Hypoglykemie na een bariatrische operatie

Dat bariatrische chirurgie vaak leidt tot verbetering of zelfs remissie van diabetes mellitus type 2 is inmiddels bij velen bekend. Veel minder bekend is de keerzijde van dit succes: het ontstaan van postprandiale hypoglykemie. Aan de hand van een patiënt beschrijven wij hoe deze aandoening tot uiting kan komen, wat de gevolgen voor de patiënt zijn en wat de mogelijkheden en beperkingen van de behandeling zijn.

Ziektegeschiedenis

De patiënte, een 53-jarige vrouw met een BMI van 50 kg/m2 en comorbiditeit van diabetes type 2, hypertensie en slaapapneu (OSAS), onderging 3 jaar terug een laparoscopische Roux-en-Y ‘gastric bypass’(RYGB)-operatie. In de anderhalf jaar daarna viel zij ruim 60 kg af waarbij alle comorbiditeiten in remissie kwamen.

Twee jaar na de operatie raakte de patiënte tijdens het winkelen in coma. Ambulancepersoneel mat een bloedsuikerwaarde van 1,2 mmol/l en na toediening van intraveneus glucose kwam zij weer bij. Enkele weken hierna verloor zij thuis bovenaan de trap opnieuw het bewustzijn en viel. Daarbij liep zij een schouder- en een enkelfractuur op. Ze bleek in de weken hieraan voorafgaand meerdere keren bloedsuikerwaarden tussen de 2 en 3 mmol/l te hebben gemeten, meestal 1 tot 2 uur na een maaltijd. Hierbij had ze behalve een wazig gevoel in het hoofd geen klachten gehad. Met wat ranja kon zij de lage bloedsuikers opvangen. Op grond van het klinisch beeld werd de diagnose gesteld op postbariatrische hypoglykemie en zij kreeg een koolhydraatbeperkt dieetadvies.

Vanwege aanhoudende hypoglykemieën ondanks adequate dieetmaatregelen begon de patiënte met acarbose 50 mg 3 dd, later opgehoogd tot 100 mg 3 dd. Hiermee namen de hypoglykemieën af van bijna dagelijks naar enkele keren per week. Omdat zij deze niet goed voelde aankomen, werd de medicatie uitgebreid met een langwerkende somatostatine-analoog, eenmaal per 4 weken intramusculair. Hiermee waren de bloedsuikerwaarden echter onvoldoende onder controle. Om die reden werd liraglutide 1,2 mg 1 dd subcutaan aan de medicatie toegevoegd. Met deze tripeltherapie is de patiënte inmiddels ruim 1 jaar zonder ernstige hypoglykemieën en voelt ze lage bloedsuikers ook weer beter aankomen. Meerdere operaties aan schouder en enkel hebben echter onvoldoende herstel gegeven, met als gevolg dat zij nog steeds afhankelijk is van een rolstoel.

Beschouwing

Epidemiologie

De postprandiale hyperinsulinemische hypoglykemie die na een bariatrische operatie kan optreden stond vroeger bekend als ‘late dumping’. Dit fenomeen kon optreden na een maagoperatie, maar wordt tegenwoordig voornamelijk ‘postbariatrische hypoglykemie’ (PBH) genoemd. PBH komt bij veel patiënten met een gastric bypass in lichte mate voor. In een onderzoek met een aangepaste versie van de Edinburghse hypoglykemievragenlijst bleek 1 op de 3 patiënten na een RYGB-operatie klachten te hebben die passen bij hypoglykemie.1 Met geblindeerde continue glucosemetingen (CGM) worden bij 75% van de asymptomatische patiënten met een RYGB perioden met hypoglykemie waargenomen.2

Ernstige hypoglykemieën die leiden tot ongelukken en SEH-opnames, komen jaarlijks bij 0,1% van de patiënten met een RYGB voor.3 Een belangrijke factor hierbij is het verlies aan adrenerge waarschuwingssymptomen, zoals hartkloppingen, transpireren en hongergevoel. Hierdoor kan de bloedsuikerwaarde dalen tot onder de 3 mmol/l.4,5 Hierbij kunnen symptomen van neuroglycopenie optreden, zoals verwardheid, verminderd bewustzijn of verlies van bewustzijn en insulten. Het klinisch beeld lijkt sterk op ‘hypoglycemia unawareness’ zoals patiënten met diabetes type 1 dat kunnen hebben.6 Men denkt dat het vaker hebben van lage bloedsuikerwaarden ervoor zorgt dat de adrenerge waarschuwingssignalen verdwijnen, waardoor de daling van de bloedsuikerwaarde niet op tijd wordt tegengegaan en zich kan voortzetten. De klachten worden vaak niet als zodanig herkend door de patiënt, maar ook niet door artsen, wat onder andere verwijzingen naar een cardioloog of neuroloog tot gevolg heeft.

