Gewichtstoename na bariatrische chirurgie

Patiënt A, een 54-jarige vrouw met gewrichtsklachten en hypertensie, onderging na een uitgebreide multidisciplinaire screening een laparoscopische Roux-en-Y-gastric bypass (RYGB). Op dat moment had zij een BMI van 39,9 kg/m². 2 jaar na de operatie was patiënte 21,7 kg afgevallen en had zij een BMI van 32,4 kg/m². Gezien het percentage totaal gewichtsverlies (%TWL) van 18,8, concludeerden wij dat het gewichtsverlies onvoldoende was. Daarom verwezen wij patiënte naar de diëtist, fysiotherapeut en verpleegkundig specialist.

De diëtist kon echter geen verklaring vinden voor het beperkte gewichtsverlies. De fysiotherapeut en de verpleegkundig specialist concludeerden dat patiënte onvoldoende fysiek actief was en adviseerden haar om meer te bewegen. Vanwege vermoeidheid en spierpijn in het hele lichaam bezocht patiënte de reumatoloog, die de klachten duidde als polyartrose. Wij achtten een heroperatie niet zinvol.

5 jaar na de ingreep had patiënte een BMI van 35,6 kg/m².

Patiënt B, een 37-jarige vrouw met gewrichtsklachten, onderging na een uitgebreide disciplinaire screening een RYGB. Op dat moment had zij een BMI van 40,8 kg/m². 2 jaar na de operatie was patiënte 29 kg afgevallen en had zij een BMI van 29,7 kg/m². Gezien het %TWL van 27,1, concludeerden wij dat het gewichtsverlies voldoende was. Vanaf 3 jaar na de operatie kwam patiënte echter geleidelijk aan in gewicht – in totaal 21 kg – en steeg haar BMI tot 37,7 kg/m²; dit komt overeen met een gewichtstoename van 21,2%.

Vanwege de gewichtstoename werd patiënte bijgestaan door een multidisciplinair team, bestaande uit een bariatrisch chirurg, diëtist, medisch psycholoog en fysiotherapeut. Het team constateerde dat patiënte een sterk hongergevoel had, veel at, niet verzadigd raakte na het nuttigen van een maaltijd, en matig actief bewoog. Laboratoriumonderzoek toonde geen afwijkingen. Op de slikfoto waren geen anatomische afwijkingen te zien (figuur 1). Patiënte werd gestimuleerd om haar voedingspatroon aan te passen en om meer te bewegen, met als gevolg dat zij 7 kg afviel.

Figuur 1

Anatomie van het maag-darmkanaal na een Roux-en-Y-gastric bypass

Bij de laatste poliklinische controle, 5 jaar na de operatie, had patiënte een BMI van 30,5 kg/m² en ervaarde zij nog steeds gewrichtsklachten.

Patiënt C, een 61-jarige vrouw met hypertensie en diabetes mellitus type 2, onderging na een uitgebreide multidisciplinaire screening een RYGB. Op dat moment had zij een BMI van 40,6 kg/m². 2 jaar na de operatie was patiënte 31 kg afgevallen en had zij een BMI van 29,8 kg/m² (%TWL: 26,7). In de daaropvolgende 2 jaar kwam zij echter in totaal 14 kg aan en steeg haar BMI tot 34,7 kg/m²; dit komt overeen met een gewichtstoename van 21,2%.

Vanwege de gewichtstoename werd patiënte bijgestaan door een multidisciplinair team. Het team constateerde dat patiënte een gezond voedingspatroon en een intensief bewegingspatroon had; zij ging 4 keer per week fitnessen en 3 keer per week wandelen. Het antidiabeticagebruik was inmiddels afgebouwd, maar zij gebruikte nog wel dezelfde antihypertensiva als vóór de operatie. Laboratoriumonderzoek toonde geen afwijkingen. Op de slikfoto waren geen anatomische afwijkingen te zien. Omdat het multidisciplinaire team geen verbeterpunten zag op het gebied van voeding en beweging, legde het team 2 opties voor aan patiënte: (a) acceptatie van de huidige situatie; of (b) een heroperatie, waarbij de lengte van de darmlissen laparoscopisch aangepast zou worden om zodoende het gewenste gewichtsverlies te bewerkstelligen. Patiënte koos voor een heroperatie.

Tijdens de operatie zagen wij dat de biliaire lis een lengte had van 90 cm; de alimentaire lis was 190 cm en de ‘common’-lis was 600 cm. Wij verlengden de biliaire lis tot 490 cm, waarmee de commonlis werd ingekort tot 200 cm.

