Immuunmodulatie voor sepsis: het roer om?

Opinie
Jenneke Leentjens
Matthijs Kox
Peter Pickkers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6859
Abstract
Download PDF

Sepsis behoort tot een van de belangrijkste doodsoorzaken en de incidentie van sepsis neemt wereldwijd toe.1 In Nederland wordt verwacht dat het aantal ziekenhuisopnamen met sepsis zal stijgen alleen al op basis van demografische ontwikkelingen zoals dubbele vergrijzing, dat wil zeggen: meer ouderen met een steeds hogere leeftijd.2 Onderzoek naar aanvullende behandelingen van sepsis is dus zeer gewenst. Tot op heden is er, naast tijdige behandeling met antibiotica en ondersteunende behandelingen bij patiënten met orgaandisfunctie, geen ‘sepsis-specifieke’ therapie voorhanden die de prognose van de septische patiënt verbetert.

Vanuit de gedachte dat orgaandisfunctie en mortaliteit grotendeels vanuit een te heftige immuunrespons worden veroorzaakt, lag tot voor kort de focus van klinische trials op het onderdrukken van de immuunrespons bij patiënten met sepsis. Door het gebrek aan positieve resultaten van deze trials en door nieuwe inzichten in de pathofysiologie van sepsis verschuift de aandacht nu van immuunsuppressieve interventies naar immuunstimulerende therapieën. Gaat het roer om voor de aanvullende behandeling van sepsis?

Historisch perspectief

Sepsis, in de volksmond ook wel bloedvergiftiging genoemd, wordt gedefinieerd als ‘systemische inflammatie die wordt veroorzaakt door een bewezen of zeer waarschijnlijke infectie’. Vanuit de gedachte dat bij sepsis een overmatige activatie van het immuunsysteem nadelig is voor de patiënt, heeft het onderzoek naar de behandeling van sepsis zich tot nu toe met name gericht op onderdrukking van het immuunsysteem. Helaas zijn de in klinische trials onderzochte ontstekingsremmende behandelingen niet effectief gebleken. Dit zijn bijvoorbeeld behandelingen gericht op het neutraliseren van signaalstoffen van het immuunsysteem (cytokines), het blokkeren van cytokinereceptoren, en algehele immuunsuppressie met hoge doses glucocorticoïden.

Ook de aanvankelijk positieve berichten over geactiveerd proteïne C,3 dat anti-inflammatoire en bloedverdunnende effecten heeft, zijn in een recente trial niet bevestigd;4 het middel is vorig jaar van de markt gehaald. De enige interventie met ontstekingsremmende effecten die momenteel nog toegepast wordt, is de toediening van lage doseringen glucocorticoïden bij patiënten met refractaire septische shock. Ook deze behandeling is echter controversieel en het mogelijk gunstige effect berust waarschijnlijk meer op het behandelen van bijnierschorsinsufficiëntie dan op de immuunsuppressieve werking.5

Het recentste voorbeeld in een steeds langer wordende rij van studies waarin onderdrukking van het immuunsysteem niet leidde tot een daling van de mortaliteit of morbiditeit van sepsis is de eritoran-studie.6 Eritoran is een antagonist van de ‘toll-like’-receptor-4. Deze receptor herkent lipopolysaccharide, een bestanddeel van de wand van Gram-negatieve bacteriën, en dit leidt tot activatie van het immuunsysteem. In deze grote fase 3-trial werd geen enkel gunstig effect van de interventie gevonden.

Al deze teleurstellende resultaten hebben tot het inzicht geleid dat ‘hyperinflammatie’ een veel minder belangrijke rol lijkt te spelen in de mortaliteit en morbiditeit van sepsis dan vroeger werd gedacht. De laatste jaren is bovendien duidelijk geworden dat het ziektebeloop van de septische patiënt frequent gecompliceerd wordt door opportunistische of secundaire infecties. De meeste septische patiënten overleven de eerste hyperinflammatoire fase, maar de totale mortaliteit blijft hoog door een onveranderd hoge laattijdige sterfte, mogelijk gerelateerd aan het optreden van secundaire of opportunistische infecties. Onderzoek naar sepsis richt zich dan ook steeds meer op de nadelige effecten van een zogenoemde immuunparalyse die bij sepsis optreden. Recent autopsieonderzoek bij patiënten die waren overleden aan sepsis heeft de aanwezigheid van een onderdrukt immuunsysteem inderdaad voor het eerst onomstotelijk bewezen.7

