Bariatrische chirurgie: hoe, wanneer, wat en bij wie?

Een overzicht voor de verwijzer
Klinische praktijk
Thomas C.C. Boerlage
Yair I.Z. Acherman
S.T. (Bas) Houweling
Frits Holleman
Victor E.A. Gerdes
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1249
Abstract

Leermateriaal bij dit artikel

Bij dit artikel hoort extra leermateriaal waardoor u meer inzicht krijgt in het onderwerp. Deze informatie kunt u ook gebruiken bij het geven van bijvoorbeeld colleges.

Maak de toets
Overzicht van te behalen accreditatiepunten
Specialisme Punt(en)
Accreditatie (artsen) buiten eigen vakgebied 1
Arts voor verstandelijk gehandicapten 1
Chirurg/Heelkunde 1
Huisarts 1

Samenvatting

  • Bariatrische chirurgie wordt verricht bij patiënten met een BMI van > 40 kg/m2, of bij een BMI > 35 kg/m2 met obesitasgerelateerde comorbiditeit. De ‘Roux-en-Y gastric bypass’ en de ‘sleeve’-gastrectomie zijn de meest verrichte ingrepen.
  • Gemiddeld hebben patiënten 10 jaar na de operatie 25-27% van hun startgewicht verloren.
  • Bij veel patiënten neemt obesitasgerelateerde comorbiditeit na de operatie sterk af. Het effect is het meest uitgesproken bij diabetes mellitus type 2 en obstructief slaapapneusyndroom.
  • De prevalentie van 30-dagencomplicaties is minder dan 5%. In centra met veel ervaring is de mortaliteit < 0,2%.
  • Veelvoorkomende langetermijncomplicaties van bariatrische chirurgie zijn tekorten van met name ijzer en vitamine B12, galsteenlijden en huidoverschot.
  • Na de Roux-en-Y-gastric bypass kunnen enkele specifieke complicaties optreden die vaak minder goed herkend worden, zoals inwendige herniatie en hypoglykemieёn.

Auteursinformatie

MC Slotervaart, Amsterdam.

Afd. Interne Geneeskunde: drs. T.C.C. Boerlage, arts-onderzoeker; dr. V.E.A. Gerdes, internist.

Afd. Chirurgie: drs. Y.I.Z. Acherman, chirurg.

Langerhans Onderzoeksinstituut, Sleeuwijk.

Dr. S.T. Houweling, kaderhuisarts diabetes.

Academisch Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam.

Dr. F. Holleman, internist.

Contact drs. T.C.C. Boerlage

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Thomas C.C. Boerlage ICMJE-formulier
Yair I.Z. Acherman ICMJE-formulier
S.T. (Bas) Houweling ICMJE-formulier
Frits Holleman ICMJE-formulier
Victor E.A. Gerdes ICMJE-formulier

Reacties

Janna
koppe

29 juli 2017 - 19:56

Hartelijk dank voor het uitstekende overzicht van de stand van zaken van bariatrische chirurgie. U behandelt echter niet de eventuele problemen met de bloedplaatjes, zoals die beschreven zijn door Johansson (1). Doorgaans zal dit bij de patiënten geen problemen opleveren, maar is wel interessant en kan ook van belang zijn tijdens zwangerschappen na bariatrische chirurgie. U  behandelt niet wat te doen bij zwangerschap na bariatrische chirurgie, maar met name de deficiëntie van vitamine K kan ernstig uitpakken voor de baby. Hij kan reeds in de baarmoeder of tijdens de geboorte een bloeding ontwikkelen(2). Er wordt dan ook door onze zuiderburen gepleit voor extra controle van het vitamine K gehalte van de moeder en extra toedienen daarvan in de zwangerschap (3). Naast de vitamine K problemen kan ook het zeer  lage serotonine gehalte bij de zwangere moeder een probleem vormen voor haar baby in utero. Serotonine wordt in het duodenum gemaakt uit het voedsel en dat voedsel komt er na de ingreep niet meer langs. Op den duur zal het jejunum deze functie wel overnemen maar dat kost jaren. Wij vonden bij een moeder vier jaar na de ingreep nog zeer lage serotonine gehalten in haar bloedplaatjes met ook nog  functie stoornissen van haar bloedplaatjes.   En de baby kan ook problemen krijgen met zijn stolling daardoor. Voorts wordt in de zwangerschap nogal eens paracetamol als pijnbestrijding voorgeschreven en hoe gaat het met de stofwisseling van dit medicament tijdens de zwangerschap, komt het in hogere concentratie in het bloed rond de villi van de placenta na een bariatrische ingreep en in de baby? Van paracetamol in hoge dosering zijn zowel negatieve effecten op de vitamine K stofwisseling als ook op de aggregatie van de bloedplaatjes beschreven.  Daar is literatuur van.

