Hypovitaminose D: een versluierde diagnose

Klinische praktijk
I. Grootjans-Geerts
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2057-60
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 2060.

Dames en Heren,

Minstens 15 van de Nederlandse populatie is van allochtone herkomst. Deze mensen nemen hun huidskleur, religieuze opvattingen en dieetpatroon mee, maar niet hun klimaat. Tekort aan zonlicht kan dan leiden tot rachitis en osteomalacie.1-3 De osteomalaciepatiënt, die zich moeizaam waggelend voortbeweegt en al langere tijd lijdt aan bot- of spierpijnen, is de opvallende exponent van een veel grotere en minder opgemerkte groep van patiënten met een hypovitaminose D. Onbekendheid bij artsen met de klachten die een hypovitaminose D kan veroorzaken, leidt ertoe dat de patiënt ernstig tekort wordt gedaan. Kwantitatief gaat het om een grote groep personen; in mijn huisartsenpraktijk met 20-25 allochtonen werd bij ruim 50 patiënten tijdens de winter de diagnose ‘hypovitaminose D’ gesteld op basis van anamnese en vitamine-D-bepaling.

Patiënt A, een 53-jarige gesluierde Somalische vrouw met adipositas (gewicht: 124 kg bij een lichaamslengte van 1,60 m), verbleef 5 jaar in een asielzoekerscentrum met 6 van haar 14 kinderen. Recentelijk is het gezin een woning toegewezen. De voorgeschiedenis van patiënte vermeldt een artroscopie van haar linker knie 3 jaar geleden. Recente röntgenfoto's tonen beiderzijds ernstige progressieve mediale gonartrose. De orthopeed adviseert afvallen en zo lang mogelijk wachten met een knieprothese. Patiënte klaagt niet alleen over pijn in de knieën, maar ook over spierpijn in de bovenbenen en in de schouders ondanks gebruik van hoge doses niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). Traplopen zonder leuning om zich op te trekken is voor haar onmogelijk. Zij komt nauwelijks buiten. Melkproducten gebruikt ze bijna niet. Bij lichamelijk onderzoek is opstaan uit gehurkte houding alleen mogelijk met steun van handen op de bovenbenen.

Gezien de combinatie van spierzwakte en spierpijn in de proximale spieren bij een gesluierde negroïde vrouw die nauwelijks buiten komt, wordt de vitamine-D-concentratie bepaald: de waarde van 25-hydroxyvitamine D blijkt met een uitslag

Patiënt B, de 11-jarige - niet-gesluierde - dochter van patiënt A, bezoekt een paar weken later het spreekuur, eveneens in verband met al langer bestaande pijn net boven de knieën. Op school speelt ze regelmatig buiten. Ook zij gebruikt nauwelijks melkproducten. Bij inspectie valt een lichte valgusstand van de knieën op. Functieonderzoek toont ernstige zwakte van de bovenbeenspieren; liggend op de onderzoekbank kan patiënte nauwelijks de benen gestrekt in de lucht houden. Haar polsen zijn niet verbreed, verdikkingen van de costosternale overgang ontbreken. Laboratoriumonderzoek levert de volgende waarden op: BSE: 5 mm/1e uur; hemoglobine (Hb): 8,1 mmol/l; calcium: 2,22 mmol/l (normaal: 2,20-2,65); alkalische fosfatase: 569 U/l (normaal voor 11-jarige leeftijd: 200-250); parathormoon (PTH): 73,7 pmol/l (normaal 4 5