Hyperinflammatie versus immuunparalyse

Het aangeboren (‘innate’) immuunsysteem is verantwoordelijk voor de initiële verdediging tegen pathogenen. Door de activatie van dit aspecifieke immuunsysteem heeft de productie van pro-inflammatoire mediatoren (pro-inflammatoire cytokines en chemokines) en vasoactieve stoffen in de eerste fase meestal de overhand. Deze hyperinflammatoire fase heeft als doel het klaren van de pathogene micro-organismen en leidt tot activatie van leukocyten en het complementsysteem, maar ook tot koorts, activatie van de stollingscascade en vasodilatatie. De pro-inflammatoire immuunrespons leidt uiteindelijk ook tot de typische sepsissymptomen als hemodynamische instabiliteit, stollingsstoornissen en eindorgaandisfunctie.

Gelijktijdig met deze pro-inflammatoire respons wordt echter ook een anti-inflammatoire reactie opgestart. Er wordt gedacht dat deze anti-inflammatoire reactie ervoor moet zorgen dat de pro-inflammatoire respons niet ontspoort en de homeostase wordt hersteld. De laatste jaren is echter duidelijk geworden dat ook deze anti-inflammatoire respons te uitgesproken kan zijn of te lang kan aanhouden, waardoor deze de overhand krijgt en het immuunsysteem te veel onderdrukt wordt. Deze immuunparalyse wordt verantwoordelijk geacht voor het eerder genoemde ontstaan van secundaire en opportunistische infecties, waaraan patiënten na dagen tot weken alsnog kunnen overlijden.8

De laatste jaren vindt er een duidelijke paradigmaverschuiving plaats in het denken over sepsis: niet hyperinflammatie maar juist immuunparalyse lijkt de overheersende schadelijke immuunrespons bij septische patiënten te zijn.

Hoe is immuunparalyse aantoonbaar?

Om patiënten adequaat te kunnen behandelen met adjuvante immuunmodulerende sepsistherapie is het noodzakelijk inzicht te krijgen in de mate van hyperinflammatie, dan wel immuunparalyse, bij de individuele sepsispatiënt. Er is echter nog geen universele biomarker gevonden die dit aangeeft. Tevens zijn de meeste onderzochte markers geïdentificeerd in het bloed of in bloedcellen, waardoor ze wellicht niet de globale immuunstatus of de immuunstatus van het weefselcompartiment weergeven maar vooral de immuunstatus van het bloedcompartiment.8 Dit is van belang omdat er grote verschillen zijn aangetoond in de immuunrespons van circulerende leukocyten die buiten het lichaam wordt onderzocht (ex vivo) en de immuunrespons aanwezig in het lichaam zelf (in vivo).9 Tot op heden zijn nog geen markers geïdentificeerd die de immuunstatus van het weefselcompartiment aangeven.

De tot nu meest gebruikte marker voor immuunparalyse is ‘human leukocyte antigen’(HLA)-DR-expressie op monocyten (mHLA-DR). HLA-DR is een molecuul dat verantwoordelijk is voor het presenteren van antigenen aan andere leukocyten. Verschillende studies hebben laten zien dat een daling van mHLA-DR-expressie wijst op immuunparalyse en dat deze geassocieerd is met het optreden van secundaire infecties en een verhoogde mortaliteit.10-12 Andere studies laten echter zien dat vooral het gebrekkig herstel van de mHLA-DR-expressie in het verloop van de tijd een indicatie van immuunparalyse is.13,14 Bepaling van deze marker zou wellicht de behandeling van immuunparalyse kunnen sturen. Maar voorzichtigheid is geboden omdat ook de aanwezigheid van deze marker op monocyten vooral de immuunstatus van het bloedcompartiment weergeeft.

Therapie

Huidige behandeling

Snelle identificatie en diagnostiek, behandeling met antibiotica en broncontrole zijn essentieel voor de patiënt met sepsis. Verder is de initiële behandeling gericht op monitoring en zo nodig ondersteuning van orgaandisfunctie om de nadelige effecten van de pro-inflammatoire immuunrespons op te vangen. (Voor de behandeling van sepsis in het algemeen verwijzen wij naar uitgebreide reviews.15,16)

Aanvullende behandeling: nieuwe inzichten

Door de ontdekking van immuunparalyse verschuift het onderzoek naar een aanvullende sepsistherapie zich momenteel naar stimulatie van het immuunsysteem. De laatste jaren zijn er een aantal mogelijke aangrijpingspunten en bijbehorende immuunstimulerende therapieën geïdentificeerd. Dit zijn onder andere het stimuleren van de productie van pro-inflammatoire cytokines door interferon(IFN)-γ, interleukine(IL)-7 en IL-15 of het onderdrukken van anti-inflammatoire cytokines door anti-IL-10-monoclonale antistoffen; het remmen van apoptose door bijvoorbeeld het Fas-receptor-fusieproteïne (FasFP); het blokkeren van de glucocorticoïdreceptor of andere negatief regulatoire moleculen zoals ‘programmed death’-1 (PD1) of ‘cytotoxic T-lymphocyte antigen’-4 (CTLA4) door mifepriston, anti-PD1-antistoffen of anti-CTLA4-antistoffen; het stimuleren van T-cellen of het remmen van T-cel-inhibitoren door antistoffen gericht tegen de regulatoire T-cel; en het laten toenemen van het aantal witte bloedcellen door ‘granulocyte-macrophage colony-stimulating factor’ (GM-CSF).8

IFN-γ en GM-CSF zijn momenteel de best onderzochte immuunstimulerende therapieën die in kleine klinische studies positieve effecten hebben laten zien bij patiënten met sepsis. In 2 van deze studies werden patiënten alleen geïncludeerd als hun mHLA-DR-expressie lager dan 30-50% was en er dus aanwijzingen waren voor immuunparalyse. Zo nam na subcutane toediening van IFN-γ de mHLA-DR-expressie toe en herstelden 8 van de 9 behandelde patiënten.17 In een placebo-gecontroleerde klinische studie leidde subcutane toediening van GM-CSF bij alle 19 immuunparalytische patiënten tot een normalisatie van de mHLA-DR-expressie, terwijl dit slechts bij 3 van de 19 patiënten van de controlegroep het geval was. Bovendien bleken de met GM-CSF behandelde patiënten minder lang beademd en minder lang op de IC en in het ziekenhuis opgenomen te hoeven worden.18

De studies zijn echter onvoldoende groot in omvang om een uitspraak te doen over het effect op de overleving. Het mag dan ook duidelijk zijn dat voordat immuunstimulatie routinematig aan septische patiënten zal worden toegediend, positieve effecten op harde klinische uitkomstmaten eerst in studieverband moeten worden aangetoond. Als immuunstimulerende therapie bij geselecteerde patiënten toch overwogen wordt, dient het tijdstip van toediening zorgvuldig gekozen te worden. Toediening tijdens de initiële pro-inflammatoire fase kan theoretisch leiden tot verdere potentiëring van de pro-inflammatoire respons en daardoor tot meer orgaanschade. Om dit te voorkomen dient immuunstimulerende therapie niet te vroeg in het ziekteproces toegepast te worden, maar het optimale tijdstip van toepassen is momenteel onderwerp van verder onderzoek.

Conclusie

De laatste jaren is het steeds duidelijker geworden dat vooral een onderdrukt immuunsysteem een belangrijke rol speelt in de morbiditeit en mortaliteit van septische patiënten. Hoewel antibiotica, broncontrole en orgaanondersteunende therapieën zeker in het beginstadium van sepsis de hoeksteen van de behandeling zullen blijven, kan stimulatie van het immuunsysteem van meerwaarde zijn voor septische patiënten met immuunparalyse. Door de grote verschillen tussen patiënten wat betreft de status van het immuunsysteem (van hyperinflammatie tot immuunparalyse), is een goede biomarker essentieel om tot een passende aanvullende behandeling van de individuele sepsispatiënt te komen. Toekomstige trials zullen moeten bevestigen dat deze nieuwe benadering van sepsis resulteert in een verbetering van de prognose.

Literatuur
  1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003;348:1546-54 Medline. doi:10.1056/NEJMoa022139

  2. Poos MJJC, Eysink PED. Wat zijn de belangrijkste trends in incidentie? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM; 2010.

  3. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001;344:699-709 Medline. doi:10.1056/NEJM200103083441001

  4. Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, et al. Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. N Engl J Med. 2012;366:2055-64 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1202290

  5. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002;288:862-71 Medline. doi:10.1001/jama.288.7.862

  6. Opal SM, Laterre PF, Francois B, et al. Effect of eritoran, an antagonist of MD2-TLR4, on mortality in patients with severe sepsis: the ACCESS randomized trial. JAMA. 2013;309:1154-62 Medline. doi:10.1001/jama.2013.2194

  7. Boomer JS, To K, Chang KC, et al. Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure. JAMA. 2011;306:2594-605 Medline. doi:10.1001/jama.2011.1829

  8. Leentjens J, Kox M, van der Hoeven JG, Netea MG, Pickkers P. Immunotherapy for the adjunctive treatment of sepsis: from immunosuppression to immunostimulation. Time for a paradigm change? Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:1287-93 Medline. doi:10.1164/rccm.201301-0036CP

  9. Kox M, de Kleijn S, Pompe JC, Ramakers BP, Netea MG, van der Hoeven JG, et al. Differential ex vivo and in vivo endotoxin tolerance kinetics following human endotoxemia. Crit Care Med. 2011;39:1866-70 Medline. doi:10.1097/CCM.0b013e3182190d5d

  10. Landelle C, Lepape A, Voirin N, et al. Low monocyte human leukocyte antigen-DR is independently associated with nosocomial infections after septic shock. Intensive Care Med. 2010;36:1859-66 Medline. doi:10.1007/s00134-010-1962-x

  11. Monneret G, Lepape A, Voirin N, et al. Persisting low monocyte human leukocyte antigen-DR expression predicts mortality in septic shock. Intensive Care Med. 2006;32:1175-83 Medline. doi:10.1007/s00134-006-0204-8

  12. Caille V, Chiche JD, Nciri N, et al. Histocompatibility leukocyte antigen-D related expression is specifically altered and predicts mortality in septic shock but not in other causes of shock. Shock. 2004;22:521-6 Medline. doi:10.1097/01.shk.0000143410.63698.57

  13. Monneret G, Finck ME, Venet F, et al. The anti-inflammatory response dominates after septic shock: association of low monocyte HLA-DR expression and high interleukin-10 concentration. Immunol Lett. 2004;95:193-8 Medline. doi:10.1016/j.imlet.2004.07.009

  14. Wu JF, Ma J, Chen J, et al. Changes of monocyte human leukocyte antigen-DR expression as a reliable predictor of mortality in severe sepsis. Crit Care. 2011;15:R220 Medline. doi:10.1186/cc10457

  15. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet. 2005;365:63-78 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(04)17667-8

  16. Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013;369:840-51 Medline. doi:10.1056/NEJMra1208623

  17. Döcke WD, Randow F, Syrbe U, et al. Monocyte deactivation in septic patients: restoration by IFN-gamma treatment. Nat Med. 1997;3:678-81 Medline. doi:10.1038/nm0697-678

  18. Meisel C, Schefold JC, Pschowski R, et al. Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor to reverse sepsis-associated immunosuppression: a double-blind, randomized, placebo-controlled multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:640-8 Medline. doi:10.1164/rccm.200903-0363OC

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Intensive Care en afd. Interne Geneeskunde, Nijmegen.

Drs. J. Leentjens, arts-onderzoeker intensive care en interne geneeskunde; dr. M. Kox, senior onderzoeker intensive care; prof.dr. P. Pickkers, internist-intensivist.

Contact drs. J. Leentjens (j.leentjens@aig.umcn.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 20 november 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Jenneke Leentjens ICMJE-formulier
Matthijs Kox ICMJE-formulier
Peter Pickkers ICMJE-formulier
Terug naar de IC

Gerelateerde artikelen

Reacties

Hans
Rommes

 

Staan de beste stuurlui aan wal?

Met belangstelling lazen wij het artikel “Immuunmodulatie voor sepsis; het roer om?“ waarin Leentjens et al de gevolgen van sepsis op het immuunsysteem beschrijven. Al vele jaren is bekend dat sepsis na een fase van hyperinflammatie kan overgaan in een fase waarbij het immuunsysteem is onderdrukt, de zogenaamde immuunparalyse, met als gevolg een  toegenomen kans op secundaire infecties en sterfte. Terwijl de Nijmeegse onderzoeksgroep speculeert over experimentele therapieën zoals immuunstimulatie zien zij de belangrijkste evidence-based interventie waarmee de mortaliteit ten gevolge van sepsis kan  worden verminderd, de selectieve darm decontaminatie  (SDD) over het hoofd.

Als SDD lege artis wordt toegepast daalt de sterfte in septische patiënten met 42% (1). Het werkingsmechanisme van SDD berust op het bestrijden van overgroei met potentieel pathogene aerobe Gram- negatieve bacterien (AGNB) in keel en darm (2). Hoe belangrijk het bestrijden van overgroei met AGNB is blijkt uit de waarneming dat succesvol gedecontamineerde sepsis patiënten minder gegeneraliseerde inflammatie en minder orgaan disfunctie of falen hebben (3,4). Tenslotte is in proefdieren aangetoond dat door middel van SDD de  ten gevolge van de imuunparalyse verzwakte afweer kan worden hersteld (5).

De Nijmeegse auteurs suggereren (HLA)-DR-expressie op monocyten (mHLA-DR) als biomarker om de toegevoegde behandelingen van sepsis te moduleren in de individuele patiënt. Dit lijkt nogal omslachtig vergeleken met het regelmatig monitoren van  overgroei met AGNB door middel van bewakingskweken van keel en rectum.

Concluderend, bij de behandeling van sepsis patiënten is SDD onmisbaar in de modulatie van zowel de hyperinflammatoire als de immuunparalyse fase.

 

JH Rommes, Intensive Care, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn

DF Zandstra, Emeritus Bijzonder hoogleraar intensive care geneeskunde

HKF van Saene, Institute of Ageing and Chronic Disease, University of Liverpool, Liverpool, UK

 

References

  1. Silvestri L, van Saene HKF, Weir I, Gullo A. Survival benefit of the full selective digestive decontamination regimen. J Crit Care 2009;24:474.e7-474.e14,
  2. Silvestri L, de la Cal MA, van Saene HKF. Selective decontamination of the digestive tract: mechanism of action is control of gut overgrowth. Intens Care Med 2012; 38: 1370-76.
  3. Conraads VM, Jorens PG, de Clerck LS et al. Selective intestinal decontamination in advanced chronic heart failure: a pilot trial. Eur J Heart Fail 2004; 6: 483-91.
  4. Silvestri L, van Saene HKF, Zandstra DF et al. Selective decontamination of the digestive tract reduces multiple organ failure and mortality in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. Crit Care Med 2010; 38: 1370-76.
  5. Horton JW, Maass DL, White J, Minei JP. Reducing susceptibility to bacteremia after experimental burn injury: a role for selective decontamination of the digestive tract. J Appl Physiol 2007; 102: 2207-16.

 

 

Jenneke
Leentjes

Bakzeil halen?

J Leentjens, M Kox, P Pickkers

 

Wij danken Dr. Rommes en collega’s voor hun interesse in ons artikel en voor het delen van hun overwegingen met betrekking tot selectieve darm contaminatie (SDD).

 

Dr. Rommes en collega’s menen dat wij in ons artikel de volgens hen belangrijkste evidence-based interventie waarmee de mortaliteit ten gevolge van sepsis kan worden verminderd, SDD, over het hoofd hebben gezien. Zij stellen dat als SDD lege artis wordt toegepast de sterfte van septische patiënten met 42% daalt. In de meta-analyse waar zij hierbij naar refereren werd echter niet het effect van SDD bij septische patiënten onderzocht, maar bij de totale IC-populatie [1]. Bovendien was de mortaliteit ten gevolge van infecties niet significant lager, waardoor dus zeker niet geconcludeerd kan worden dat SDD leidt tot minder immuunparalyse.

Verder stellen Rommes en collega’s dat SDD resulteert in minder inflammatie en minder orgaanfalen. Opnieuw wordt dit gebaseerd op studies die uitgevoerd werden bij “IC patiënten in het algemeen”, niet specifiek bij septische patiënten. De waarneming dat SDD leidt tot een verminderde ex vivo cytokine productie van witte bloedcellen in één van de geciteerde studies [2] pleit bovendien tegen een gunstig effect van SDD op immuunparalyse, aangezien dit momenteel gebruikt wordt als marker van immuunparalyse [3]. De door SDD veroorzaakte relatieve sterftereductie van 42% die wordt aangehaald door Rommes en collega’s moet bovendien genuanceerd worden: Deze reductie werd gevonden in de subgroep van succesvol gedecontamineerde patiënten, de klinische praktijk is weerbarstiger: Uit een zeer grote Nederlandse studie blijkt dat bij ‘intention-to-treat’-analyse SDD leidt tot een absolute sterfte reductie van 3,5% en een relatieve sterftereductie van 13% [4].

Het huidige gebrek aan bewijs voor een gunstig effect van SDD bij septische patiënten sluit echter niet uit dat SDD door het voorkomen van endogene infecties vanuit het maag-darmstelsel toch een voordeel zou kunnen opleveren bij patiënten met sepsis-geïnduceerde immuunparalyse. Indirect bewijs hiervoor wordt geleverd door enkele kleine studies bij ratten die dit onderzochten bij ernstige brandwonden, een situatie die immunologisch mogelijk vergelijkbaar is met sepsis-geïnduceerde immuunparalyse [5]. Theoretisch is het waarschijnlijk dat deze gunstige effecten van SDD gerelateerd zijn aan direct anti-microbiele effecten. Wij zouden dan ook willen benadrukken dat er momenteel nog geen bewijs is voor een modulerende rol van SDD op sepsis-geïnduceerde immuunparalyse. Om deze reden werd SDD niet als immuunmodulerende therapie in ons artikel besproken.

 

1. Silvestri et al. Journal of critical care 2009; 24:474 e7-14.

2. Conraads et al. European journal of heart failure 2004; 6:483-91.

3. Leentjens et al. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:1287-93.

4. de Smet et al. N Engl J Med 2009; 360:20-31.

5. Horton et al. Journal of applied physiology 2007; 102:2207-16.

Hans
Rommes

Het  is tijd om overstag te gaan

Leentjens et al zijn van mening dat  niet aangetoond is dat selectieve darm decontaminatie (SDD)  een gunstig effect heeft bij septische patiënten. In 19 gerandomiseerde gecontroleerde studies  (3501 patiënten, 1704 SDD en 1797 controle  patiënten)  worden specifieke data  over sepsis patiënten gegeven. In deze 19 studies  hadden 1266 (36.16%)  patiënten  sepsis als opname diagnose (606 SDD en 660 controle patiënten).  De meta-analyse over deze groep toonde een significante vermindering van het aantal lage luchtweg-  en bloedinfecties en de sterfte (1). Mede op grond van deze meta-analyse is SDD als onderdeel van de behandeling opgenomen in de herziene  richtlijnen van de surviving sepsis campagne (2).

Het lege artis toepassen van SDD is niet zo moeilijk als de Nijmeegse collega’s suggereren. Wel is zoals bij vrijwel alle IC-interventies deskundigheid en inzet vereist. Als die aanwezig zijn is succesvolle decontaminatie van de mond-keelholte en maag binnen 3 dagen gerealiseerd;  decontaminatie van de darm vraagt afhankelijk van de motiliteit  ongeveer één week (3).

Nog meer verwarring ontstaat als Leentjens et al eerst stellen dat SDD geen gunstig effect heeft op de sepsis gerelateerde immuunparalyse, vervolgens toch een voordeel van SDD zien bij patiënten met een sepsis gerelateerde immuunparalyse en uiteindelijk  concluderen dat  er geen bewijs is voor een immuunmodulerend effect van SDD.  Met deze conclusie  wordt voorbijgegaan aan het bewezen gunstige effect van SDD bij patiënten met meervoudig orgaan falen, het in de IC-geneeskunde meest aansprekende voorbeeld van een ontregeld immuunsysteem (4).

Tot onze spijt moeten we concluderen dat uit de reactie van de Nijmeegse onderzoekers blijkt dat het concept en de potentie van SDD  nog steeds onvoldoende tot hen is doorgedrongen.

  1. Silvestri L et al. Crit Care Med 2008; 36: 2716-7.
  2. Dellinger et al Crit Care Med 2013; 41:580-637
  3. Ledingham Lancet 1988;785-90
  4. Silvestri et al CCM 38;1370-6

 

JH Rommes, Intensive Care, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn

DF Zandstra, Emeritus Bijzonder hoogleraar intensive care geneeskunde

HKF van Saene, Institute of Ageing and Chronic Disease, University of Liverpool, Liverpool, UK