Nogmaals veel dank voor uw prima artikel, maar hoe denkt u over de gevolgen van de bariatrische ingreep voor de zwangerschap en de baby?

1.            Johansson H, Haenni A, Zethelius B. Platelet Counts and Liver Enzymes after Bariatric Surgery. Journal of Obesity  http:// dxdoiorg/101155/2013/567984 2013.

2.            Van Mieghem T, Van Schoubroeck D, Depiere M, Debeer A, Hanssens M. Fetal cerebral hemorrhage caused by vitamin K deficiency after complicated bariatric surgery. Obstetrics Gynecology. 2008;112:434-6.

3.            Jans G, Guelinckx I, Voets W, Galjaard S, van Haard P, vansant G, et al. Vitamin K1 monitoring in pregnancies after bariatric surgery: a prospective cohort study. Surg Obes Relat Dis 2014;10(5):885-90.

Thomas
Boerlage

11 september 2017 - 15:19

Hartelijk dank voor uw reactie. De consequenties voor een eventuele latere zwangerschap worden inderdaad niet behandeld in onze stand van zaken. Bij zwangerschappen in de eerste twee jaar na bariatrische chirurgie is er een verhoogd risico op dysmaturiteit en prematuriteit.(1) In deze studie was het risico op complicaties bij zwangerschappen langer dan twee jaar na de bariatrische chirurgie vrijwel vergelijkbaar met een controlepopulatie. Er wordt patiënten altijd afgeraden in de eerste twee jaar na bariatrische chirurgie zwanger te worden, vanwege het negatieve effect van het snelle gewichtsverlies op de zwangerschap.

Wij adviseren alle patienten om in geval van zwangerschap, ook langere tijd na bariatrische chirurgie, gedurende de zwangerschap extra controles van vitamines, ijzer en calcium te laten doen. Of vitamine K, maar bijvoorbeeld ook vitamine A, in dit standaardpakket hoort te zitten is niet duidelijk.(2)

In de praktijk wordt vrijwel nooit een verlengde prothrombinetijd gezien bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan. Het vitamine K van de moeder kan wel verlaagd zijn, zoals beschreven in het artikel dat u aanhaalt.(3) In hoeverre dit echter ook tot een verhoogd risico op neonatale bloedingen leidt is onbekend.

Tenslotte uw aanvulling over paracetamol. Medicatie-absorptie na bariatrische chirurgie is een bijzonder interessant punt. Met name de veranderingen in de pH van de maag en de functie van het duodenum spelen hierbij een belangrijke rol. Er zijn diverse observationele studies die een groot verschil beschrijven in farmacokinetiek van diverse medicijnen na Roux-en-Y gastric bypass.(4) Van onder andere dabigatran, tamoxifen en SSRI’s worden verlaagde spiegels beschreven.(5-7) De absorptie van paracetamol is juist verlaagd bij obesitas en normaliseert na bariatrische chirurgie.(8)

1.            Parent B, JAMA Surg. 2017;152(2):1-8.

2.            Gascoin G, Surg Obes Relat Dis. 2017;13(8):1384-91.

3.            Jans G, Surg Obes Relat Dis. 2014;10(5):885-90.

4.            Padwal R, Obes Rev. 2010;11(1):41-50.

5.            Hachon L, Obes Surg. 2017;27(4):1076-90.

6.            Lee D, Journal of Cardiology Cases.8(1):e49-e50.

7.            Wills SM, Pharmacotherapy. 2010;30(2):217.

8.            Goday Arno A, Obes Surg. 2017.