleen Griekenland, waar het perinatale sterftecijfer in 12 jaar daalde met 40 en waar het jaargemiddelde derhalve eveneens op 3,3 kan worden gesteld, toont een overeenkomstig beeld. Alle andere landen laten een sterkere of zelfs veel sterkere daling zien.

Aangezien de perinatale sterfte sterk samenhangt met leeftijd en pariteit van de moeder, wordt de vergelijking bemoeilijkt, als in de tabel landen zouden voorkomen met relatief veel eerstgeborenen of landen, waarin relatief veel oudere moeders aan de voortplanting deelnemen. Acht landen, waaronder Nederland, verstrekten gedetailleerde gegevens over de leeftijds- en pariteitsverdeling tijdens 1970-1972 en eveneens van een zo recent mogelijk jaar. Hierdoor werd het mogelijk de cijfers van de perinatale sterfte van deze landen te standaardiseren. Dit laatste vond plaats op basis van recente Nederlandse verhoudingen. Op deze wijze werd een betere vergelijkbaarheid bewerkstelligd. Het resultaat vindt men in figuur 2. De lijn van Nederland daalt duidelijk minder sterk en kruist die van verschillende andere landen. West-Duitsland, Engeland, Canada en Noorwegen duiken onder het niveau van Nederland.

Figuur 3 geeft een overeenkomstig beeld te zien. Hier wordt Nederland vergeleken met de landen, waarover ons onvoldoende gegevens ter beschikking stonden om standaardisatie mogelijk te maken. Het cijfer van Zweden, een land met een van oudsher uitzonderlijk lage perinatale sterfte, blijkt zich steeds verder van het Nederlandse cijfer te verwijderen. Hetzelfde geldt voor Finland en Zwitserland. Enkele andere landen, zoals België en Frankrijk, die in het verleden een betrekkelijk hoge sterfte te zien gaven, lijken ons binnenkort voorbij te streven.

Beschouwing

De vraag rijst in hoeverre de internationale statistieken van de perinatale sterfte betrouwbaar en vergelijkbaar zijn. In kringen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is bekend dat niet alle landen zich nauwkeurig houden aan de door de WHO voorgeschreven richtlijnen, en ‘there is evidence that under-reporting can be a significant factor and not only in developing countries’.10

Men mag aannemen dat ook in Nederland een niet nader te schatten aantal van de kinderen die bij een zwangerschapsduur van minder dan 28 weken levend ter wereld kwamen, maar zeer snel daarna overleden, niet bij de burgerlijke stand werden aangegeven. De besognes en kosten die aangifte en begrafenis met zich brengen, werken dit helaas in de hand. Het lijkt overigens niet waarschijnlijk, dat dit een belangrijk deel van het totale aantal perinataal overledenen betreft.

Omdat er, afgezien van onderrapportage, ook sprake kan zijn van een van land tot land uiteenlopende definitie van het begrip ‘perinatale sterfte’, is in de correspondentie met de verschillende landen de vraag gesteld of tijdens het beschouwde tijdvak de ter plaatse gehanteerde definitie was gewijzigd. Geen enkel land heeft hierop bevestigend geantwoord. Het lijkt overigens niet waarschijnlijk, dat Nederland het verliezen van de zeer gunstige positie, die het in 1970-1972 innam, zou mogen toeschrijven aan dit soort invloeden. Tabel 2 en de figuren 2 en 3 spreken daarvoor een te duidelijke taal.

In de zeer belangrijke daling die de perinatale sterfte tot 1982 te zien geeft, weerspiegelt zich de wellicht stormachtig te noemen ontwikkeling van de perinatologie. Zij die het ziekenhuis propageren als aangewezen plaats van bevalling, zullen geneigd zijn erop te wijzen dat Nederland met zijn, overigens gematigde, propaganda voor de thuisbevalling in Europa een zeer bijzondere positie inneemt. Binnen deze gedachtengang past het de daling van de perinatale sterfte mede toe te schrijven aan de stijging van het percentage bevallingen dat in het ziekenhuis plaatsvindt. Als na 1978 laatstgenoemde factor wegvalt, zou dit met enige vertraging geleid kunnen hebben tot een tot stilstand komen van de daling van de perinatale sterfte. Misschien zijn echter ook andere en betere verklaringen mogelijk voor het hier aangeduide verschijnsel.

