Implanteerbare cardioverterende defibrillator bij de behandeling van 2 patiënten met een verhoogde kans op plotse hartdood

Klinische praktijk
M.P. van den Berg
J.P. van Tintelen
P.F.H.M. van Dessel
D.J. van Veldhuisen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2132-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een 23-jarige vrouw met een familiair lang-QT-intervalsyndroom en een 48-jarige man met een familiaire dilaterende cardiomyopathie werd profylactisch een implanteerbare cardioverterende defibrillator (ICD) geïmplanteerd. Circa een halfjaar na implantatie vond er bij beiden een terechte en succesvolle ontlading van de ICD plaats in verband met een ventriculaire tachycardie. Behandeling met ICD kan levensreddend zijn voor patiënten met hartritmestoornissen. De frequentste indicatie is ventrikeltachycardie of -fibrilleren door ischemische hartziekte, maar ook patiënten met cardiomyopathie, congenitale hartziekte, genetisch bepaalde ritmestoornissen of een aanstaande harttransplantatie kunnen ervoor in aanmerking komen.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 2113.

Plotseling overlijden door een circulatiestilstand (plotse hartdood) is een dramatische gebeurtenis voor alle betrokkenen, inclusief de familieleden. In de regio Maastricht bedroeg de jaarlijkse incidentie van plotse hartdood in de jaren negentig van de vorige eeuw 95 per 100.000 inwoners.1 In ruim de helft van de gevallen was de patiënt reeds bekend wegens een hartziekte. Omgerekend zou dit voor heel Nederland neerkomen op ongeveer 8000 gevallen per jaar van plotse hartdood bij patiënten met een bekende hartziekte. Met de komst van de automatische implanteerbare cardioverterende defibrillator (ICD) kan een deel van deze forse sterfte worden voorkomen.2 In dit artikel beschrijven wij 2 patiënten bij wie een ICD plotse dood inderdaad heeft voorkomen.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 23-jarige vrouw, werd verwezen naar aanleiding van een afwijkend ECG, dat vervaardigd was als onderdeel van een medische keuring die zij had ondergaan voorafgaande aan een geneesmiddelenonderzoek. Patiënte had ‘spontaan’ geen klachten, maar bij navraag had zij diverse malen wegrakingen doorgemaakt, waarvan eenmaal na het afgaan van een wekker en eenmaal na het overgaan van een telefoon. Verder was een oom op jonge leeftijd plots en door onbekende oorzaak overleden. Op het ECG was een lang-QT-interval te zien. Patiënte gebruikte geen geneesmiddelen en was overigens gezond.

Op grond van de combinatie van klachten, familieanamnese en ECG werd de diagnose ‘congenitaal lang-QT-intervalsyndroom’ (LQTS) gesteld.3 Gezien de relatie met schrik ging de gedachte uit naar LQTS type 2 en werd DNA-onderzoek verricht van het KCNH2-gen, dat codeert voor een kaliumkanaal.4 Hierbij werd inderdaad een mutatie gevonden in het KCNH2-gen, leidend tot een aminozuursubstitutie, namelijk G785V, waarbij glycine op plaats 785 is vervangen door valine; daarmee was de diagnose bevestigd. Mutatieanalyse werd vervolgens mede gebruikt voor de screening van familieleden. Inmiddels zijn er in de familie 10 dragers gevonden met de mutatie, allen zonder evidente klachten. Zoals gebruikelijk kreeg patiënte een lijst met ‘verboden (QT-verlengende) medicatie’ en leefregels. Tevens werd zij ingesteld op een ?-blokker onder controle van ECG en kreeg zij inspanningsonderzoek en ambulante 24-uurs-ECG-registratie (Holter-monitoring). Bij diverse doseringen metoprolol waren er, weliswaar asymptomatisch, veel ventriculaire ritmestoornissen, inclusief ‘non-sustained’ polymorfe ventriculaire tachycardieën, gedurende maximaal 5 slagen en bij een ventrikelfrequentie van 152 slagen/min (‘non-sustained’ wil zeggen dat de tachycardie ? 30 s duurde en geen hemodynamisch effect had, zoals hypotensie). Om die reden werd besloten tot implantatie van een ICD.

