Vitamine-D-gebrek in de multiculturele samenleving

Klinische praktijk
P. Lips
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2060-2
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 2057.

Vitamine-D-gebrek leidt tot verminderde opname van calcium uit de voeding. Ernstig vitamine-D-gebrek veroorzaakt stoornissen in de mineralisatie van nieuwgevormd botweefsel, waardoor bij kinderen rachitis ontstaat en op volwassen leeftijd osteomalacie. Rachitis gaat gepaard met spierzwakte en misvormingen; en osteomalacie met botpijn, spierzwakte en fracturen.1 De spierzwakte is vooral proximaal gelokaliseerd, waardoor opstaan uit een stoel en traplopen worden bemoeilijkt. Tevens zijn er vele onderzoeken die wijzen op een verband tussen vitamine-D-gebrek bij ouderen en heupfracturen.2 Vitamine-D-gebrek veroorzaakt secundaire hyperparathyreoïdie, waardoor toegenomen botresorptie van vooral corticaal bot ontstaat, met botbreuken als gevolg.

De ontdekking dat zonlicht en levertraan antirachitische eigenschappen hebben, heeft in korte tijd geleid tot het verdwijnen van rachitis als volksziekte.3

De laatste jaren is dit beeld verschillende malen bijgesteld. Symptomatisch vitamine-D-gebrek bleek namelijk voor te komen bij Hindoestanen in het Verenigd Koninkrijk4 en bij kinderen of volwassenen die een macrobiotische of veganistische voeding gebruikten.5 6 De klinische les van Grootjans-Geerts in dit nummer7 laat zien dat er waarschijnlijk een groot aantal allochtone vrouwen in Nederland woont met klinische of subklinische hypovitaminose D bij wie deze toestand niet wordt onderkend.

Vitamine D3 (colecalciferol) wordt onder invloed van ultraviolette stralen van de zon in de huid geproduceerd. De productie is afhankelijk van breedtegraad en seizoen. In Nederland is de biosynthese van vitamine D3 van oktober tot maart te verwaarlozen. In een gepigmenteerde huid is de synthese veel minder dan in een lichte huid. Zonnebrandcrèmes houden de ultraviolette stralen tegen. Uit vitamine D3 maakt de lever 25-hydroxyvitamine D, de belangrijkste parameter voor de vitamine-D-status. Op oudere leeftijd neemt de productiecapaciteit van de huid af; op 80-jarige leeftijd is deze ongeveer een kwart van die op 20-jarige leeftijd.8 Toch is de capaciteit van de huid zeer groot, zoals bleek uit onderzoek bij 80-jarige verpleeghuispatiënten. Blootstelling van 1000 cm2 op de rug aan ultraviolette straling gedurende enige minuten per dag 3 maal per week leidde tot een stijging van de 25-hydroxyvitamine-D-spiegel van 18 tot 60 nmol/l in 3 maanden.9 Volgens de Gezondheidsraad levert blootstelling van gezicht en handen gedurende 15 min per dag gemiddeld een vitamine-D-productie op van 2,5-5 ?g per dag (= 100-200 IE/dag).10 Toch is er naast de ouderen een grote groep in onze samenleving die hier niet aan toekomt.

In de les van Grootjans-Geerts worden 4 patiënten met een donkere huid besproken die om godsdienstige of culturele redenen hun lichaam vrijwel geheel bedekt hielden en dus afschermden van zonlicht.7 Deze patiënten hadden een ernstig vitamine-D-gebrek dat tot uiting kwam in pijn in de benen en spierzwakte. Hierdoor werd onder meer traplopen sterk bemoeilijkt. De diagnose ‘vitamine-D-gebrek’ werd bevestigd door een zeer lage 25-hydroxyvitamine-D-spiegel. De serumspiegel van parathormoon (PTH) was bij 2 patiënten verhoogd, wijzend op secundaire hyperparathyreoïdie. Bij de jongste patiënt was de alkalischefosfataseactiviteit sterk verhoogd, hetgeen een aanwijzing vormt voor rachitis. De conclusie was duidelijk en de behandeling met vitamine D2 (ergocalciferol) verminderde de klachten van pijn en spierzwakte binnen enkele weken. Spierzwakte is moeilijk goed te meten zonder apparatuur, maar opstaan uit een stoel en verandering in het looppatroon zijn eerder gebruikt als screeningstest voor osteomalacie.11 Overigens is toepassing van vitamine D3 (colecalciferol) gebruikelijker, omdat er tussen individuen toch kleine verschillen in het metabolisme kunnen zijn.