Patiënt C, een 31-jarige creoolse vrouw met 3 kinderen in de leeftijd van 6 tot 13 jaar, emigreerde 13 jaar geleden naar Nederland. Acht jaar geleden bezocht zij Suriname voor het laatst. Ze is nieuw in de praktijk en blijkt als ziekenverzorgende al twee jaar een uitkering te krijgen krachtens de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) in verband met rugklachten. Werkhervatting in het afgelopen jaar mislukte. Ze vertelt: ‘Al jaren heb ik pijn in mijn rug, die afwisselend naar mijn linker of rechter bovenbeen trekt. Deze winter heb ik verschrikkelijk veel pijn en krampen in de schouders, waar ik 's nachts niet van kan slapen, omdat ik geen houding weet te vinden. Pijnstillers helpen eigenlijk niet. Al zes jaar heb ik regelmatig fysiotherapie, maar dat helpt niet. Ik ben kapot, moe en voel me tachtig. Traplopen is verschrikkelijk zwaar, bovengekomen kan ik niet meer rechtop staan’.

Een lichamelijk onderzoek brengt behalve adipositas (een gewicht van 95 kg bij een lengte van 1,68 m) geen afwijkingen aan het licht. Gezien de spierpijn, krampen en spierzwakte bij deze vrouw met donkere huid wordt hypovitaminose-D-myopathie overwogen; een gepigmenteerde huid heeft voor de vorming van vitamine D een 6 m zo hoge dosis zonnestraling nodig als een ongepigmenteerde.6 Bloedonderzoek levert normale waarden op voor BSE, glucose, schildklier-, lever- en nierfunctie. De Hb-concentratie is met 7 mmol/l licht verlaagd. De concentratie 25-hydroxyvitamine D is onmeetbaar laag:

Op grond van de klachten, de verlaagde vitamine-D-concentratie en de verhoogde PTH-waarde luidt de werkdiagnose ‘hypovitaminose-D-myopathie met secundaire hyperparathyreoïdie’. Zes weken na behandeling met vitamine D in combinatie met ruim zuivelgebruik voelt patiënte zich een ander mens; pijn en krampen zijn verdwenen, traplopen gaat probleemloos.

Patiënt D, een 56-jarige Marokkaanse, moeder van 5 kinderen, is uit Marokko teruggekomen na een vakantie daar van twee maanden. Ze woont al 15 jaar in Nederland. Ze is gesluierd, zelfs haar voorhoofd is bedekt en haar handen zijn dik ingesmeerd met henna. Ze vertelt: ‘In Marokko voel ik me toch zoveel beter; niet alleen omdat ik dan mijn familie zie en mijn eigen taal (Berbers) kan spreken, maar ook omdat de pijn in mijn spieren, met name die van de bovenbenen’ - ze wrijft aan beide kanten over haar bovenbenen - ‘verdwijnt. Als ik een paar maanden in Nederland ben, dan komt die pijn in de bovenbenen weer terug; traplopen wordt dan moeilijk, ik kom dan de flat niet meer uit. Gelukkig zijn de kinderen zo groot dat ik mijn huis in Marokko op kan zoeken. Daar verdwijnen de klachten na een paar weken. De kou in Nederland maakt me ziek.’

Bloedonderzoek laat een verlaagde vitamine-D-concentratie zien van 14 nmol/l bij normale waarden voor calcium en alkalische fosfatase net na een verblijf in het zonovergoten Marokko. Blijkbaar bepaalt de leefstijl ook in een zonnig land de vitamine-D-status.7 In Nederland daalt de vitamine-D-spiegel van patiënte verder, waardoor zij klachten van een hypovitaminose-D-myopathie krijgt, die ze duidelijk beschrijft. Ze is het prototype van een patiënte met een deficiëntie: ze klaagt niet, denkt (net als de dokter) dat haar klachten door het Nederlandse klimaat en door heimwee komen en knapt weer op in Marokko of Mekka.

Bij deze patiënten ontstond hypovitaminose D als gevolg van gebrek aan zonlicht door gesluierd zijn en door huidpigmentatie, en de aandoening werd bij de patiënten A en B verergerd door een calciumarme voeding. Andere oorzaken van vitamine-D-deficiëntie, zoals nier- en leverfunctiestoornissen, malabsorptiesyndromen, primaire hyperparathyreoïdie en gebruik van anti-epileptica,8 laat ik hier buiten beschouwing.

