Hyponatriëmie bij acute intracraniële aandoeningen; cerebraal zoutverlies

Hyponatriëmie wordt frequent vastgesteld in het beloop van een acute intracraniële aandoening. Bij circa 30 van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding ontstaat hyponatriëmie in de eerste twee weken.12 De hyponatriëmie is meestal gering met een plasmanatriumconcentratie boven de 124 mmol/l, maar kan soms ernstiger worden.3 Een ernstige hyponatriëmie leidt tot een progressief neurologisch beeld van verwarring, lethargie, convulsies en uiteindelijk coma.4 Met name na een subarachnoïdale bloeding is aangetoond dat hyponatriëmie samenhangt met toename van cerebrale vaatspasmen en een slechtere neurologische prognose.1 5 Een tijdige diagnose en adequate behandeling van de hyponatriëmie zijn daarom nodig.

Begin jaren vijftig van de vorige eeuw werd in de eerste publicaties de hyponatriëmie bij verschillende intracraniële ziektebeelden verklaard door primair verhoogde natriurese. Er werd daarom gesproken van cerebraal zoutverlies (‘cerebral salt wasting’) en een natriuretische factor werd gepostuleerd, maar niet geïdentificeerd.67 Na de eerste beschrijving van het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (‘inappropriate antidiuretic hormone secretion’ (SIADH)) door Schwartz et al. in 1957 werd de hyponatriëmie bij intracraniële aandoeningen geduid als een gevolg hiervan en werd cerebraal zoutverlies hiermee synoniem gesteld.8 De diagnose ‘cerebraal zoutverlies’ is daardoor ten onterechte vrijwel verdwenen uit de standaardleerboeken over interne geneeskunde.

In dit artikel bieden wij een overzicht van hyponatriëmie bij acute intracraniële aandoeningen en bespreken wij de diagnose en behandeling hiervan.

pathogenese van hyponatriëmie bij intracraniële aandoeningen

Siadh

Het antidiuretisch hormoon (ADH) is het belangrijkste hormoon dat de klaring van vrij water bepaalt zonder belangrijke directe invloed op de elektrolytenhuishouding.9 De afgifte van ADH wordt fysiologisch gestimuleerd door een toename van de plasmaosmolaliteit of een belangrijke daling van het circulerend volume. In het geval van primair overmatige ADH-secretie zal waterretentie optreden met toename van het circulerend volume, gevolgd door een voorbijgaande toegenomen natriurese en een negatieve natriumbalans.

De hyponatriëmie bij een acute intracraniële aandoening, zoals een subarachnoïdale bloeding, werd toegeschreven aan SIADH, omdat de volumestatus op basis van lichamelijk onderzoek als normaal werd ingeschat en de relatief hoge urineosmolaliteit op de werking van ADH wees. De overmatige afgifte van ADH werd geduid als een gevolg van een beschadiging of functionele ontregeling van de hypothalamus.10 Een toegenomen plasma-ADH-concentratie werd inderdaad bij patiënten in de eerste 24 tot 48 uur na een subarachnoïdale bloeding gemeten.11-13 Postoperatieve stress, misselijkheid en intracraniële drukverhoging komen bij deze patiënten vaak voor en dat zijn belangrijke stimuli voor ADH-afgifte.14 De plasma-ADH-concentratie daalt hierna weer naar een normale tot licht verhoogde waarde, ook indien hyponatriëmie optreedt. De ADH-secretie lijkt daarmee inadequaat, omdat normaliter vrijwel geen circulerend ADH aanwezig is bij euvolemie en een plasmaosmolaliteit onder de 270-280 mosmol/kg. Essentieel is echter dat men de volumestatus goed inschat om uit te sluiten dat een verlaagd circulerend volume de (adequate) stimulus is voor ADH-secretie.

Cerebraal zoutverlies

Pas 30 jaar na de eerste publicaties over cerebraal zoutverlies verschenen onderzoeken waarin de volumestatus van neurochirurgische patiënten met hyponatriëmie werd vastgelegd.15 16 Het plasmavolume en het totale bloedvolume werden bepaald met radioactief gelabeld albumine en gelabelde autologe erytrocyten. Bij meer dan 70 van de neurochirurgische patiënten die voldeden aan de criteria voor SIADH werd een belangrijke daling van het circulerend volume vastgesteld, die niet alleen door bedrust kon worden verklaard.