2 jaar na de heroperatie was patiënte 28 kg afgevallen en had zij een BMI van 24,9 kg/m². Als gevolg van malabsorptie had zij last gekregen van steatorroe en vermoeidheid. Patiënte werd hiervoor behandeld met loperamide 4 mg 4 dd en pancreatine, een combinatiepreparaat van amylase, protease en lipase. Een half jaar na heroperatie werd patiënte opgenomen vanwege een biliaire pancreatitis, waarvoor zij een laparoscopische cholecystectomie onderging.

Tot op heden is de BMI van patiënte stabiel (25,2 kg/m²). Zij gebruikt nog altijd dezelfde antihypertensiva.

Beschouwing

Deze ziektegeschiedenissen illustreren de 2 verschillende typen van non-respons, namelijk primaire en secundaire non-respons. Bij primaire non-respons vallen patiënten onvoldoende af na een bariatrische ingreep, waardoor zij hun streefgewicht niet behalen (patiënt A). Bij secundaire non-respons vallen patiënten wel genoeg af na de ingreep, maar komen zij later toch weer in gewicht aan en kunnen bijkomende klachten weer terugkeren (patiënt B en C). Secundaire non-respons moet worden onderscheiden van natuurlijke gewichtsschommelingen (± 5 kg) na een bariatrische ingreep.1

Percentage totaal gewichtsverlies

Om het juiste type non-respons vast te kunnen stellen, moet het %TWL berekend worden aan de hand van de volgende formule: ((preoperatief gewicht - postoperatief gewicht)/(preoperatief gewicht)) x 100%. Momenteel is er echter geen consensus over wat voldoende of onvoldoende gewichtsverlies is. De Dutch Audit for Treatment of Obesity beschouwt een %TWL < 20 als ‘onvoldoende’, terwijl wij recentelijk op basis van de Delphi-methode hebben gepleit voor een afkapwaarde van 15%.1-3 Op basis van de vaakst gebruikte afkapwaarden (50% overgewichtverlies, ‘excess weight loss’) wordt verondersteld dat primaire non-respons optreedt bij 5-15% van de patiënten die een bariatrische ingreep hebben ondergaan, en secundaire non-respons bij circa 20%.4-6

Etiologie

De oorzaak van non-respons kan gelegen zijn in 1 of meerdere van de volgende 5 domeinen: (a) het niet naleven van dieetadviezen; (b) psychische factoren, zoals een depressie, middelenmisbruik, een gestoorde impulsbeheersing, binge-eten of ‘sweet eating’;1,4,5 (c) endocriene factoren, zoals een verhoogde afgifte van het hongerhormoon ghreline of een reactieve hypoglykemie (‘dumping’);4 (d) onvoldoende fysieke activiteit; en (e) anatomische factoren, zoals fistelvorming van het maagreservoir (‘pouch’) naar de restmaag, een grote pouch na een RYGB of ‘sleeve’-gastrectomie (figuur 2) of een afwijkende lengte van de lissen van de bypass.4

Figuur 2

Grote pouch als oorzaak van non-respons na een Roux-en-Y-gastric bypass

Aanvullend onderzoek

Om de oorzaak van non-respons te achterhalen, kan laboratoriumonderzoek of beeldvormend onderzoek verricht worden. Aanvullend onderzoek is echter ondergeschikt aan eventuele klinische bevindingen. Laboratoriumonderzoek kan aanwijzingen geven voor een ijzergebreksanemie, megaloblastaire anemie, vitamine D-deficiëntie of chronische malnutritie, die het gevolg kunnen zijn van het niet naleven van dieetadviezen. Redenen om een slikfoto, 3-dimensionale CT-scan of MRI-scan te maken, zijn: (a) het bepalen van de grootte en de doorloop van de pouch en de gastro-enterostomie; (b) het aantonen van een fistel van de pouch naar de restmaag; of (c) het bepalen van de locatie en de integriteit van de maagband of -ring.4 In 73% van de bariatrische centra in Nederland en België wordt altijd of frequent een slikfoto gemaakt.7

Behandeling

Het is essentieel dat patiënten bij wie non-respons optreedt, geëvalueerd worden door een multidisciplinair team. In 44% van de bariatrische centra in Nederland en België wordt een dergelijke aanpak gehanteerd.7 Op basis van de anamnese (leefstijl en psychisch welbevinden), de klinische bevindingen en de eventuele resultaten van het aanvullend onderzoek kan het team achterhalen wat de non-respons veroorzaakt en welke behandeling – conservatief of operatief – de voorkeur heeft.