Vitamine-D-status

Het ultraviolette bestanddeel van zonlicht (de UVB-straling) zet een cholesterolverbinding in de huid om in colecalciferol (vitamine D3), dat in de lever wordt gehydroxyleerd tot 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D). Het actieve hormoon 1,25-dihydroxyvitamine D (1,25(OH)2D) ontstaat in de nier uit circulerend 25(OH)D onder invloed van het parathormoon. 1,25(OH)2D bevordert de calciumopname uit de darm, verhoogt de intra- en extracellulaire calciumconcentratie, en speelt een rol bij de differentiatie van epitheelcellen en cellen van het immuunsysteem en bij de spierfunctie. Stijging van PTH-waarden veroorzaakt tevens mobilisatie van calcium uit bot.4 6

De vitamine-D-status bepaalt men door de concentratie 25(OH)D in het bloed te meten: 30-100 nmol/l heten normale waarden; aan het eind van de winter wordt 20 nmol/l als onderwaarde geaccepteerd. De kosten van de bepaling bedragen ƒ 16,20.9 Concentraties 8

Blootstelling aan ultraviolette zonnestraling van handen, armen en gezicht 2 tot 3 maal per week rond het middaguur gedurende 5-10 min waarborgt bij een blanke huid voldoende vitamine-D-vorming.6 10 Blootstellingsduur, intensiteit van de ultraviolette straling, pigmentatie van de huid, blootgestelde huidoppervlakte en leeftijd bepalen hoeveel vitamine D gevormd wordt.6

Vitamine D in de voeding

De Gezondheidsraad adviseert om zonder blootstelling aan zonlicht afhankelijk van de leeftijd dagelijks 5-15 ?g vitamine D (1 ?g = 40 IE) te gebruiken (tabel 1).11 In de internationale literatuur worden hogere doseringen genoemd.12 13 Ons Nederlandse voedsel bevat weinig vitamine D; 100 glazen volle melk of 5 pakjes roomboter van 250 g leveren 10 ?g op. Alleen vette vissoorten en margarine, die met 7,5 ?g vitamine D per 100 g is verrijkt, vormen een gunstige uitzondering (tabel 2).11 14

Tekort aan zonlicht is dan ook nauwelijks met voedsel aan te vullen. Gesluierde vrouwen (figuur), mensen met een gepigmenteerde huid, aan huis gebonden gehandicapten en ouderen, mensen die zonlicht vermijden en - zoals ikzelf heb waargenomen - mensen die in ploegendienst werken en overdag slapen, behoren tot risicogroepen die een hypovitaminose D kunnen krijgen.3 5 8 Een dieet dat arm is aan calcium verergert bovendien een vitamine-D-deficiëntie.4

Bij kinderen uit zich een ernstige vitamine-D-deficiëntie in rachitis en bij volwassenen in osteomalacie.1-3 Deze patiënten vormen de zichtbare ‘top van de ijsberg’ en de hypovitaminose-D-patiënten het verborgen deel. Bij de laatstgenoemde groep kan men de diagnose alleen stellen door de 25-hydroxyvitamine-D-spiegel te bepalen; calcium-, alkalische-fosfatase- en PTH-waarden zijn normaal.5

Myopathie

Hypovitaminose D kan myopathie veroorzaken.3 5 10 15-18 Cruciaal zijn anamnestische vragen naar land van herkomst, blootstelling aan zonlicht, pijn in de heupen of bovenbenen en moeite met overeind komen.19 In een Deens onderzoek bleek 96 van de gesluierde vrouwen vitamine-D-deficiëntie (12 In de Deense controlegroep had alleen 9 een lichte deficiëntie. Van de gesluierde vrouwen rapporteerde 88 spierpijn tegen 32 van de Deense vrouwen; 32 van de gesluierde vrouwen rapporteerde moeilijkheden bij opstaan uit een stoel of bij traplopen tegen 14 van de Deense vrouwen; 72 van de gesluierde vrouwen had spierkrampen tegen 0 van de Deense vrouwen.12