Diagnostiek

Men spreekt van postbariatrische hypoglykemie bij een na een maaltijd gemeten bloedsuikerwaarde < 3,0 mmol/l en symptomen van neuroglycopenie (concentratiestoornis, verwardheid, bewustzijnsdaling, coma of insulten) die verdwijnen na adequate behandeling van de hypoglykemie (trias van Whipple).7,8 De bloedsuikerwaarde kan door de patiënt zelf gemeten zijn, met CGM bepaald (figuur 1), of vastgesteld tijdens een maaltijdprovocatietest.8 Hierbij moet worden aangetekend dat zowel bloedsuikermeters als CGM minder betrouwbare resultaten geven in het hypoglykemische gebied dan bepalingen in veneus afgenomen monsters.

Figuur 1

Continue subcutane glucosemeting bij een patiënt met postbariatrische hypoglykemieën

Voor de diagnose ‘PBH’ is de anamnese van doorslaggevend belang. Een maaltijdprovocatietest kan gebruikt worden in geval van twijfel aan de diagnose. Bepaling van een nuchtere glucosewaarde is niet zinvol. Als de patiënt het klassieke verhaal vertelt van klachten die minimaal een half jaar na de operatie ontstaan zijn en die 1-3 uur na een maaltijd optreden, hoef je niet naar andere oorzaken te zoeken.7,8 Bij atypisch patroon, zoals nachtelijke hypoglykemieën of hypoglykemieën die alleen na inspanning optreden, moet men denken aan andere oorzaken, zoals bijnierschorsinsufficiëntie, een insulinoom of zelf veroorzaakte hypoglykemie (hypoglycaemia factitia, onder andere door misbruik van sulfonylureumderivaten).

Pathofysiologie

Meerdere factoren spelen een rol bij PBH (figuur 2). Bij een patiënt met een gastric bypass ontbreekt de reservoirfunctie van de maag. Hierdoor wordt glucose snel opgenomen, met als gevolg een hoge glucosepiek kort na de maaltijd. Deze piek stimuleert de insulineafgifte, waardoor de glucoseconcentratie 1-2 uur na de maaltijd meestal snel daalt. Extra insulineafgifte wordt ook veroorzaakt door darmhormonen, vooral glucagonachtig polypeptide-1 (GLP-1), afkomstig uit gestimuleerde hormoonproducerende cellen (L-cellen) in de dunne darm en het colon. De L-cellen worden ook gestimuleerd door galzuren, die na een bariatrische operatie een versnelde enterohepatische cyclus doorlopen.9 Waarschijnlijk speelt een verhoogde insulinegevoeligheid ook een rol. Patiënten met hypoglykemie waren meer afgevallen en hadden minder vaak diabetes type 2 vóór de aanleg van de RYGB.10

Figuur 2

Mechanismen die kunnen bijdragen aan postbariatrische hypoglykemie bij patiënten met een Roux-en-Y gastric bypass

Zoals gezegd heeft iedere patiënt met een gastric bypass weleens een lage bloedsuikerwaarde na een maaltijd. Waarom een klein deel van de patiënten ernstige hypoglykemieën ontwikkelt, is niet bekend. Waarschijnlijk betreft het een combinatie van meerdere van de genoemde factoren, die per persoon kunnen verschillen maar die uiteindelijk leiden tot hetzelfde eindresultaat, namelijk een glucosewaarde lager dan 3,0 mmol/l.

Behandeling

De eerste en allerbelangrijkste stap in de behandeling is een dieetadvies, gericht op lagere glucosepieken; die zijn te bereiken door koolhydraatbeperking en frequente kleine, liefst eiwitrijke maaltijden met minder snel resorberende suikers.11 Hiermee kan een groot deel van de patiënten goed geholpen worden.

Bij onvoldoende effect wordt stapsgewijs medicatie toegevoegd. Acarbose vertraagt de opname van glucose door remming van de afbraak van oligosacchariden. Diazoxide remt de afgifte van insuline maar wordt zelden goed verdragen. Somatostatine-analogen remmen de GLP-1- en de insulineafgifte; deze middelen worden ofwel 3 maal daags subcutaan, ofwel 1 maal per 4 weken intramusculair toegediend. Ook liraglutide of semaglutide kan werkzaam zijn; het werkingsmechanisme van deze middelen is niet bekend. Voor beide middelen geldt een vergoedingsbeperking.

Niet zelden hebben patiënten 2 of 3 medicijnen nodig om de hypoglykemieën onder controle te houden, zoals ook onze patiënte. Bij onvoldoende succes van medicatie zijn er redelijk werkzame chirurgische opties: een bandje om de maagingang (een zogenoemde ‘minimizer’), plaatsing van een voedingssonde in de restmaag, een hersteloperatie (‘RYGB-reversal’) of – zelden toegepast – een partiële of volledige pancreatectomie.12

Conclusie

Postbariatrische hypoglykemie kan ernstige gevolgen hebben en wordt vaak niet goed herkend, doordat de patiënt niet de typische klachten van hypoglykemie heeft. De behandeling bestaat uit dieetadviezen, eventueel aangevuld met medicatie en soms chirurgie; deze behandelingen zijn overigens lang niet altijd succesvol. Door bedacht te zijn op deze aandoening bij de soms vage klachten, kan het optreden van ernstige hypoglykemiëen worden voorkomen en leed worden bespaard.