Het melanoom van de huid in de landelijke statistiek van doodsoorzaken en in de ziekenhuisstatistiek

Inleiding

De uitzonderlijk sterke stijging van de sterfte aan melanoom bij gelijktijdige daling van de sterfte aan andere vormen van huidkanker was reden cijfermatige gegevens over eerstgenoemde aandoening te verzamelen.

De landelijke statistiek van doodsoorzaken

Tijdens de periode 1950-1954 werden jaarlijks gemiddeld 44 sterfgevallen aan melanomen van de huid geregistreerd, gelijkmatig verdeeld over mannen en vrouwen. In 1988 was dit aantal gestegen tot 341.1-4 De groei van de bevolking van 10,1 miljoen in 1950 tot 14,8 miljoen in 1988 kan slechts voor een klein deel aansprakelijk worden gesteld voor deze stijging.

Tabel 1 geeft een overzicht van de aantallen sterfgevallen aan kanker van de huid vanaf 19501954 t.e.m. 19851988 (gemiddeld). In dit tijdvak verouderde de bevolking sterk en reeds daardoor zou een stijging van de sterfte kunnen worden verwacht. Om deze storende invloed uit te schakelen, zijn de in de tabel verstrekte sterftecijfers per 1 miljoen mannen resp. vrouwen gestandaardiseerd en daarmee gecorrigeerd voor verschillen in leeftijdsopbouw. (Als basis diende de leeftijdsverdeling voor mannen vrouwen tij dens 1984 1988 (gemiddeld).) Allereerst valt op, dat in de beginjaren van het hier beschouwde tijdvak het jaarlijkse aantal sterfgevallen wegens melanoom, namelijk 44 (kolom 2) minder dan 40 bedroeg van het aantal eveneens in de tabel opgenomen sterfgevallen aan alle overige vormen van huidkanker (inclusief die van de talg- en de zweetklieren), namelijk 114 (kolom 5). In 19851988 is deze situatie volmaakt anders geworden. Dan is het aantal sterfgevallen wegens melanoom ruim 4 maal zo hoog geworden als dat van de overige vormen van huidkanker (316 tegenover 77). Bij beide soorten valt op, dat de sterfte per 1 miljoen mannen steeds hoger is dan die van de vrouwen en dat deze verschillen in de loop van de tijd groter worden. Dit geldt zowel voor de melanomen (kolommen 3 en 4) als voor de overige vormen van huidkanker (kolommen 6 en 7). Tijdens de periode van onderzoek daalde de gestandaardiseerde sterfte aan de overige vormen van huidkanker bij mannen tot minder dan de helft en bij vrouwen tot een derde. Tegelijk stijgt de gestandaardiseerde sterfte aan melanomen bij mannen met een factor 4,6 en bij vrouwen met een factor 3,7.

Naar leeftijd

De zeer lage aantallen sterfgevallen aan melanomen tijdens de jaren vijftig, met name onder de jongeren, verhinderde een zinvolle vergelijking van deze sterfte naar leeftijdsgroep. In tabel 2 is daarom gekozen voor de vergelijking van de situatie in 19601965 (gemiddeld) met die van 19841988 (gemiddeld). De laatste kolom maakt duidelijk, dat vooral de leeftijdsgroepen van 30 t.e.m. 69 jaar een sterke stijging van de sterfte te zien geven. Overeenkomstig hetgeen boven is opgemerkt over de verschillen tussen mannen en vrouwen zou splitsing naar geslacht een sterkere stijging bij de mannen te zien hebben gegeven. Eenvoudigheidshalve is dit in de tabel buiten beschouwing gelaten.