De patiënten in deze les gebruikten een zuivelarme (calciumarme) voeding. Calciumarme voeding veroorzaakt op zichzelf al een stijging van de serum-PTH-spiegel. Ten gevolge van secundaire hyperparathyreoïdie neemt de vorming van 1,25-dihydroxyvitamine D toe om de calciumabsorptie te stimuleren. Daarbij neemt de halfwaardetijd van 25-hydroxyvitamine D af en daalt de serumspiegel hiervan. Een calciumarme voeding verergert vitamine-D-deficiëntie.2 Omgekeerd kan een calciumrijke voeding de vitamine-D-‘turnover’ verlagen, waardoor minder gauw symptomatisch vitamine-D-gebrek ontstaat.

Immigranten, met name die uit Afrika, hebben vaak meerdere risicofactoren voor vitamine-D-deficiëntie: een donkere huid, de neiging om de zon te mijden, bedekkende kleding en een zuivelarme voeding.

Welke consequenties moeten hieruit worden getrokken? Spierzwakte en pijn wijzen op mogelijk vitamine-D-gebrek, vooral wanneer de genoemde risicofactoren aanwezig zijn. Men kan de patiënt wijzen op het grote belang van voldoende blootstelling aan zonlicht en het gebruik van zuivelproducten. Bij twijfel is de therapie eenvoudig en goedkoop en het is zelfs de vraag of er altijd vitamine-D-bepalingen moeten worden verricht. De Gezondheidsraad heeft onlangs aanbevelingen gedaan voor de vitamine-D-inname met de voeding.10 Hierbij is ten onrechte nauwelijks aandacht besteed aan de verscheidenheid van afkomst en cultuur van de bevolking in de grote steden. In een multiculturele samenleving als Nederland zijn adviezen waarin hiermee rekening wordt gehouden op hun plaats. Verder onderzoek naar de vitamine-D-status van verschillende bevolkingsgroepen is nodig, waarna gericht advies voor preventie van vitamine-D-gebrek kan worden gegeven.

Literatuur
  1. Lips P. De toepassing van vitamine D3 enactieve metabolieten ervan bij preventie en behandeling van osteoporose.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:65-8.

  2. Lips P. Vitamin D deficiency and secondaryhyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fracturesand therapeutic implications. Endocr Rev 2001;22:477-501.

  3. Holick MF. McCollum Award Lecture, 1994: vitamin D - newhorizons for the 21st century. Am J Clin Nutr 1994;60:619-30.

  4. Preece MA, McIntosh WB, Tomlinson S, Ford JA, Dunnigan MG,O'Riordan JLH. Vitamin-D deficiency among Asian immigrants to Britain.Lancet 1973;i:907-10.

  5. Blom HJ, Lückers AEG, Netelenbos JC. Te weinig in dezon. Ned Tijdschr Geneeskd1985;129:97-9.

  6. Dagnelie PC, Vergote FJV, Staveren WA van, Berg H van den,Dingjan PG, Hautvast JGA. High prevalence of rickets in infants onmacrobiotic diets. Am J Clin Nutr 1990;51:202-8.

  7. Grootjans-Geerts I. Hypovitaminose D: een versluierdediagnose. Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:2057-60.

  8. Holick MF, Matsuoka LY, Wortsman J. Age, vitamin D, andsolar ultraviolet letter. Lancet 1989;ii:1104-5.

  9. Chel VGM, Ooms ME, Popp-Snijders C, Pavel S, SchothorstAA, Meulemans CCE, et al. Ultraviolet irradiation corrects vitamin Ddeficiency and suppresses secondary hyperparathyroidism in the elderly. JBone Miner Res 1998;13:1238-42.

  10. Gezondheidsraad. Voedingsnormen: calcium, vitamine D,thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Publicatie nr2000/12. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000.

  11. Peach H, Compston JE, Vedi S. Value of the history indiagnosis of histological osteomalacia among Asians presenting to the NHS.Lancet 1983;ii:1347-9.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, afd. Endocrinologie, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Contact Dr.P.Lips, internist (p.lips@vumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties