Hyperseksualiteit en andere impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson

Klinische praktijk
Elise A. Nelis
Henk W. Berendse
Odile A. van den Heuvel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9359
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Klachten van impulscontrolestoornissen bij patiënten met de ziekte van Parkinson kunnen een grote sociaal-maatschappelijke impact hebben.
  • Het is belangrijk om impulscontrolestoornissen bij patiënten met de ziekte van Parkinson op tijd te herkennen, door onder andere actief en bij herhaling naar klachten van impulscontrolestoornissen te vragen.
  • Klachten van impulscontrolestoornissen worden door schaamte en schuldgevoelens veelal niet spontaan door de patiënt of partner genoemd.
  • De eerste stap in het behandelen van patiënten met impulscontrolestoornissen in het kader van de ziekte van Parkinson is het verlagen van de dopaminerge medicatie of overstappen van een dopamineagonist op levodopa; hierbij dient geanticipeerd te worden op achteruitgang van de motoriek of het ontstaan van het dopamine-agonist-onttrekkingssyndroom.
  • Wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van symptomatische behandelopties voor patiënten met impulscontrolestoornissen in het kader van de ziekte van Parkinson is beperkt uitgevoerd; er zijn geen bewezen effectieve behandelingen.

Dames en Heren,

Pathologisch gokken, compulsief eten of kopen, en hyperseksualiteit zijn enkele voorbeelden van impulscontrolestoornissen, die veel gezien worden in reactie op de dopaminerge behandeling bij patiënten met de ziekte van Parkinson.1 Deze gedragsverslavingen kunnen grote relationele, financiële en sociale gevolgen hebben. In deze klinische les zullen wij de impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson bespreken, waarbij wij ons richten op vooral hyperseksualiteit. Dit artikel heeft als doel de herkenning van symptomen die passen bij impulscontrolestoornissen door zorgverleners te vergroten, zodat een tijdige interventie mogelijk is die kan leiden tot een snelle gedragsnormalisatie.

Patiënt A, een 52-jarige alleenstaande man, is bij ons onder controle sinds ruim 10 jaar geleden de diagnose ‘ziekte van Parkinson’ werd gesteld. Hij kreeg hiervoor dopaminerge suppletie met levodopa en amantadine, een indirecte N-methyl-D-aspartaatantagonist. Een paar jaar later kwam patiënt op de polikliniek Neuropsychiatrie vanwege klachten van agitatie, paniekaanvallen en somberheid. Nadat behandeling met citalopram 20 mg was ingesteld namen de agitatie en somberheid af, en na verdere ophoging van de dosering naar 40 mg verdwenen ook de paniekaanvallen. De dosering levodopa moest worden verhoogd vanwege ‘wearing off’ – het fenomeen dat optreedt wanneer de medicatie is uitgewerkt en de symptomen van de ziekte van Parkinson weer toenemen totdat een nieuwe dosis medicatie weer inwerkt. Na deze verhoging merkte patiënt dat hij meer impulsaankopen deed. Hij wist zijn koopdrang echter nog goed te beheersen.

Weer enkele jaren later had patiënt klachten van insomnie bij nachtelijke akinesie en pijnlijke stijfheid. Wij voegden de dopamineagonist pramipexol toe aan de behandeling. Ongeveer 2 maanden later meldde patiënt dat hij een toegenomen koopdrang had. Zo deed hij biedingen via internet op horloges van 100.000 euro. Daarnaast had hij meer drang naar seks gekregen, waarvoor hij enkele malen een prostituee thuis had laten komen, en was er sprake van compulsief internetgebruik waarbij patiënt onder andere betaalde pornografische websites bezocht. We zetten de pramipexol om naar een andere dopamineagonist en verlaagden de dosering van de levodopa. Dit had slechts tijdelijk enig effect. Na een exacerbatie van de impulscontrolestoornis, waarbij hij in het casino veel geld vergokte, werd de dopamineagonist geheel gestaakt.

Het staken van de dopamineagonist bracht de hyperseksualiteit en het pathologisch gokken geheel in remissie, maar ging ook gepaard met een duidelijke verslechtering van de motoriek en de stemming. Omdat de ernstige responsfluctuaties niet verder medicamenteus te behandelen waren, mede vanwege het risico van een recidief van de impulscontrolestoornissen, kreeg patiënt diepe hersenstimulatie. Hiermee trad een evidente verbetering van de motoriek op. De stemming van patiënt is hersteld en de impulscontrolestoornissen zijn sindsdien in remissie gebleven.

Patiënt B, een 69-jarige, gehuwde man, was ruim 24 jaar bekend met de ziekte van Parkinson, waarvoor hij in eerste instantie dopaminerge suppletie kreeg voorgeschreven in de vorm van levodopa en ropinirol, een dopamineagonist. Hij was 21 jaar na de diagnose verwezen naar de polikliniek Neuropsychiatrie vanwege sinds 3 jaar langzaam toenemende seksuele preoccupatie bij een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. We concludeerden destijds dat er sprake was van hyperseksualiteit als reactie op de behandeling met ropinirol. Na het afbouwen van de ropinirol verdwenen de seksuele obsessies grotendeels. Na het wegvallen van de dopamineagonist was er echter een toename in rigiditeit, waarvoor verhoging van de dosering levodopa nodig was.

Patiënt kwam 2 jaar later opnieuw naar de polikliniek omdat zijn seksuele obsessies weer waren toegenomen. Zijn echtgenote had gemerkt dat patiënt weer meer behoefte kreeg aan seks en vaker masturbeerde. Daarnaast bleek dat hij al enige tijd pornografische websites bezocht en zich had aangemeld op datingsites. Ook vertoonde hij exhibitionistisch gedrag door bij herhaling zijn geslachtsdelen te laten zien voor het raam of in aanwezigheid van bezoek. Bij poliklinische beoordeling gaf patiënt aan dat hij niet eerder hulp had gezocht uit schaamte voor zijn gedrag, mede vanwege zijn religieuze achtergrond. De schaamte had er ook toe geleid dat hij niet eerder had aangegeven dat de seksuele preoccupatie na het staken van de ropinirol nooit helemaal verdwenen was.

We concludeerden dat er sprake was van hyperseksualiteit, eerst in reactie op de dopamineagonist ropinirol, daarna in reactie op de monotherapie met levodopa. We besloten hem off-label te behandelen met citalopram, omdat vermindering van de dopaminerge suppletie niet mogelijk was vanwege de invaliderende motorische symptomen. Dit middel werd echter binnen een week gestaakt vanwege bijwerkingen. We besloten hierop om hem naltrexon 50 mg 1 dd te geven.

De hyperseksualiteit bleef hiermee 6 maanden in remissie. Ook was hierop de drang tot exhibitionistisch gedrag afgenomen. Na deze periode kwamen de klachten echter weer af en toe terug.

Beschouwing

Pathologisch gokken, hyperseksualiteit, en compulsieve vormen van kopen, eten en internetgebruik zijn impulscontrolestoornissen, die zich kunnen manifesteren als reactie op dopaminerge suppletie. Impulscontrolestoornissen worden ook wel gedragsverslavingen genoemd en treden vaak al in de vroege fase van de behandeling van de ziekte van Parkinson op. Dopamineagonisten geven een relatief groter risico op impulscontrolestoornissen dan levodopa.2,3 Uit een grootschalig onderzoek dat werd verricht onder ruim 3000 patiënten met de ziekte van Parkinson, bleek bij 13,6% van deze patiënten sprake van een impulscontrolestoornis: compulsief kopen bij 5,7% van de patiënten, pathologisch gokken bij 5%, compulsief eten bij 4,3% en hyperseksualiteit bij 2-5% van de patiënten. Bij 3,9% van de patiënten was er zelfs sprake van 2 of meer impulscontrolestoornissen.1

Hyperseksualiteit kan zich op verschillende manieren uiten, zoals in een toegenomen seksuele behoefte, overmatig masturberen, promiscuïteit, compulsief gebruik van pornografische internetsites en sekslijnen, of – zelden – parafilieën.

Verwante stoornissen

Stoornissen die enigszins gerelateerd zijn aan deze impulscontrolestoornissen, zijn ‘punding’ en het dopaminedisregulatiesyndroom.4,5 Beide stoornissen treden vaak pas laat op in het ziektetraject van de ziekte van Parkinson.2-5

Punding wordt gekenmerkt door repetitieve gedragingen die onproductief zijn en die vaak gerelateerd zijn aan specifieke interesses. De stoornis is het gevolg van cognitieve rigiditeit met een bijbehorend verlies van overzicht. Door het verlies van overzicht en het onvermogen het repetitieve gedrag te staken kan dit gedrag in het ernstigste geval leiden tot zelfverwaarlozing. Een voorbeeld van punding is het herhaaldelijk verplaatsen van voorwerpen of het in elkaar zetten en uit elkaar halen van apparaten.

Het dopaminedisregulatiesyndroom kan optreden als gevolg van angst die gerelateerd is aan ernstige wearing-off. Het syndroom kenmerkt zich door een toegenomen behoefte aan en excessief gebruik van dopaminerge medicatie, wat gepaard kan gaan met motorische klachten – met name ernstige dyskinesieën –, agressie of uitputting.6

Risicofactoren

De risicofactoren voor het ontwikkelen van impulscontrolestoornissen zijn naast het gebruik van dopaminerge medicatie, het ontstaan van de ziekte op jonge leeftijd, mannelijk geslacht, een voor- of familiegeschiedenis van impulscontrolestoornissen of verslavingen, impulsiviteit in de persoonlijkheidsstructuur en depressie.7,8

Diagnostiek

Schaamte is een beperkende factor bij de diagnostiek van impulscontrolestoornissen. Patiënten en partners vinden het lastig om over het onderwerp te spreken en behandelaren hebben er vaak onvoldoende oog voor of vragen onvoldoende door. Regelmatig worden de klachten door de patiënt of familieleden niet in verband gebracht met de ziekte of de medicatie. Het bespreekbaar maken van dit onderwerp is een belangrijke stap in de diagnostiek. Een impulscontrolestoornis kan een grote impact hebben op het functioneren van een patiënt en zijn of haar omgeving.

Eerste stap in de behandeling

Het omzetten van een dopamineagonist naar levodopa of een dosisverlaging van de dopaminerge medicatie is de eerste stap in de behandeling van patiënten met impulscontrolestoornissen. Dit leidt echter vaak tot verslechtering van zowel de motoriek als de stemming. Om een motorische terugval te voorkomen is het belangrijk om tijdens de afbouw van een dopamineagonist de dosis levodopa naar rato te verhogen. Afbouw van een dopamineagonist kan ook resulteren in verslechtering van de stemming. Daarnaast kunnen angst, paniekaanvallen, vermoeidheid, pijn en orthostatische hypotensie optreden, die passen bij het dopamineagonist-onttrekkingssyndroom.

Bij sommige patiënten is aanpassing van de dopaminerge behandeling onvoldoende om de impulscontrolestoornissen in remissie te brengen. Uitgebreide psycho-educatie en het monitoren van de klachten over langere tijd zijn essentieel, omdat de klachten vaak niet spontaan genoemd worden door de patiënt en na initieel herstel weer terug kunnen keren. Gezien de complexiteit van de problematiek is multidisciplinaire behandeling, waaronder betrokkenheid van een psychiater, essentieel.

Symptomatische behandeling

Er zijn geen grootschalig opgezette klinische trials gedaan naar de effectiviteit en veiligheid van de symptomatische behandelopties bij patiënten met impulscontrolestoornissen. Van de volgende behandelopties is effect te verwachten op basis van de kennis die op dit moment beschikbaar is.

SSRI Gunstige effecten zijn beschreven van een behandeling met selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) bij patiënten met impulscontrolestoornissen in de vorm van pathologisch gokken of compulsief kopen, maar zonder de ziekte van Parkinson.9 Hoewel er nog geen klinische trial is uitgevoerd bij patiënten met de ziekte van Parkinson, laat een recent onderzoek zien dat SSRI-gebruik leidt tot verbeterde responsinhibitie bij deze patiënten.10 Een slechte responsinhibitie is een cognitieve functie die sterk gerelateerd lijkt te zijn aan de kwetsbaarheid voor impulscontrolestoornissen.7 Bovendien bestaat bij de ziekte van Parkinson een duidelijke relatie tussen symptomen van depressie, angst en impulscontrolestoornissen; mogelijk hebben depressie en impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson een gedeelde etiologie.2,7 Gezien het gebrek aan wetenschappelijk bewijs tot dusver wordt de toepassing van SSRI’s in de reguliere klinische zorg niet geadviseerd.

Naltrexon Vanwege het gunstige effect van naltrexon bij patiënten met alcoholverslaving is recent het eerste gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van dit middel bij patiënten met impulscontrolestoornissen in het kader van de ziekte van Parkinson.11 Hoewel geen significant effect van naltrexon op de primaire uitkomstmaat werd gevonden, werd er op de Parkinson-specifieke vragenlijst voor impulscontrolestoornissen een vermindering gezien van symptomen van impulscontrolestoornissen na behandeling met naltrexon vergeleken met placebo. Deze uitkomst moedigt verdere evaluatie van deze therapeutische optie aan. Totdat de resultaten zijn gerepliceerd in een onafhankelijke gerandomiseerde placebogecontroleerde klinische trial is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs om te kunnen stellen dat naltrexon een geschikte behandeling is voor patiënten met impulscontrolestoornissen in het kader van de ziekte van Parkinson in het algemeen.

Niet-medicamenteus Niet-medicamenteuze behandelopties zijn tevens onderzocht, waaronder cognitieve gedragstherapie en diepe hersenstimulatie. Een gerandomiseerd onderzoek naar het effect van cognitieve gedragstherapie voor patiënten met de ziekte van Parkinson en impulscontrolestoornissen liet een significante verbetering zien op de ‘global improvement scale’ voor de groep die cognitieve gedragstherapie kreeg vergeleken met de controlegroep.12 Voor diepe hersenstimulatie zijn tegenstrijdige uitkomsten gevonden: de stimulatie kan symptomen van impulscontrolestoornissen verminderen maar juist ook induceren. Het resultaat van diepe hersenstimulatie is waarschijnlijk mede afhankelijk van de precieze stimulatielocatie en de mogelijkheid de dosering van de dopaminerge medicatie postoperatief te reduceren.13,14

Dames en Heren, 15% van de patiënten met de ziekte van Parkinson die behandeld worden met dopaminerge medicatie, heeft een impulscontrolestoornis. Het is van groot belang om herhaaldelijk naar eventuele klachten van impulscontrolestoornissen te vragen, zowel aan de patiënt als diens partner. Wij hebben laten zien hoe moeilijk het kan zijn om patiënten met impulscontrolestoornissen te behandelen. Allereerst moet overwogen worden de dopaminerge medicatie aan te passen, door het omzetten van de dopamineagonist of het afbouwen van de levodopa. Deze aanpassing kan echter gepaard gaan met een belangrijke toename van motorische en niet-motorische symptomen. De afweging in de behandeling wordt mede beïnvloed door de ernst van de impulscontrolestoornissen en de risico’s die daarmee gepaard gaan. Hoewel diverse medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelopties mogelijk effectief zijn in de behandeling van patiënten met impulscontrolestoornissen, is er op dit moment te weinig bewijs voor toepassing van deze opties in de dagelijkse praktijk.

Patiëntenverhaal

Door Lucas Mevius

Bij Stef werd bijna 25 jaar geleden de diagnose ‘ziekte van Parkinson’ gesteld. Hij vertelt: ‘Scheren ging op een bepaald moment niet goed meer. De huisarts stuurde me naar de neuroloog, die was er vrij snel achter. Ongeveer 5 jaar na de diagnose ben ik medicatie gaan gebruiken.’
In 2010 ging het, na een paar jaar therapie met de dopamine-agonist pramipexol, mis. Stef: ‘Ik raakte verslaafd aan gokken op internet. Dat begon klein, met een paar euro, maar de bedragen werden steeds hoger. Je merkt dat je er veel geld mee kunt verdienen, maar je kunt er nog veel meer mee verliezen.’ Hij gaat verder: ‘Ik werd heel slim en gehaaid, en merkte dat ik op allerlei manieren aan geld kon komen. Ik was penningmeester van een stichting, ook daar heb ik geld “geleend”. Er moest namelijk vaker geld heen en weer tussen de stichting en mij. Ik heb het zelf gemeld en alles terugbetaald.’ Zijn vrouw Krista: ‘Zodra ik in de gaten had dat hij gokte op internet hebben we het er natuurlijk over gehad. Hij heeft toen beloofd dat het nooit meer zou gebeuren, dat hij wel te vertrouwen was. Maar dat was niet zo. Het ging van kwaad tot erger. En dat schaadt het vertrouwen, op een gegeven moment is dat weg. Met tranen in haar ogen: ‘Maar je wilt zo graag geloven dat het goedkomt.’
Krista vertelt dat zij Stef na de zoveelste keer naar de neuroloog heeft gestuurd. ‘Hij had er spijt van maar voor mij was de maat vol. Ik heb de rekeningen toen helaas niet direct geblokkeerd. De artsen vroegen er telkens wel naar en zeiden dat hij ermee moest stoppen, maar een maand later had hij het gewoon weer gedaan. Maar ja, hij kon gewoon aan geld komen.’ Stef gaat verder: ‘Het is rampzalig, je kunt er niet mee stoppen. Je denkt altijd dat je het geld nog wel even kan terugwinnen. Dat is natuurlijk een illusie. Goksites laten je even winnen maar daarna ben je twee keer zo veel kwijt.’
Na een half jaar gokproblemen moest Stef in het ziekenhuis afkicken van de pramipexol. ‘Ik heb daar lichamelijk weinig last van gehad,’ vertelt hij, ‘zelfs in het ziekenhuis heb ik pasjes gejat uit Krista’s tas, toen ze even op het toilet was.’ Krista: ‘Ik heb toen wel alle rekeningen geblokkeerd. En langzamerhand is dat gokken gestopt, hij kon natuurlijk niet aan geld komen. Maar het duurt even voor je zover bent. In tijd en in de bankrekening. Gelukkig heeft het maar een half jaar geduurd, anders waren we ons huis misschien wel kwijt geweest. We leven nu min of meer verder, met minder geld op de bank. Mensen die het wat minder breed hebben kunnen er aan ten onder gaan.’
Stef voelt zich schuldig. ‘Ik vind het onvoorstelbaar. Ik wist niet dat ik zo slim was met verdoezelen en stelen. Ik ben de schuldige, ook al zijn die medicijnen het onderliggende probleem. Maar ik ben voor een belangrijk deel het probleem hier in huis.’ Krista: ‘Het is heel raar. Het komt door de medicijnen dus je kunt het iemand eigenlijk niet kwalijk nemen, maar toch heb ik daar veel moeite mee gehad.’ Stef gaat verder: ‘Het is een ramp. Buiten dat je de ziekte van Parkinson hebt krijg je dit er ook nog bij. Ik wil me daar niet achter verschuilen, het zit natuurlijk ook op de een of andere manier in me. Maar dat weet je niet precies.’ Inmiddels gebruikt Stef weer pramipexol, in een veel lagere dosering. Stef kan nog steeds niet bij de rekeningen, dat hebben zijn vrouw en hij zo gehouden voor de zekerheid.
Krista en Stef hebben zware jaren achter de rug, met bezoeken aan psychologen, psychiaters en neurologen. ‘De scherpe kantjes zijn er nu wel vanaf,’ zegt Krista, ‘maar als je eraan terugdenkt dan was het een vreselijke tijd. Ik kon er in het begin onmogelijk over praten. En het vertrouwen is nog steeds een ding. Het zal nooit meer zo worden als het eerst was. Ik denk niet dat Stef weer gaat gokken, maar het gebeurt me geen tweede keer. Dus ja, dan maar geen geld. Dat is dan jammer. Als hij iets nodig heeft krijgt hij het natuurlijk, maar hij kan geen geld opnemen.’