Metingen van circulerend volume dienen altijd voorzichtig te worden geïnterpreteerd, aangezien deze uiteindelijk slechts een indicatie zijn voor het werkelijk circulerend volume. Bij de meerderheid van de neurochirurgische patiënten die op klinische gronden voldeden aan de criteria voor SIADH werden echter ook een afname in gewicht en een verlaagde centraalveneuze druk gemeten.11 1617 Tevens wordt bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding een tendens tot een negatieve vochtbalans waargenomen indien niet een ruim infuusbeleid wordt gevolgd.12

De aanwezigheid van hypovolemie is niet verenigbaar met de diagnose ‘SIADH’ - een primaire toename van de ADH-secretie zal immers leiden tot hypervolemie - maar wel met primair excessieve natriurese, waarbij de door hypovolemie gestimuleerde ADH-secretie tot een relatieve waterretentie leidt. Ook in een experimenteel model bij apen werd na een subarachnoïdale bloeding een verhoogde natriurese vastgesteld in de eerste dagen, met het ontstaan van hyponatriëmie op dag 5.18 In dit model werd een geringe afname van het plasmavolume gevonden bij een normale regulatie van de ADH-secretie, zodat SIADH als oorzaak van de hyponatriëmie onwaarschijnlijk werd geacht.

De pathogenese van hyponatriëmie is het best gedocumenteerd na een subarachnoïdale bloeding. De incidentie van hyponatriëmie bij andere intracraniële aandoeningen ligt waarschijnlijk lager en de pathogenese (SIADH ofwel cerebraal zoutverlies) is minder uitvoerig bestudeerd.19 De laatste jaren is wel een reeks van onderzoeken en casuïstische mededelingen verschenen, waarbij hyponatriëmie bij aanwezigheid van verhoogde natriurese en volumedepletie wordt beschreven bij een verscheidenheid aan intracraniële aandoeningen, zoals intracerebrale tumor, trauma capitis, en bij meningitis of encefalitis.4 1420-22

Remming van de Na-K-pomp

Een toegenomen verplaatsing van natrium van extracellulair naar intracellulair is ook als mogelijke verklaring gegeven voor het ontstaan van hyponatriëmie in het beloop van een intracraniële aandoening.23 Dit zou kunnen optreden tengevolge van remming van de Na-K-pomp door zogenaamde endogene digoxineachtige stoffen. Zo'n mechanisme kan echter niet de grote natriurese en hypovolemie verklaren die is waargenomen bij neurochirurgische patiënten en is daarom geen goed alternatief voor de diagnose ‘cerebraal zoutverlies’.

natriuretische factoren en cerebraal zoutverlies

De algemene tendens tot afname van het circulerend volume bij neurochirurgische patiënten kan samenhangen met een verhoogde activiteit van het sympathisch zenuwstelsel, waarbij plasmacatecholaminen en dopamineachtige effecten van invloed zijn op de verhoogde natriurese.24 Er zijn echter onvoldoende gegevens om deze hypothese te toetsen.

Van de mogelijke natriuretische factoren zijn de natriuretische peptiden het best onderzocht voor een mogelijke verklaring van de excessieve natriurese. Tot de familie van natriuretische peptiden behoren het atriumnatriuretisch peptide (ANP), het breinnatriuretisch peptide (BNP) en het C-type-natriuretisch peptide.25 ANP wordt voornamelijk in de atria en BNP in de ventrikels van het hart geproduceerd. De belangrijkste fysiologische stimulus daarvoor is toegenomen wandspanning in respectievelijk de atria en ventrikels. De effecten van ANP en BNP zijn toename van natriuresis, suppressie van aldosteron, en remming van zouthonger en dorst. Het C-type-natriuretisch peptide is nauwelijks effectief als natriuretische factor en werkt vaatverwijdend.

In een aantal onderzoeken zijn plasmaconcentraties van ANP en BNP gemeten bij neurochirurgische patiënten met en zonder hyponatriëmie.1113 2627 In het merendeel van de onderzoeken bijpatiënten die een subarachnoïdale bloeding hadden gehad, werd een verhoogde ANP-concentratie gevonden tot minimaal 14 dagen na de bloeding. Tevens zijn statistisch significante correlaties tussen de ANP-concentratie en natriurese27 en de ANP-concentratie en hyponatriëmie beschreven.26 28 In sommige onderzoeken werd echter postoperatief geen verhoogde plasma-ANP-concentratie bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding gevonden.12 De verschillen in beleid ten aanzien van vocht en NaCl-suppletie zijn hier mogelijk een verklaring voor.

De plasmaconcentratie van BNP is bij patiënten na een subarachnoïdale bloeding vrijwel altijd verhoogd en correleerde met de natriuresis.1213

Gezien deze bevindingen is het mogelijk dat ANP en/of BNP de circulerende natriuretische factoren zijn die de verhoogde natriurese veroorzaken. Het is niet duidelijk wat bij neurochirurgische patiënten de stimulus is voor de toegenomen secretie van ANP en BNP en of de verhoogde plasmaconcentratie van deze peptiden de enige verklaring is voor de toegenomen natriurese.

diagnose en behandeling van cerebraal zoutverlies

De volumestatus is het onderscheidende criterium tussen SIADH (normale tot lichte hypervolemie) en cerebraal zoutverlies (hypovolemie), maar is niet betrouwbaar in te schatten met alleen lichamelijk onderzoek. Daarom is het meestal noodzakelijk om op basis van verschillende graadmeters een indruk te verkrijgen van de volumestatus en de mogelijkheid van cerebraal zoutverlies versus SIADH (tabel). Het meten van het extracellulair of circulerend volume is duur en geen standaardprocedure in de meeste ziekenhuizen. Het bepalen van plasma-ADH, natriuretische peptiden en aldosteronconcentraties of plasmarenineactiviteit heeft geringe waarde om cerebraal zoutverlies van SIADH te onderscheiden. Een hypo-urikemie is suggestief voor SIADH, maar is ook bij cerebraal zoutverlies beschreven.9 Een milde hyperkaliëmie wordt soms bij cerebraal zoutverlies gevonden en hoort niet bij SIADH.22

Ook zonder duidelijke aanwijzingen voor hypovolemie kan de patiënt met een acute intracraniële aandoening en hyponatriëmie behandeld worden met cerebraal zoutverlies als waarschijnlijkste diagnose. Vochtbeperking zoals gegeven bij SIADH is gecontraïndiceerd, aangezien dit een toename van de hypovolemie kan geven en samengaat met een toename van de neurologische afwijkingen.5 Het beleid dient erop gericht te zijn om zowel de volumedepletie als het natriumtekort te herstellen met een isotone of hypertone NaCl-oplossing. NaCl 12 g per dag met isotone NaCl-oplossing 50 ml/kg/dag i.v. was voldoende om bij de meeste neurochirurgische patiënten de hyponatriëmie binnen 48 uur te corrigeren.17 Bij een ernstige hyponatriëmie is correctie met hypertone NaCl-oplossing van 1,3 aan te bevelen. Het tempo van correctie dient echter niet meer dan Na 0,5 mmol/l/uur te zijn.9 Met een vocht- en natriumbalans en dagelijks wegen kan de behandeling worden geëvalueerd. Indien de hyponatriëmie bij dit beleid refractair is, dient de water- en met name de zoutsuppletie te worden verhoogd na zorgvuldige herevaluatie van de diagnose. Toename van de hyponatriëmie na infusie van 0,9 NaCl 500-1000 ml suggereert SIADH en deze behandeling zou op theoretische gronden als test kunnen worden gebruikt om cerebraal zoutverlies en SIADH van elkaar te onderscheiden. De praktische waarde hiervan is echter nog niet onderzocht.

Om de renale natriumreabsorptie te verhogen kan bij cerebraal zoutverlies een mineralocorticoïd worden gegeven, bijvoorbeeld fludrocortison. Het is effectief bij de correctie van de hyponatriëmie en heeft als belangrijkste bijwerking hypokaliëmie.22 In de praktijk blijkt suppletie van water en NaCl echter meestal te volstaan.

De duur van de behandeling is onduidelijk. De piek in natriurese en negatieve NaCl-balans lijkt met name in de eerste week na ontstaan van de intracraniële aandoening op te treden. In onze ervaring kan ook meestal de water- en NaCl-suppletie binnen 1 tot 2 weken worden afgebouwd. Behandeling wegens cerebraal zoutverlies gedurende meer dan 6 maanden, met recidief van ernstige hyponatriëmie na staken van therapie, is echter beschreven.22

conclusie

Hyponatriëmie in het beloop van een acute intracraniële aandoening is vaak het gevolg van primair verhoogde natriurese en niet van een primair toegenomen secretie van ADH (SIADH). Dit staat bekend als cerebraal zoutverlies. Het onderscheidend criterium tussen beide syndromen is de aanwezigheid van hypovolemie bij cerebraal zoutverlies. De behandeling is eenvoudig en bestaat uit adequate water- en NaCl-suppletie.