De in tabel 2 bij toenemende leeftijd zichtbare stijging van de sterftecijfers van melanomen blijft duidelijk achter bij de stijging die we van kanker in het algemeen gewend zijn. In figuur 1 wordt dit tot uitdrukking gebracht. Ten einde de steilheid van de lijnen onderling te kunnen vergelijken, is deze figuur op semi-logaritmische schaal getekend. De extra sterke stijging, die na 1960 vooral bij de 30-69-jarigen is gesignaleerd (zie tabel 2), heeft veroorzaakt, dat de glooiing bij toenemende leeftijd nog zwakker is geworden dan zij in het naaste verleden reeds was. De relatief matige stijging van de sterfte onder de ouderen vormt een contrast met hetgeen onlangs uit Zwitserland is gepubliceerd. De ook daar optredende stijging van de landelijke mortaliteit, overigens duidelijk minder sterk dan in Nederland het geval blijkt te zijn, bleek vooral de bejaarden te treffen.5

De sterftestatistiek kan men opvatten als een weergave van de incidentie, verminderd met de resultaten van de behandeling. Indien we zouden moeten aannemen, dat de prognose tijdens de periode van onderzoek niet of nauwelijks is verbeterd, dan geven de tabellen 1 en 2 een indruk betreffende de mate van stijging van de landelijke incidentie. Sommigen nemen echter als juist aan, dat de landelijke incidentie per 10 jaar verdubbelt of zelfs binnen 2 jaar met 50 stijgt.6 Het laatstgenoemde zou per 10 jaar zelfs ongeveer een verachtvoudiging betekenen. Bewerking van de landelijke (gestandaardiseerde) sterftecijfers van tabel 1 leidt echter tot de conclusie, dat deze sterfte bij mannen per 10 jaar gemiddeld slechts 55 en bij vrouwen met 45 is gestegen. De ongestandaardiseerde sterfte van mannen plus vrouwen steeg tijdens de periode van onderzoek gemiddeld 60 per 10 jaar. Uit deze cijfers moet men afleiden, dat óf de stijging van de incidentie belangrijk trager verloopt dan boven werd verondersteld, óf dat de prognose zeer belangrijk is verbeterd, of dat beide het geval is.

De ziekenhuisstatistiek

Aangezien veel van de hier besproken ziektegevallen poliklinisch worden behandeld, kan de ziekenhuisstatistiek, die uitsluitend gebaseerd is op de ontslagdiagnosen van klinisch behandelde patiënten, slechts weinig inzicht geven in de incidentie van de melanomen binnen de bevolking. Met behulp van tabel 3 kan slechts een indruk worden verkregen van enkele onderlinge verhoudingen. De hier vermelde klinische morbiditeit (aantal opnamen per jaar per 1 miljoen mannen resp. vrouwen) is, evenals het geval was bij de hierboven vermelde landelijke sterfte, gestandaardiseerd op basis van de leeftijdsopbouw van de bevolking in 19841988. De opnamefrequentie blijkt aanvankelijk te stijgen. De hoogste cijfers vindt men bij mannen in 1977, namelijk 93,4 per 1 miljoen en bij vrouwen in 1978, namelijk 92,3. Daarna dalen de getallen.

De sterke stijging die kenmerkend was voor de landelijke statistiek van de sterfte (zie tabel 1), is in de statistiek van de ziekenhuizen (zie tabel 3) niet of nauwelijks zichtbaar. Blijkbaar wordt een steeds groter wordend deel van de patiënten uitsluitend poliklinisch behandeld.

Het moeizame zoeken naar de werkelijke incidentie van de vele vormen van kanker begint enig resultaat af te werpen. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) publiceerde in 1987 een uitvoerig werk: ‘Cancer incidence in five continents’.7 Het omvat onder meer tabellen betreffende de incidentie in 50 landen of landsdelen van Europa. (Nederland is slechts vertegenwoordigd met de gegevens van de regio Eindhoven.) Ondanks de tekortkomingen die aan een dergelijke publikatie verbonden moeten zijn, lijkt de conclusie gewettigd, dat althans in Europa de incidentie van het melanoom bij vrouwen duidelijk hoger is dan bij mannen. De Nederlandse ziekenhuisstatistiek (zie tabel 3) is hiermee in overeenstemming. Aangezien de sterftecijfers van mannen hoger zijn (zie tabel 1) mag men aannemen, dat de overlevingskansen voor vrouwen gunstiger zijn.

Nadere bewerking van de beschikbare gegevens maakt overigens waarschijnlijk, dat zich althans in Nederland een verschuiving heeft voorgedaan. Figuur 2 vormt het resultaat van deze bewerking. Hierin zijn de tussen mannen en vrouwen gevonden verschillen in de (naar leeftijd gestandaardiseerde) opnamefrequentie over de periode 1969-1988 in beeld gebracht. Tijdens de beginjaren van deze periode overweegt de opnamefrequentie van de mannen, terwijl in de dan volgende jaren de klinische morbiditeit van de vrouwen geleidelijk gaat overheersen. De verschuiving is evident.

Naar lokalisatie

Dank zij de registratie van medische gegevens uit ziekenhuizen is het tot op zekere hoogte mogelijk geworden de melanomen in te delen naar lokalisatie. In tabel 4 is dit gedaan voor zes tijdvakken. Hierbij deed zich de moeilijkheid voor, dat tijdens deze perioden een niet onbelangrijk deel van de gevallen, in sommige kalenderjaren zelfs meer dan 30, niet nauwkeuriger kon worden gecodeerd dan ‘melanoom’ zonder plaatsbepaling. In de tabel zijn deze gevallen buiten beschouwing gelaten, hetgeen een vertekening kan betekenen. Wijzigingen in de onderlinge verhoudingen van de relatieve frequenties van bepaalde lokalisaties kunnen daarom alleen dan enige betekenis hebben, indien ze op grote verschillen wijzen. De tabel verstrekt onder boven genoemde restricties per tijdvak de procentuele verdeling van de klinisch behandelde melanomen over de verschillende delen van de huid; ze doet dit afzonderlijk voor mannen en vrouwen. Ondanks de genoemde bezwaren lijkt het verantwoord vast te stellen, dat onder de klinisch behandelde patiënten zowel bij mannen als bij vrouwen het aandeel van de melanomen van de hoofdhuid sterk afneemt. Dit geldt met name voor de lokalisaties lippen, oogleden, oren en overige delen van het gelaat. Hiermee wordt waarschijnlijk, dat de in dit artikel beschreven sterke stijging van het aantal melanomen niet geldt voor de hoofdhuid. Des te indrukwekkender moet dan de toename zijn van het aantal melanomen op andere lichaamsdelen, namelijk romp en ledematen. Voor de romp blijkt dit uitsluitend te gelden bij de mannen. Bij beide geslachten echter nemen de cijfers voor de ledematen sterk toe. Van de in 1986-1988 klinisch behandelde melanomen, waarvan de lokalisatie duidelijk was vermeld, bevond zich bij de vrouwen bijna de helft op het been. Aandoeningen op dit lichaamsdeel vallen wellicht eerder op dan die op de romp. Daarmee rijst de vraag of de gunstiger behandelingsresultaten bij vrouwen kunnen samenhangen met een vroeger begin van de behandeling.

Naar urbanisatiegraad van de gemeente van inwoning

Beschouwt men de klinisch behandelde patiënten naar urbanisatiegraad van de gemeente van inwoning, zoals in tabel 5 wordt getoond, dan ziet men tamelijk grote verschillen tussen de opnamefrequenties van de onderscheiden gemeentegroepen. Een duidelijk verband met de mate van urbanisatie is echter niet zichtbaar. Wel vindt men binnen vrijwel alle groepen bij vrouwen hogere aantallen opnamen dan bij mannen. Zowel mannen als vrouwen uit de forensengemeenten wijzen binnen de betreffende kolom de hoogste cijfers aan. Dit lijkt in overeenstemming met de elders waargenomen hogere frequentie onder het welvarender deel van de bevolking.5 De duidelijk laagste cijfers vindt men bij de mannelijke plattelandsbevolking. Voor de vrouwen uit deze groep geldt dit echter niet.

Over de oorzaken van de zo sterk stijgende sterfte aan melanomen bestaat geen eensluidend oordeel. Dat een aantal invloeden werkzaam zou kunnen zijn, kan moeilijk worden weersproken. Te felle zonbestraling is vermoedelijk slechts één van deze factoren.