De diagnose ‘hypovitaminose-D-myopathie’ wordt vaak gemist. Enerzijds gaat het om een geleidelijk proces dat patiënten zelf nauwelijks opmerken en ervaren als moeheid of als iets dat hoort bij de leeftijd, anderzijds zijn de symptomen erg aspecifiek. Symptomen als spierpijn en (spier)zwakte kunnen leiden tot diagnosen als ‘polymyalgia rheumatica’, ‘aspecifieke reumatische klachten’, ‘(fibro)myalgie’ en ‘psychosomatische aandoening’.5 17

Eenvoudige en effectieve behandeling

Behandeling bestaat uit voorlichting en vitamine-D-suppletie (1000-2000 IE ergocalciferol per dag) - zo nodig met calcium - gedurende 6 maanden, waarna volledige normalisatie van de spierkracht optreedt.5 18 Voortgezette profylaxe is vaak noodzakelijk.

De Gezondheidsraad geeft duidelijke richtlijnen voor adequate inneming van vitamine D voor diverse categorieën (zie tabel 1). Uit onderzoek bij peuters van 1-4 jaar bleek dat de aanbevolen vitamine-D-suppletie vaak niet werd toegepast.20 Wie informeert risicogroepen, vooral bij zwangerschap, bij lactatie of in de groeispurt? Ruim 15 jaar geleden werd in dit tijdschrift gepleit voor een nauwgezette vitamine-D-profylaxe,21 heden ten dage geldt dit pleidooi misschien wel in sterkere mate gezien de grote groepen allochtone inwoners.

Dames en Heren, gebrek aan zonlicht kan een hypovitaminose-D-myopathie veroorzaken. Het beeld is niet zeldzaam, het treft vaak migranten, maar het wordt onvoldoende herkend. Bij elke patiënt met spierpijn in proximale spieren en spierzwakte, zich uitend in pijn in de bovenbenen, moeite met opstaan uit een stoel en moeite met traplopen, bij wie u tevens een tekort aan zonlicht vermoedt, moet u een vitamine-D-deficiëntie overwegen. De anamnese brengt u op het spoor, de diagnose kan door middel van een vitamine-D-bepaling bevestigd worden. De behandeling is effectief en zeer goedkoop. Herkennen van het ziektebeeld is een stap in de richting van preventie; er is een grote taak weggelegd voor gezondheidsvoorlichting en opvoeding, speciaal van risicogroepen.

Literatuur
  1. Schulpen TWJ. Opnieuw rachitis in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd1982;126:610-3.

  2. Blom HJ, Lückers AEG, Netelenbos JC. Te weinig in dezon. Ned Tijdschr Geneeskd1985;129:97-9.

  3. Wauters IMPMJ, Soesbergen RM van. Ziek door te weinigzonlicht: rachitis en osteomalacie.Ned Tijdschr Geneeskd1999;12:593-7.

  4. Fraser DR. Vitamin D. Lancet 1995;345:104-7.

  5. Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L, Hass E, Overbeck S,Andersen H, et al. Hypovitaminosis D myopathy without biochemical signs ofosteomalacic bone involvement. Calcif Tissue Int 2000;66:419-24.

  6. Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Calcium, vitamine D,thiamine, riboflavine, niacine, panthoteenzuur en biotine. Publicatie nr2000/12. Rijswijk: Gezondheidsraad; 2000.

  7. Gannage-Yared MH, Chemali R, Yaacoub N, Halaby G.Hypovitaminosis D in a sunny country: relation to lifestyle and bone markers.J Bone Miner Res 2000;15:1856-62.