Vermeldenswaard lijkt de gang van zaken in Denemarken. In dit land vond in het begin van de jaren zeventig een niet te verwaarlozen percentage van de bevallingen thuis plaats. Omstreeks die tijd echter werd op aandrang van artsen en vroedvrouwen het ziekenhuis voortaan als normale plaats voor bevalling gepropageerd. Tabel 2 en figuur 2 laten zien hoezeer daarna de cijfers van de perinatale sterfte van Denemarken en Nederland uiteen zijn gelopen, zulks ten voordele van Denemarken.

De sterfteverschillen tussen de diverse landen zijn niet gering, vooral als men bedenkt, dat zij betrekking hebben op vele duizenden geborenen. Een eenvoudige rekensom maakt duidelijk, dat het aantal perinataal overledenen in 1984 in Nederland 475 lager zou zijn geweest, als hier het peil van de sterfte in Zweden zou zijn bereikt.

Met betrekking tot de meest aanbevelenswaardige plaats van bevalling stellen velen zich op het standpunt, dat kan worden gekenschetst met ‘thuis, tenzij’. Dit artikel moge uitnodigen de discussie over dit onderwerp te heropenen of voort te zetten. Wellicht verdient ook de alternatieve opvatting, namelijk: ‘in het ziekenhuis, tenzij de in dit opzicht soevereine zwangere anders beslist’ ernstige overweging.

Literatuur
  1. Centraal Bureau voor de Statistiek. Tachtig jarenstatistiek in tijdreeksen. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij,1979.

  2. Centraal Bureau voor de Statistiek. MaandberichtGezondheidsstatistiek. Jaargangen 1982-1986. 's-Gravenhage:Staatsuitgeverij.

  3. Hoogendoorn D. De relatie tussen de hoogte van deperinatale sterfte en de plaats van bevalling: thuis, dan wel in hetziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd1978; 122: 1171-8.

  4. Centraal Bureau voor de Statistiek. Perinatale sterfte.'s-Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1979.

  5. European Economic Community. Demographic statistics.Luxemburg: Eurostat, 1985.

  6. United Nations. Demographic yearbook 1980. New York:United Nations, 1982.

  7. Lopez AD, Cliquet RL, eds. Demographic trends in theEuropean region. Copenhagen: World Health Organization, 1984 (WHO Regionalpublications, European series, no 17).

  8. World Health Organization. World Health Statistics Annual.Jaargangen 1973-1981. Geneva: World Health Organization.

  9. Nordic Council. Yearbook of Nordic Statistics. Stockholm:Nordic Council, 1983-1985.

  10. Mugford M. Comparison of reported differences indefinitions of vital events and statistics. World Health Stat Q 1983;201-12.

Auteursinformatie

Landelijke Medische Registratie – Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg, Utrecht, met medewerking van het Centraal Bureau voor de Statistiek, hoofdafd. Gezondheidsstatistieken, Voorburg.

Contact Dr.D.Hoogendoorn, Prins Bernhardlaan 11, 8131 DE Wijhe

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties

G.C.M.L.
Christiaens

Utrecht, augustus 1986,

Het artikel van Hoogendoorn (1986;1436-40) heeft in Nederland veel stof doen opwaaien. In zijn artikel en in het televisieprogramma Tros-Aktua van 18 augustus 1986 riep hij op tot heropenen van de discussie over het achterblijven van de daling in perinatale sterfte in Nederland ten opzichte van Denemarken, Zweden, West-Duitsland, etc.

Er is in ieder geval een belangrijke factor die de verschillen in perinatale sterfte tussen diverse landen mede bepaalt en waaraan Hoogendoorn voorbijgaat, nl. de mate waarin diagnostiek bij de foetus van aangeboren afwijkingen in het eerste en tweede zwangerschapstrimester aangeboden en benut wordt. Niet met het leven verenigbare congenitale afwijkingen zijn een belangrijke oorzaak van perinatale sterfte. In Nederland was ook in 1984 het opkomstpercentage voor diagnostiek bij zwangeren van 38 jaar en ouder niet hoger dan 30.1 Screening op α-foetoproteïne in serum is slechts in 2 proefklinieken (Utrecht en Groningen) ingevoerd en echografie wordt alleen op indicatie verricht. Anders is het in een aantal andere landen. Het proefschrift van Thomassen-Brepols leert ons dat het afwijspercentage voor diagnostiek tijdens de zwangerschap in andere landen veel lager is.1 Vooral in Denemarken is de opkomst uitzonderlijk hoog (72% in Kopenhagen en 56% in de rest van Denemarken).2 Verder is bijv. in West-Duitsland echografie in het tweede zwangerschapstrimester routine. Op deze wijze kunnen zwangerschappen van kinderen met letale afwijkingen nog voor de 24e week beëindigd worden. Tenslotte zijn in de Scandinavische landen en in delen van Engeland intensieve screeningsprojecten op α-foetoproteïne opgezet.34

Het zou interessant zijn te weten welk percentage van de perinatale sterfte in de diverse landen te wijten is aan letale congenitale afwijkingen die in het eerste of tweede trimester opspoorbaar zijn. Een niet onredelijke schatting is dat door routinematige echografie (voor het opsporen van bijv. vrijwel alle gevallen van anencefalie) en een verdubbeling van het opkomstpercentage voor diagnostiek tijdens de zwangerschap de perinatale sterfte met ca. 1‰ kan dalen, doordat zwangerschappen worden afgebroken voordat ze statistisch tot de perinatale sterfte worden gerekend.

Ons inziens is de enige juiste benadering van het probleem: een onderzoek instellen waarbij een commissie van deskundigen in één jaar alle gevallen van perinatale sterfte kritisch bekijkt en besluit om hoeveel gevallen van vermijdbare perinatale sterfte het gaat. Dit vereist echter wel de medewerking van alle bij de verloskunde betrokkenen en de bereidheid de commissie in hun keuken te laten kijken. Optimale verloskunde is aanzienlijk meer dan alleen bevallen.

G.C.M.L. Christiaens
H.W. Bruinse
M. Kriek
P.J.H.M. Reuwer
PH. Stoutenbeek
Literatuur
  1. Thomassen-Brepols LJ. Psychosociale aspecten van prenatale diagnostiek. Rotterdam, 1985. Proefschrift.

  2. World Health Organization. Perspectives in fetal diagnosis of congenital disorders. Report of a WHO/Serono meeting. Geneva: WHO, 1984.

  3. Norgaard-Pederson B. Maternal serum alphafetoprotein screening for fetal malformations in 28062 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 1985; 64: 511-4.

  4. Roberts CJ, Elder GH, Laurence KM, et al. The efficacy of a serum screening service for neural-tube defects: the South Wales experience. Lancet 1983; i: 1315-8.

A.M.
van Dongen

Nieuwveen, augustus 1986,

Bij mij zijn enkele vragen gerezen over de betrouwbaarheid van de conclusie die Hoogendoorn trekt uit zijn statistische gegevens: op grond van vergelijking met andere, voornamelijk Europese, landen wordt door hem verondersteld, dat het niet verder dalen van de perinatale sterfte in Nederland sinds 1982 het gevolg is van het grote aantal thuisbevallingen in ons land. Het komt mij voor dat er soms al te gemakkelijk conclusies getrokken worden uit één mogelijke oorzaak (in dit geval: het grote aantal thuisbevallingen) voor één verschijnsel (in dit geval: geen verdere daling van perinatale sterfte), terwijl er in werkelijkheid andere oorzaken voor dat ene verschijnsel kunnen zijn. Andere oorzaken van de teleurstellende daling van perinatale sterfte in Nederland in vergelijking met andere Europese landen zouden o.a. kunnen zijn:

1. Een andere definitie en andere registratie van perinatale sterfte in het buitenland; collega Hoogendoorn heeft wel gevraagd of de definities veranderd zijn, maar hij had wellicht beter kunnen informeren naar de huidige definities en registratiemethoden in de andere landen.