In de praktijk worden de meeste patiënten bij wie non-respons optreedt conservatief behandeld.3 Deze aanpak is gericht op het verzadigings- en hongergevoel, fysieke activiteit en impulsbeheersing. Wanneer een conservatieve behandeling niet leidt tot een stabilisatie of een (geringe) afname van het gewicht, kan de patiënt in aanmerking komen voor een heroperatie. De keuze voor een bepaalde ingreep is afhankelijk van de wensen van de patiënt, de mogelijkheden binnen het bariatrische centrum en de voorkeur van de chirurg (‘expert opinion’).

Er is momenteel geen consensus over welke ingreep het effectiefst is. In bariatrische centra in Nederland en België wordt vaak gekozen om: (a) de pouch te verkleinen (‘resizing’); (b) een band of ring om de pouch te plaatsen; of (c) de biliaire lis te verlengen (‘distalisation’).7 Het verkleinen van de pouch heeft een restrictief effect, dat wil zeggen: de voedselinname wordt door de ingreep beperkt. Het plaatsen van een band of ring om de pouch is bedoeld om de voedselpassage door de pouch te vertragen en het verzadigingsgevoel te versterken. Het verlengen van de biliaire lis leidt tot een verminderde voedselabsorptie in het jejunum (figuur 3).

Figuur 3

Verlengen van de biliaire lis

Het plaatsen van een band of ring om de pouch resulteert één jaar na de operatie in een %TWL van 7-26, maar de band of ring geeft ook een sterk verhoogd risico op dysfagie. Bij 23% van de patiënten moet de band of ring na 2 jaar operatief verwijderd worden.8 Het verlengen van de biliaire lis om vervolgens een commonlis van 100-200 cm over te houden, resulteert één jaar na de operatie in %TWL van 22, maar de operatie gaat ook gepaard met een sterk verhoogd risico op malnutritie en vitaminedeficiënties ten gevolge van malabsorptie. Bij 14% van de patiënten moet de lengte van de biliaire lis of commonlis na 2 jaar operatief worden aangepast.9

Verwijzing

Uit de Zweedse SOS-trial blijkt dat binnen circa 10 jaar na een bariatrische operatie de piek van de gewichtstoename wordt bereikt.10 De reguliere poliklinische controle in de bariatrische centra in Nederland stopt echter na 5 jaar, waarna de zorg voor deze patiënten wordt overgedragen aan de huisarts. Wanneer een patiënt zich na die 5 jaar bij de huisarts meldt vanwege een gewichtstoename, is het advies om de patiënt te verwijzen naar een bariatrisch centrum ter evaluatie. Momenteel zijn er geen landelijke richtlijnen voor dergelijke verwijzingen.

Wat had er anders gekund?

Het is de vraag of bij patiënt A, bij wie primaire non-respons optrad, de indicatie voor de bariatrische ingreep juist is geweest. Het is mogelijk dat een psychische stoornis onvoldoende aan het licht is gekomen tijdens de uitgebreide multidisciplinaire screening, evenals onvoldoende motivatie van patiënte om haar leefstijl aan te passen. Vaak wordt er tijdens de screening gebruikgemaakt van vragenlijsten die de door de patiënt zelf gerapporteerde gezondheidsstatus meten. Daarbij moet men alert zijn op eventuele onderrapportage. Ook is het de vraag in hoeverre patiënten met non-respons baat hebben bij een heroperatie en welke ingreep dan de voorkeur heeft. Zo was patiënt C 2 jaar na de heroperatie weliswaar 28 kg afgevallen, maar had zij veel klachten als gevolg van malabsorptie. Wanneer men een heroperatie overweegt, is het van belang om de patiënt te informeren over het risico op tegenvallende resultaten en bijkomende klachten.

Dames en Heren, non-respons na een bariatrische ingreep treedt op bij circa een kwart van de patiënten. Patiënten bij wie non-respons optreedt moeten geëvalueerd worden door een multidisciplinair team. Het is van belang om onderscheid te maken tussen primaire en secundaire non-respons, omdat deze typen mogelijk een andere aanpak vergen. Bij de meeste patiënten volstaat een conservatieve behandeling. Bij uitzondering is een heroperatie noodzakelijk. Het is echter de vraag in hoeverre patiënten met non-respons baat hebben bij een heroperatie en welke ingreep dan de voorkeur heeft. Wanneer men een heroperatie overweegt, is het van belang om de patiënt te informeren over het risico op tegenvallende resultaten en bijkomende klachten.