Vijf maanden na de ingreep zat patiënte thuis achter de computer en ging de telefoon. Bij het opstaan om de telefoon op te nemen werd zij onwel en is zij vervolgens gedurende enige seconden buiten kennis geraakt. Bij het uitlezen van de ICD bleek er een snelle polymorfe ventriculaire tachycardie te zijn geweest, gevolgd door een succesvolle ICD-ontlading (figuur 1). Patiënte was tevoren in goede toestand; er was geen intercurrente aandoening, zij had geen hartkloppingen en zij had haar medicatie (metoprolol 100 mg 1 dd) goed ingenomen en geen andere middelen gebruikt.

Patiënt B, een 48-jarige man, werd verwezen in verband met het vóórkomen in zijn familie van idiopathische dilaterende cardiomyopathie. Deze aandoening was vastgesteld bij tenminste 4 leden uit de familie, inclusief een broer van patiënt. Zijn moeder was plotseling op jonge leeftijd overleden, evenals een zuster van de moeder (figuur 2). De oorzakelijke mutatie werd nog niet gevonden; onderzocht waren de genen voor lamine A en C en ?-sarcoglycaan. Patiënt was volkomen klachtenvrij. Hij deed aan wielrennen en had bij inspanningsonderzoek een goede conditie, met een maximale zuurstofopnamecapaciteit (VO2-max) van 39,9 ml/min/kg (119 van normaal).

Bij echocardiografie was er evenwel onmiskenbaar een cardiomyopathie met geringe dilatatie van het linker ventrikel en diffuse, lichte wandbewegingsstoornissen. De linkerventrikelejectiefractie bedroeg 41. Bij Holter-monitoring werden non-sustained ventriculaire tachycardieën waargenomen, gedurende maximaal 3 slagen bij een ventrikelfrequentie van maximaal 154 slagen/min. Patiënt werd zware lichamelijke belasting ontraden en verder werd behandeling ingesteld met metoprolol, aanvankelijk 50 mg per dag, later verhoogd tot 100 mg per dag.

Desondanks trad er geleidelijk een verslechtering op van de functie van het linker ventrikel met 2 jaar na presentatie bij echocardiografie het beeld van diffuse, matige wandbewegingsstoornissen. Tevens was er een toename van de ventriculaire ritmestoornissen, inclusief langere, non-sustained ventriculaire tachycardieën (tot 7 slagen). Patiënt was nog steeds volledig klachtenvrij, maar de progressieve disfunctie van het linker ventrikel was reden om een angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmer (perindopril 4 mg per dag) toe te voegen aan de metoprolol. Daarnaast werd een ICD geïmplanteerd.

Zeven maanden na de implantatie voelde patiënt, toen hij fietste in de Alpen, duidelijk een schok. Bij het uitlezen van de ICD bleek er een hemodynamisch relevante (sustained) ventriculaire tachycardie te zijn geweest met vervolgens een succesvolle ontlading van de ICD.

beschouwing

Sinds de introductie in Nederland in de jaren negentig heeft de ICD geleidelijk aan een belangrijke plaats verworven bij de behandeling van ritmestoornissen. In 2003 zijn er 1396 ICD's geïmplanteerd, hetgeen neerkomt op ongeveer 100 per miljoen inwoners. Dit aantal is aanzienlijk, maar nog gering vergeleken met andere landen, met name de Verenigde Staten (500 per miljoen inwoners). Hieruit kan overigens niet zonder meer worden geconcludeerd dat in Nederland te weinig ICD's worden geïmplanteerd. In dit verband is de vigerende richtlijn voor ICD-implantaties maatgevend.5

De belangrijkste doelgroep in kwantitatief opzicht vormen patiënten met ischemische hartziekte. Plotse hartdood is echter veelal de eerste manifestatie van ischemische hartziekte; een belangrijk deel van de patiënten overlijdt voordat het ziekenhuis kan worden bereikt. Voor patiënten met een bekende ischemische hartziekte gelden diverse indicaties voor een ICD: (a) een doorgemaakte circulatiestilstand als gevolg van ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren zonder een behandelbare oorzaak dan wel een doorgemaakte circulatiestilstand als gevolg van en binnen 48 uur na een acuut myocardinfarct; (b) een hemodynamisch belangrijke ventriculaire tachycardie zonder een behandelbare oorzaak dan wel als gevolg van en binnen 48 uur na een acuut myocardinfarct; (c) non-sustained ventriculaire tachycardieën en een linkerventrikelejectiefractie 6 is de laatste categorie momenteel onderwerp van discussie. In dit onderzoek werd de effectiviteit van de ICD onderzocht bij patiënten na een myocardinfarct met een linkerventrikelejectiefractie ? 30, zonder ventriculaire ritmestoornissen als inclusiecriterium. In deze relatief ongeselecteerde patiëntencategorie was de overleving van patiënten met een ICD statistisch significant beter dan de overleving van patiënten zonder ICD. De vraag doet zich dus voor in hoeverre ventriculaire ritmestoornissen noodzakelijk zijn voor een ICD of dat een sterk verminderde linkerventrikelfunctie na een myocardinfarct ‘op zich’ al voldoende is.

Naast patiënten met ischemische hartziekte komen ook patiënten met andere hartziekten onder voorwaarden in aanmerking voor een ICD, te weten bepaalde patiënten met een cardiomyopathie, congenitale hartziekte of genetisch bepaalde ritmestoornissen of patiënten in de preharttransplantatiefase.5 De toegenomen bewustwording van genetische aspecten van diverse hartziekten en de toegenomen mogelijkheden van DNA-onderzoek en gecombineerde spreekuren van cardioloog en klinisch geneticus maken dat in toenemende mate aangedane familieleden worden geïdentificeerd die veelal interventie behoeven, hoewel hierbij belangrijke ethische problemen kunnen optreden.7

Binnen de groep van genetisch bepaalde ritmestoornissen vormt het LQTS de kwantitatief belangrijkste aandoening. Volgens de richtlijn bestaat er een ICD-indicatie na een episode van sustained ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren, en kan plaatsing van een ICD worden overwogen bij patiënten met een belaste familieanamnese, waarbij het vóórkomen van een eerstegraadsfamilielid met plotse hartdood 5 Patiënt A kwam volgens de richtlijn strikt genomen niet in aanmerking voor een ICD, maar gezien het ongebruikelijke beeld in de vorm van uitgebreide ritmestoornissen met een slechte reactie op ?-blokkade was er toch gekozen voor ICD-implantatie.

Bij cardiomyopathieën vormt hypertrofische cardiomyopathie de kwantitatief belangrijkste aandoening, maar ook bij andere vormen van cardiomyopathie kan een ICD-indicatie ontstaan, inclusief dilaterende cardiomyopathie. Dit laatste geldt zeker in geval van een dilaterende cardiomyopathie, veroorzaakt door een mutatie in lamine A of C.8 Wederom zijn een circulatiestilstand als gevolg van een episode van ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren en een hemodynamisch belangrijke ventriculaire tachycardie indicaties voor een ICD. Een ICD kan worden overwogen bij onder meer patiënten met non-sustained ventriculaire tachycardieën bij Holter-monitoring en patiënten met een belaste familieanamnese volgens de eerder genoemde definitie. Bij patiënt B kon aldus ICD-plaatsing overwogen worden op grond van zowel de belaste familieanamnese als de non-sustained ventriculaire tachycardieën bij Holter-monitoring.

ICD-implantatie is een lichamelijk en vooral psychisch belastende ingreep,9 en in alle gevallen dient te worden beoordeeld of er contra-indicaties bestaan, met name ernstige psychiatrische afwijkingen of een levensverwachting 5 Een ICD is echter vaak geen overbodige luxe en kan levensreddend zijn. Dit geldt zowel voor patiënten met ischemische hartziekte alsook voor patiënten met zeldzamer aandoeningen, zoals cardiomyopathieën of genetisch bepaalde ritmestoornissen. In een meta-analyse werd de doelmatigheid van de ICD bevestigd,10 overigens zonder indicatie van het aantal patiënten bij wie een ICD geïmplanteerd dient te worden om bij een van hen plotse hartdood te voorkomen.

Er bestaat een richtlijn op grond waarvan bij veel patiënten een strikte indicatie kan worden gesteld voor een ICD. Daarnaast bestaan er situaties waarbij een ICD kan worden overwogen. Patiënt A en patiënt B zijn voorbeelden van de laatste categorie; bij geen van beiden bestond er een strikte indicatie,11 maar er waren wel sterke argumenten voor in dit geval profylactische ICD-implantatie. De geïmplanteerde ICD bleek bij beiden waardevol.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Vreede-Swagemakers JJM de, Gorgels APM, Dubois-Arbouw WI,Ree JW van, Daemen MJAP, Houben LGE, et al. Out-of-hospital cardiac arrest inthe 1990's: a population-based study in the Maastricht area onincidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol1997;30:1500-5.

  2. Jessurun ER, Hutten BA, Hemel NM van, Kelder JC, DefauwJJAM, Bakema H. Goede ervaringen met een implanteerbare automatischedefibrillator met transveneuze elektroden voor patiënten metlevensbedreigende hartritmestoornissen.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:1475-80.

  3. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Diagnosticcriteria for the long QT syndrome. An update. Circulation1993;88:782-4.

  4. Wilde AAM, Jongbloed RJE, Doevendans PA, Düren DR,Hauer RNW, Langen IM van, et al. Auditory stimuli as a trigger for arrhythmicevents differentiate HERG-related (LQTS2) patients from KVLQT1-relatedpatients (LQTS1). J Am Coll Cardiol 1999; 33:327-32.

  5. Schalij MJ, Blom NA, Dijkman B, Gelder IC van, Meijer A,Ramdat Misier AR, et al. Richtlijn ICD-implantaties 2000. Cardiologie 2001;8:52-66.

  6. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS,et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients withmyocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83.

  7. Wilde AAM, Langen IM van, Tintelen JP van, Hauer RNW.Presymptomatisch onderzoek na plotselinge hartdood in de familie.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:1643-8.

  8. Berlo J van, Tintelen JP van, Crijns HJGM, Pinto Y.Meta-analysis of 267 subjects with lamin mutations: are conduction disordersreliable indicators of lamin mutations abstract. ICIN WorkingGroup on hereditary cardiac disease. Eur Heart J2002;23(Suppl):231.

  9. Groot NMS de, Bootsma M, Wall EE van der, Schalij ML. Theimpact of an implantable cardioverter defibrillator: the Leiden follow-upstudy of ICD patients and their partners. Neth Heart J 2003;11:154-8.

  10. Ezekowitz JA, Armstrong PW, McAlister FA. Implantablecardioverter defibrillators in primary and secondary prevention: a systematicreview of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2003;138:445-52.

  11. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NMA,Anderson KP, et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients withnonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med2004;350:2151-8.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Thoraxcentrum, afd. Cardiologie: hr.dr.M.P.van den Berg, hr.dr. P.F.H.M.van Dessel en hr.prof.dr.D.J.van Veldhuisen, cardiologen.

Afd. Klinische Genetica: hr.J.P.van Tintelen, klinisch geneticus.

Contact hr.dr.M.P.van den Berg

Gerelateerde artikelen

Reacties