2. Meer bevallingen in Nederland bij buitenlandse vrouwen dan bijvoorbeeld in Denemarken en de Scandinavische landen?

3. Meer pogingen in Nederland om dreigende partus immaturus af te wenden tot na de 28e week?

Onlangs schreven Reijnders en Meuwissen in dit tijdschrift, ‘dat perinatale sterftecijfers geen criterium kunnen zijn om de kwaliteit van de thuisverloskunde en de klinische verloskunde met elkaar te vergelijken. Verdere conclusies en aanbevelingen voor verbetering van de verloskundige zorg zijn pas mogelijk wanneer de gevallen van intra-uteriene vruchtdood bij zwangeren onder controle in de eerste echelon nader worden geanalyseerd en op vermijdbaarheid worden getoetst.’1 Daaraan zou ik willen toevoegen dat hetzelfde natuurlijk ook geldt voor de bevallingen die in het ziekenhuis gepland worden, en daar uiteindelijk al of niet plaatsvinden.

Ik vind het betreurenswaardig dat vele publiciteitsmedia naar aanleiding van het artikel van collega Hoogendoorn de thuisbevalling in discrediet gebracht hebben.

A.M. van Dongen
Literatuur
  1. Reijnders FJL, Meuwissen JHJM. Intra-uteriene vruchtdood. [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="967-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 967-9.[/LITREF]

M.J.N.C.
Keirse

Leiden, augustus 1986,

Acht jaar geleden verscheen in dit tijdschrift een aantal artikelen over de relatie tussen perinatale sterfte en plaats van de bevalling. Hoogendoorn onderzocht toen het beloop van de perinatale sterfte en het percentage bevallingen in ziekenhuizen en concludeerde dat ‘een verdere toeneming van de hospitalisatie van de barenden een verdere daling van de perinatale sterfte met zich zal brengen’.1 In ‘een poging tot correctie’ wezen Maathuis en De Jonge erop dat een gelijkaardige discussie reeds acht jaar voorheen in Groot-Brittannië werd gevoerd en zij citeerden daarover de verzuchting van Cochrane: ‘... every student knows this sort of correlation is not evidence.’2

Ook nu past Hoogendoorn een methode toe die 8 jaar geleden in Groot-Brittannië werd uitgetest. Verontrust door de geringere daling van de perinatale sterfte in Engeland, liet de Spastics Society in 1978 in de dagbladen een advertentie verschijnen met de tekst ‘if you're born British you could be born a loser.’ In vele landen stimuleerde dit de bezinning op de waarde van bruto perinatale sterftecijfers, hun relatie tot de perinatale zorg en de validiteit van internationale vergelijkingen. In Hoogendoorns bijdrage is hiervan zo weinig te bespeuren, dat de uitspraak van Kerr ‘it is remarkable how resistant this type of data has been to death from natural causes’,3 nog steeds actueel blijft.

Het leidt geen twijfel dat ‘herbezinning op de problemen van de verloskundige zorg en met name ook op de meest wenselijke plaats van de bevalling’ altijd nuttig is. Het is echter problematisch dat aan de consequenties van de betrouwbaarheid van internationale vergelijkingen wordt voorbijgegaan.4 Bij herhaling en vooral in de vergelijking tussen Denemarken en Nederland wordt de indruk gewekt dat het verschil tussen ‘verband’ en ‘oorzaak’ zo gering is dat dit uitsluitend voor taalkundigen van belang is; een vergissing die epidemiologen en artsen zich niet langer kunnen veroorloven.

M.J.N.C. Keirse
H.H.H. Kanhai
R.A. Verwey
H. Kragt
J. Bennebroek Gravenhorst
Literatuur
  1. Hoogendoorn D. De relatie tussen de hoogte van de perinatale sterfte en de plaats van bevalling: thuis, dan wel in het ziekenhuis. [LITREF JAARGANG="1978" PAGINA="1171-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1978; 122: 1171-8.[/LITREF]

  2. Maathuis JB, Jonge H de. De relatie tussen de hoogte van de perinatale sterfte en de plaats van bevalling: een poging tot correctie. [LITREF JAARGANG="1979" PAGINA="973-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123: 973-5.[/LITREF]

  3. Kerr MG. The influence of information on perinatal practice. In: Chalmers I, McIlwaine G, eds. Perinatal audit and surveillance. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1980: 319-30.

  4. Keirse MJNC. Perinatal mortality rates do not contain what they purport to contain. Lancet 1984; i: 1166-9.

S.
Scherjon

Leiden, augustus 1986,

De conclusie van Hoogendoorn dat de thuisbevalling de verklaring is voor de stagnatie van de afname van de perinatale sterfte, geeft mij aanleiding tot enkele opmerkingen. Nog afgezien van het feit dat er in de onderzochte landen verschillen bestaan in het hanteren van de WHO-definitie van perinatale sterfte, iets waar mijns inziens in het artikel te lichtvaardig overheen is gestapt, lijkt mij de conclusie dat de thuisbevalling de oorzaak van de stagnatie is, niet te rechtvaardigen op basis van de thans gepresenteerde gegevens.

Allereerst daalt de perinatale sterfte in Nederland nog een aantal jaren, terwijl het percentage thuisbevallingen een periode daarvoor al constant is. Uit deze getallen en uit figuur 2 zou een zorgvuldige lezer zelfs concluderen dat het in ieder geval niet de thuisbevalling is die de stagnatie van de daling kan verklaren. Bovendien is het opmerkelijk dat in Denemarken – een land met alleen ziekenhuisbevallingen – onlangs een artikel verscheen waarin men constateert dat ook daar de perinatale sterfte sinds 1980, om onverklaarde redenen, niet verder gedaald is: 1980: 8,9‰; 1981: 9,0‰; 1982: 8,7‰; 1983: 9,0‰.1 Dat de Deense vroedvrouwen om dezelfde redenen als de artsen aandrongen op slechts bevallen in het ziekenhuis is onjuist.2 Door de ‘vroedvrouwen-reorganisatie’, waarbij er geregelde werktijden werden toegezegd, er nascholingsfaciliteiten kwamen en de vrije vestiging tot het verleden behoorde, kregen de vroedvrouwen als standplaats het ziekenhuis en werd er voor de thuisbevalling niet meer geboden dan een niet goed functionerende ambulante dienst. Bij een thuisbevalling kon men er niet zeker van zijn dat de vroedvrouw ook werkelijk kwam en vaak moest men alsnog naar het ziekenhuis.

Mogelijk dat de nieuwste gegevens van Hoogendoorn aanleiding zijn tot een hernieuwde bezinning over de plaats van de bevalling; de discussie hierover dient echter veel uitgebreider en diepgaander gevoerd te worden.

S. Scherjon
Literatuur
  1. Børlum Kristensen F, Knudsen LB. Fødsler, fødselshjaelp og spaedbarnsdødelighed 1982-1983. Ugeskr Laeger 1986; 148: 1374-5.

  2. Scherjon S. A comparison between the organization of obstetrics in Denmark and The Netherlands. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: 684-9.

W.
Verdenius

Utrecht, september 1986,

Het artikel van Hoogendoorn geeft aanleiding tot enkele opmerkingen:

– Getallen lenen zich om een verschijnsel zichtbaar te maken, maar vormen niet zonder meer een verklaring voor zo'n verschijnsel. Hoogendoorn destilleert dan ook niet een verklaring, maar doet suggestieve uitspraken, die – gezien de gevoeligheid van de materie – een eigen leven zullen gaan leiden.

– De gegevens laten zien, dat het verloop van perinatale sterfte in veel landen onderling verschilt. Laat men de Nederlandse gegevens in het overzicht weg, dan bestaan dergelijke verschillen nog steeds en wel tussen landen met een vergelijkbare verloskundige organisatievorm. Die organisatievorm kan dus niet de enige verklarende variabele zijn voor verschillen in de teruggang van de perinatale sterfte.

– De suggesties van Hoogendoorn zijn vooral gebaseerd op een vergelijking tussen Denemarken en Nederland. Denemarken ging over tot ziekenhuisbevallingen en ook daar trad een snellere daling in van de perinatale sterfte dan in Nederland met zijn ‘gemengde’ systeem. Dit lijkt op een selectief gebruik van gegevens. Laat men opnieuw de Nederlandse gegevens terzijde, dan zou vanuit Deense optiek, aan de hand van Hoogendoorns gegevens, de conclusie kunnen worden ontleend: sinds Denemarken de ziekenhuisbevalling invoerde, is het qua perinatale sterfte voorbij gestreefd door Duitsland en wordt het binnenkort gepasseerd door Noorwegen en Engeland. Consequentie voor Denemarken zou dan moeten zijn: terug naar de thuisbevalling!

– Een causaal verband tussen thuisbevalling en perinatale sterfte zou weerspiegeld moeten worden in de relatie op regionaal niveau tussen percentage thuisbevallingen en perinatale sterfte in Nederland. Hoewel het percentage thuisbevallingen regionaal sterk verschilt, ontbreekt een dergelijk verband, zoals o.a. door Treffers en Laan is meegedeeld.1

– In het ‘gemengde’ Nederlandse systeem past een selectie van zwangeren naar risico. Zou de relatief ongunstige ontwikkeling van de perinatale sterfte samenhangen met de organisatievorm, dan zou deze ontwikkeling geheel worden veroorzaakt door de groep zwangeren zonder verhoogd risico die thuis bevalt (want alleen daarin onderscheidt het Nederlandse systeem zich). Mw.Damstra-Wijmenga vergeleek de perinatale morbiditeit van twee groepen zwangeren zonder verhoogd risico: een groep die thuis beviel en een groep die – zonder medische indicatie – een (poli)klinische bevalling prefereerde.23 In alle opzichten scoorde de eerste groep gunstiger. Het zal moeite kosten dit in verband te brengen met een veronderstelde ongunstige perinatale sterfte in diezelfde groep.

– Gesuggereerd wordt dat er een causale samenhang zou kunnen bestaan tussen een stagnatie in de teruggang van het thuisbevallen (vanaf 1978) en een stagnatie in de daling van de perinatale sterfte (vanaf 1982). Hoewel de bijpassende curven (figuur 1, bl. 1437) dit doen vermoeden, ligt zo'n verband allerminst voor de hand; het tijdsinterval van vier jaar tussen het optreden van beide verschijnselen pleit eerder tegen dan voor een causale samenhang.

Conclusie: zelfs voor de suggestie van een samenhang tussen thuis bevallen en daling van de perinatale sterfte bestaat onvoldoende grond. Nader internationaal onderzoek naar de verklaring van het door Hoogendoorn gesignaleerde verschijnsel zal nodig zijn. Daarbij zullen aspecten betreffende zorg, etnische groepen en structuur moeten worden vergeleken; tevens moet aandacht worden besteed aan (de betrouwbaarheid van) de registratie en moet de vroege zuigelingensterfte (in de periode aansluitend op de perinatale periode) in het onderzoek worden betrokken. Er is geen behoefte aan beleidsrelevante speculaties.

W. Verdenius
A. Groeneveld
Literatuur
  1. Treffers PE, Laan R. Regional perinatal mortality and regional hospitalization at delivery in the Netherlands. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: 690-3.

  2. Damstra-Wijmenga SMI. Veilig bevallen. Een vergelijkende studie tussen de thuisbevalling en de klinische bevalling. Groningen, 1982.

  3. Damstra-Wijmenga SMI. Veilig bevallen: thuis of poliklinisch? Huisarts en Wetenschap 1983; 26: 403-6.