  8. Compston JE. Vitamin D deficiency: time for action.Evidence supports routine supplementation for elderly people and others atrisk. BMJ 1998;317:1466-7.

  9. Commissie Aanvullende diagnostiek van het College voorzorgverzekeringen. Diagnostisch Kompas 1999/2000. Amstelveen: College voorzorgverzekeringen; 1999.

  10. Holick MF. Sunlight ‘D’ilemma: risk of skincancer or bone disease and muscle weakness. Lancet 2001;357:4-6.

  11. Hart W. Aanbevelingen voor calcium en vitamine D in hetrapport ‘Voedingsnormen’ van de Gezondheidsraad.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:1991-4.

  12. Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L, Hass E, Overbeck S,Thomsen J, et al. Commonly recommended daily intake of vitamine D is notsufficient if sunlight exposure is limited. J Intern Med2000;247:260-8.

  13. Utiger RD. The need for more vitamin D. N Engl J Med1998;338:828-9.

  14. Katan MB, Dusseldorp M van. Vitamine D-gehalte vanvoedingsmiddelen. Ned TijdschrGeneeskd 1987;131:428-30.

  15. Schott GD, Wills MR. Muscle weakness in osteomalacia.Lancet 1976;i:626-9.

  16. Verhaar HJJ, Samson MM, Jansen PAF, Vreede PL de, MantenJW, Duursma SA. Muscle strength, functional mobility and vitamin D in olderwomen. Aging-Clin Exp Res 2000;12:455-60.

  17. Prabhala A, Garg R, Dandona P. Severe myopathy associatedwith vitamin D deficiency in western New York. Arch Intern Med 2000;160:1199-203.

  18. Ziambaras K, Dagogo-Jack S. Reversible muscle weakness inpatients with vitamin D deficiency. West J Med 1997;167:435-9.

  19. Peach H, Compston JE, Vedi S. Value of the history indiagnosis of histological osteomalacia among Asians presenting to the NHS.Lancet 1983;ii:1347-9.

  20. Linden-Kuiper AT van der, Bunge-van Lent FCGM,Boere-Boonekamp MM. Aanbevolen vitamine-D-suppletie bij peuters veelal niettoegepast. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:2146-50.

  21. Schulpen TWJ. Vitamine D, de prehistorische witmaker,belangrijk van wieg tot graf. NedTijdschr Geneeskd 1985;129:106-8.

Auteursinformatie

Contact Mw.I.Grootjans-Geerts, huisarts, Wiekslag 90A, 3815 GS Amersfoort (grootjans@wxs.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

R.G.
Metz

Rotterdam, november 2001,

Als huisarts, 20 jaar werkzaam in een achterstandswijk in Rotterdam met een allochtonenpopulatie van 60%, kan ik de bevindingen van collega Grootjans-Geerts bevestigen (2001:2057-60): gebrek aan zonlicht kan een hypovitaminose-D-myopathie veroorzaken. De afgelopen 3 jaar heb ik bij veel allochtone vrouwen met klachten van spier- en gewrichtspijnen, bij wie reumatische aandoeningen uitgesloten waren, de vitamine-D-bloedspiegel bepaald. Ik selecteerde daarbij op uiterlijk (gesluierd, alleen handen en gezicht aan het daglicht blootgesteld) en veronderstelde gebrekkige acculturatie (geen of slechte beheersing van de Nederlandse taal, niet alleen buitenshuis mogen komen). Alle op grond van deze criteria geteste vrouwen hadden een hypovitaminose D. Gestimuleerd door deze resultaten testte ik ook gepigmenteerde patiënten en patiënten die door ouderdom of gebrek onvoldoende aan zonlicht geëxposeerd werden. Ik behandelde al deze patiënten met vitamine D en calcium, gaf adviezen betreffende blootstelling aan zonlicht en voeding, en schreef er een artikel over in onze patiëntenkrant.

Naar aanleiding van mijn ervaringen wil ik een paar kanttekeningen maken bij de behandeling van hypovitaminose D. Hypovitaminose-D-patiënten zijn in 3 groepen in te delen: (a) gepigmenteerde patiënten, (b) patiënten die door ouderdom, handicap of ziekte onvoldoende aan zonlicht blootgesteld worden en (c) patiënten met een cultureel bepaalde hypovitaminose. Patiënten in de eerste groep reageerden het best op suppletie. Zij gaven een vermindering van hun klachten en een verbetering van het algemeen welbevinden aan. In de tweede groep was vermindering van klachten moeilijk te beoordelen. Bij deze patiënten is er sprake van meerdere aandoeningen tegelijkertijd. Hoewel de derde groep goed te behandelen zou moeten zijn met suppletie en klachtenvrij zou moeten worden, heb ik in deze groep geen spectaculaire vermindering van klachten en verbetering van welbevinden gezien. Bij suppletie verdwenen in deze groep de pijnklachten die door hypovitaminose-D-myopathie veroorzaakt werden, om plaats te maken voor pijnklachten veroorzaakt door spierhypertonie. Hypovitaminose is in de derde groep immers het gevolg van een levenshouding van zich terugtrekken en niet participeren. Deze houding leidt enerzijds tot hypovitaminose D, anderzijds tot depressieve klachten en bewegingsarmoede. Thuis moeten blijven, gecontroleerd worden door echtgenoot en familie, niet kunnen of mogen communiceren met anderen en vervreemden van de kinderen leiden tot spanning en somberheid. Wanneer deze patiënten naar de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg verwezen worden, wordt bij hen de diagnose ‘aanpassingsstoornis’ gesteld. Gebrek aan beweging leidt eveneens tot klachten van het bewegingsapparaat.

Hypovitaminose D is mijns inziens dus een onderdeel van een groter probleem, waarbij de behandeling gericht dient te zijn op de aanpassingsstoornis en moet leiden tot een daadwerkelijke participatie in de Nederlandse samenleving, waarbij blootstelling aan het zonlicht vanzelf komt. Vitamine D is dus geen panacee.

R.G. Metz
I.
Grootjans-Geerts

Leusden, november 2001,

Collega Metz is al 3 jaar geleden begonnen hypovitaminose D als oorzaak van spier- en gewrichtsklachten bij zijn patiënten in kaart te brengen. Zijn indeling naar leeftijd, ras en acculturatie kan ik echter niet onderschrijven; mijns inziens bepaalt de comorbiditeit zowel somatisch als psychosociaal het effect van therapie. Vitamine D is dan ook geen wondermiddel, geen middel tegen alle kwalen; schulden, familieveten, scheiding van familie, discriminatie en aanpassingsproblemen worden er niet door opgelost. Wel is het corrigeren van de hypovitaminose een aanzet tot verbetering van de kwaliteit van leven - een kwaliteit die door moeheid, spierpijn en spierzwakte (misschien wel de reden voor het gebrek aan beweging) ernstig aangetast kan zijn.

Metz stelt dat in zijn groep patiënten met ‘cultureel bepaalde hypovitaminose’ de behandeling gericht moet zijn op de aanpassingsstoornis en moet leiden tot daadwerkelijke participatie in de Nederlandse samenleving, waarbij blootstelling aan het zonlicht vanzelf komt. Wat is dat, ‘de Nederlandse samenleving’, en wie bepaalt dat? Ik niet. Aanpassing geldt zeker ook voor de hulpverlener in het contact met mensen van een andere cultuur. Alleen inzet op het gebied van voorlichting en bewustwording zal veranderingen op gang brengen; dit vergt tijd en motivatie en het gaat niet vanzelf.

I. Grootjans-Geerts
Ch.Th.
de Koning

Hendrik Ido Ambacht, november 2001,

Het artikel van collega Grootjans-Geerts (2001:2057-60) riep bij mij twee vragen op. Ik begrijp dat er over het algemeen minder zonuren in Nederland zijn, maar is het nu zo dat allochtone vrouwen in hun geboorteland minder gesluierd rondlopen? Of zullen zij misschien stiekem toch zonnebaden? Het zou in elk geval betekenen dat de bewuste aandoening veel in die landen zou voorkomen. Overigens denk ik dat het probleem voornamelijk te wijten is aan het eenzijdige voedsel dat die vrouwen nuttigen. Ik zie bijvoorbeeld in mijn praktijk relatief meer allochtone mensen boven de 50 jaar diabetes krijgen dan autochtone. Een typische welvaartsziekte zou ik diabetes dus niet meer willen noemen. Overigens heb ik nog een prangende vraag. Eén van de beschreven patiënten, een jonge vrouw, was via de Ziektewet (dus zij was al een jaar thuis) terechtgekomen in de regeling krachtens de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Betekende het feit dat zij met de vitamine D van haar klachten af was, dat zij weer arbeidsgeschikt is verklaard?

Ch.Th. de Koning
I.
Grootjans-Geerts

Leusden, november 2001,

Als een gesluierde vrouw in een warm, zonnig land verblijft, wil dit inderdaad niet zeggen dat per definitie de vitamine-D-voorziening adequaat is. Recente artikelen wijzen juist op het vóórkomen van een hypovitaminose D in deze landen door vermijden van de zon (‘de koperen ploert’), door gesluierd zijn, door een gepigmenteerde huid en door calciumarme voeding.1-3 Ook het type woning speelt een rol; een traditioneel Arabisch huis heeft een patio waar een vrouw ongesluierd mag rondlopen, maar een modern appartement biedt deze mogelijkheid niet, zodat een vrouw daar meer risico loopt. De anamnese brengt een (huis)arts ook hier weer op het spoor.

Vitamine D is in feite geen vitamine, maar een hormoon. We maken het immers zelf onder invloed van ultraviolet licht. Het is een misvatting te denken dat voedsel een belangrijke rol speelt in een adequate vitamine-D-voorziening. Een uitzondering hierop vormen de eskimo's, die ondanks hun kleding en gepigmenteerde huid in de poolstreken kunnen overleven omdat hun dagelijks voedsel voornamelijk uit vis (dé bron van vitamine D) bestaat.

Over de bewering dat ‘die vrouwen’ eenzijdig voedsel nuttigen, zou ik geen uitspraak willen doen. Hoeveel onderzoek is daarover bekend en wie zijn ‘die vrouwen’? Wel is bekend dat door het frequent vóórkomen van lactasedeficiëntie bij migranten het zuivelgebruik gering is.

Over de relatie tussen diabetes en vitamine D zal nog veel gezegd worden. Mogelijk speelt een tekort aan vitamine D een rol bij het ontstaan van diabetes mellitus type 1.4 Het vóórkomen van diabetes mellitus type 2 bij veel Marokkanen berust mogelijk op een genetische predispositie en op de bekende uitlokkende factoren als overgewicht en gebrek aan beweging (door hypovitaminose-D-myopathie?).

De laatste vraag van collega De Koning kan ik kort beantwoorden: 2 maanden na de behandeling met vitamine D werkte de beschreven patiënte weer.

I. Grootjans-Geerts
Literatuur
  1. Narchi H, El Jamil K, Kulaylat N. Symptomatic rickets in adolescence. Arch Dis Child 2001;84:501-3.

  2. Gullu S, Erdogan W, Uysal AR, Baskal N, Kamel AN, Erdogan G. A potential risk for osteomalacia due to sociocultural lifestyle in Turkish women. Endocr J 1998;45:675-8.

  3. Siegel-Itzkovich J. Ultra-orthodox women risk vitamin D deficiency. BMJ 2001;323:10.

  4. Norris JM. Can the sunshine vitamin shed light on type 1 diabetes? Lancet 2001;358:1476-8.