Stef en Krista zijn geïnterviewd door Lucas Mevius en hebben toestemming gegeven voor publicatie. Hun namen zijn gefingeerd. Stef komt niet voor in de Klinische les.

Literatuur
  1. Weintraub D, Koester J, Potenza MN, et al. Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients. Arch Neurol. 2010;67:589-95.

  2. Voon V, Gao J, Brezing C, et al. Dopamine agonists and risk: impulse control disorders in Parkinsons’s disease. Brain. 2011;134:1438-46. Medline

  3. Wolters EC, van der Werf YD, van den Heuvel OA. Parkinson’s disease-related disorders in the impulsive-compulsive spectrum. J Neurol. 2008;255(Suppl 5):48-56.

  4. Voon V, Fernagut PO, Wickens J, et al. Chronic dopaminergic stimulation in Parkinson’s disease: from dyskinesias to impulse control disorders. Lancet Neurol. 2009;8:1140-9.

  5. Weintraub D. Dopamine and impulse control disorders in Parkinson’s disease. Ann Neurol. 2008;64(Suppl 2):S93-100.

  6. Van den Heuvel OA. Risk prediction and treatment monitoring a crucial for prevention and management and management of compulsive dopamine use in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85:244. Medline

  7. Vriend C, Pattij T, van der Werf YD, et al. Depression and impulse control disorders in Parkinson's disease: Two sides of the same coin? Neurosc Biobehav Rev. 2014;38:60-71. Medline

  8. Weintraub D, Siderowf AD, Potenza MN, Goveas J, Morales KH, Duda JE, et al. Association of dopaminergic agonist use with impulse control disorders in Parkinson’s disease. Arch Neurol. 2006;63:969-73 Medline.

  9. Kim SW, Grant JE, Adson DE, Shin YC, Zaninelli R. A double-blind placebo-controlled study of the efficacy and safety of paroxetine in the treatment of pathological gambling. J Clin Psychiatry. 2002;63:501-7.

  10. Ye Z, Altena E, Nombela C, et al. Selective serotonin reuptake inhibition modulates response inhibition in Parkinson’s disease. Brain. 2014;137:1145-55.

  11. Papay K, Xie SX, Stern M, et al. Naltrexone for impulse control disorders in Parkinson disease: a placebo-controlled study. Neurology. 2014;83:826-33.

  12. Okai D, Askey-Jones S, Samuel M, et al. Trial of CBT for impulse control behaviors affecting Parkinson patients and their caregivers. Neurology. 2013;80:792-9.

  13. Gee L, Smith H, De La Cruz P, et al. The influence of bilateral subthalamic nucleus deep brain stimulation on impulsivity and prepulse inhibition in Parkinson’s disease patients. Stereotact Funct Neurosurg. 2015;93:265-70.

  14. Okun MS, Weintraub D. Should impulse control disorders and dopamine dysregulation syndrome be indications for deep brain stimulation and intestinal levodopa? Mov Disord 2013;28:1915-9. Medline

Auteursinformatie

VU medisch centrum, Amsterdam.

Afd. Neurologie: prof.dr. H.W. Berendse, neuroloog.

Contact drs. E.A. Nelis (e.nelis@vumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Elise A. Nelis ICMJE-formulier
Henk W. Berendse ICMJE-formulier
Odile A. van den Heuvel ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties