Huid-op-huidsectio: hype of betere patiëntenzorg?

Klinische praktijk
Fleurisca J. Korteweg
Hans D. de Boer
J. Marinus van der Ploeg
Hannah D. Buiter
David P. van der Ham
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D582
Abstract
Download PDF

Bijdragen in de rubriek ‘Nieuwe technieken’ gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde die nieuw zijn, zodat er nog niet veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.

Samenvatting

Wereldwijd is de sectio caesarea de meest toegepaste chirurgische interventie, waarbij de verschillen in operatietechniek slechts gering zijn. Sinds enkele jaren is de ‘huid-op-huidsectio’ (ook wel ‘natuurlijke’ of ‘gentle’ sectio genoemd) in opkomst. Hierbij staan ouderparticipatie, langzame ontwikkeling van de baby en direct huid-op-huidcontact centraal. Een groot deel van de Nederlandse ziekenhuizen biedt inmiddels een vorm van huid-op-huidsectio aan; wel zijn er lokale verschillen in de beschikbaarheid en uitvoering van de procedure. Sinds 2011 is de huid-op-huidsectio (electief en spoed, 24/7) de standaard in het Martini Ziekenhuis in Groningen. In dit artikel beschrijven we de werkwijze en onze retrospectieve onderzoeksgegevens, waaruit blijkt dat deze procedure niet leidt tot meer complicaties bij moeder of kind.

Welke techniek?

In de afgelopen decennia is steeds meer aandacht gekomen voor ouderparticipatie bij de vaginale bevalling. Maar tot enkele jaren geleden werd hier bij een sectio caesarea nauwelijks aandacht aan besteed. Na de geboorte werd de baby direct overhandigd aan de kinderarts; soms mocht de moeder het kind nog even zien. Daarna ging de baby vaak met de vader mee naar de verloskundeafdeling, waar hij of zij pas werd herenigd met de moeder. Dit was protocollair zo vastgelegd en ook logistiek vaak makkelijk.

Patiënten vragen echter steeds vaker om patiëntgerichte zorg. Bij de vaginale bevalling versterken ouderparticipatie, direct huid-op-huidcontact en de mogelijkheid tot direct aanleggen aan de borst de ouder-kindbinding.1 Deze benadering kan ook worden toegepast bij de sectio. Ouders willen immers hun baby zo snel mogelijk zien, voelen en vasthouden.

Bovenstaande ontwikkelingen motiveerden ons en anderen om kritisch te kijken naar de bestaande benadering van de conventionele sectio. In 2008 werd de ‘natuurlijke sectio’ voor het eerst beschreven,2 en sinds 2011 passen wij deze techniek toe in het Martini Ziekenhuis. Ouderparticipatie, het geboren zien worden van de baby, huid-op-huidcontact en het direct aanleggen van de baby zijn nu ook mogelijk tijdens een sectio in een oudervriendelijke setting op de OK. Wij prefereren de term ‘huid-op-huidsectio’, omdat dit wat ons betreft de kern van de procedure beschrijft en er weinig natuurlijks is aan een sectio.

De procedure Na zorgvuldig overleg met alle betrokken zorgverleners (gynaecologen, anesthesiologen, kinderartsen, OK-assistenten, anesthesiemedewerkers en verpleegkundigen gespecialiseerd in obstetrie hebben wij een multidisciplinair protocol huid-op-huidsectio ontwikkeld waarin wij verder gaan dan de eerste beschrijving uit 2008. Hierna volgt een beschrijving van ons protocol.

De temperatuur op de OK wordt verhoogd van 19 naar 24°C, en op de rug van patiënte worden ecg-elektrodes geplakt. Na toepassing van spinale anesthesie wordt een warme-luchtdeken (38°C) over de armen en romp van patiënte geplaatst. De partner, obstetrisch verpleegkundige, anesthesiemedewerker en anesthesioloog nemen plaats aan het hoofdeinde van patiënte. De operateur draagt aan het begin van de ingreep extra mouwtjes en een extra paar steriele handschoenen. Vlak voor de geboorte laat de anesthesioloog het steriele operatiedoek zakken, waardoor patiënte en haar partner de geboorte van hun baby kunnen zien (figuur a).

De baby wordt langzaam geboren door het natuurlijke contraheren van de uterus. Daarna wordt de baby overhandigd aan de moeder en de gereedstaande verpleegkundige, die het kind samen op de borst van de moeder leggen (figuur b). De baby wordt afgedroogd, krijgt een mutsje op en een warmtedeken en ligt gedurende de rest van de sectio bij ouders. De operateur trekt de mouwtjes en de buitenste steriele handschoenen uit en vervolgt, na het optrekken van het steriele doek, de sectio.

Vanaf het begin van de ingreep staat de kinderarts paraat in de naastgelegen opvangkamer. De anesthesioloog en de verpleegkundige zijn verantwoordelijk voor de conditie van de baby. Op vaste momenten is er communicatie met de kinderarts en op indicatie kan de baby direct worden opgevangen door de kinderarts. Na een goede start wordt de baby binnen 1 h na geboorte op de verkoeverkamer in bijzijn van de ouders onderzocht door de kinderarts. Op internet staan verschillende filmpjes over de huid-op-huidsectio (https://youtu.be/5nU5L692oJU en https://youtu.be/8f16BgOdlaw).

Welke indicaties?

In principe komen alle vrouwen bij wie de indicatie voor het verrichten van een sectio is gesteld in het Martini Ziekenhuis, in aanmerking voor een huid-op-huidsectio, dus dag en nacht (24/7), gepland en ongepland, en zelfs in geval van spoed. Net als bij een vaginale baring gaat de baby bij vermoeden van een mogelijk abnormale transitie, bijvoorbeeld prematuriteit (amenorroeduur: < 37 weken), bepaalde foetale congenitale afwijkingen, slechte start of verdenking op asfyxie, eerst naar de kinderarts voor beoordeling.

Wat is er bekend over veiligheid?

Er was weinig bekend over de risico’s en uitkomsten van de huid-op-huidsectio in vergelijking met die van de conventionele sectio. In een retrospectief onderzoek evalueerden wij daarom de maternale en neonatale uitkomsten van de huid-op-huidsectio en vergeleken ze met die van de eerder in ons ziekenhuis uitgevoerde conventionele sectio.3 Tussen 311 vrouwen die een huid-op-huidsectio ondergingen en 403 vrouwen die een conventionele sectio kregen zagen we weinig verschil in uitkomsten. Wel was de operatie voor vrouwen uit de huid-op-huidsectio-groep langer, maar de hersteltijd korter. De opnameduur van deze vrouwen was korter en hun neonaten werden minder vaak opgenomen op de kinderafdeling. Uit onze studie blijkt dat de huid-op-huidsectio even veilig is als de conventionele sectio.3

Dit is echter het eerste en vooralsnog enige onderzoek naar maternale en neonatale uitkomsten na een huid-op-huidsectio. De resultaten zijn bemoedigend, maar voorzichtigheid is geboden. Het is zeker mogelijk dat de studie te klein was om verschillen in relatief zeldzame complicaties aan te tonen. Daarom is meer onderzoek naar de uitkomsten van de huid-op-huidsectio wenselijk.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

De chirurgische techniek van de huid-op-huidsectio verschilt weinig van die van de conventionele sectio. Het nieuwe protocol vergt echter wel een multidisciplinaire benadering en betrokkenheid van de verschillende zorgprofessionals gezien de veranderde taken en verantwoordelijkheden. Kartrekkers binnen de verschillende betrokken disciplines zijn essentieel, zodat alle betrokkenen openstaan voor verandering van een gevestigde procedure.

Uniek in het Martini Ziekenhuis is dat deze procedure 24/7 wordt uitgevoerd, zowel gepland als ongepland, en indien nodig met spoed. Het Martini Ziekenhuis is een opleidingsziekenhuis met ongeveer 2300 partussen per jaar. Voor een 24/7-beschikbaarheid van de huid-op-huidsectio waren meerdere aanpassingen noodzakelijk.

Een van de logistiek uitdagendste veranderingen was de aanwezigheid van een obstetrisch verpleegkundige gedurende de gehele ingreep vanaf het moment dat patiënte naar de OK gaat totdat ze van de ‘postanaesthesia care unit’ (PACU) teruggaat naar de afdeling. Hierbij is de primaire taak van de verpleegkundige observatie en monitoring van de baby samen met de anesthesioloog, die ook een nieuwe verantwoordelijkheid heeft. Daarnaast biedt de verpleegkundige ondersteuning aan patiënte en haar partner, bijvoorbeeld bij het aanleggen.

Ook de rol van de kinderarts is veranderd. Deze kijkt niet meer standaard de baby direct na, maar staat paraat en wordt bij problemen van de baby om hulp gevraagd, net als bij een vaginale baring.

Deze verschuivingen van verantwoordelijkheden vergen bereidheid tot verandering, goede afstemming en vertrouwen tussen zorgverleners. Om de huid-op-huidsectio te borgen hebben we regelmatige overleg- en evaluatiemomenten met de verschillende betrokken zorgverleners om na te gaan of iedereen gedegen zijn of haar taken kan uitvoeren en of wordt voldaan aan de geldende richtlijnen, bijvoorbeeld op het gebied van veiligheid.

Toekomstverwachting

Gezien de toenemende vraag van ouders naar de huid-op-huidsectio verwachten wij dat alle ziekenhuizen met verloskunde een vorm van deze techniek gaan aanbieden en dat dit de standaardwerkwijze zal worden. Omdat er nog vele variaties zijn in de uitvoering van de huid-op-huidsectio is het belangrijk voor ouders dat ziekenhuizen duidelijkheid gaan geven over deze variaties; in sommige ziekenhuizen is er bijvoorbeeld altijd tussenkomst van de kinderarts, in andere is deze procedure slechts beschikbaar voor de geplande sectio’s en in weer andere alleen tussen bepaalde tijdstippen of afhankelijk van welke sectioteam aanwezig is.

Vervolgonderzoek moet uitwijzen of onze retrospectieve resultaten bevestigd kunnen worden.

Wellicht ten overvloede willen we benadrukken dat een vaginale baring nog altijd de voorkeur geniet boven een al dan niet geplande sectio. Door de 24/7-beschikbaarheid van een huid-op-huidsectio wordt ons inziens voorkomen dat aanstaande ouders op basis van beperkte beschikbaarheid kiezen voor een geplande sectio in plaats van een vaginale baring of proefbaring.

Literatuur
  1. Moore E, Anderson G, Bergman N, Dowswell T. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(5):CD003519. Medline

  2. Smith J, Plaat F, Fisk NM. The natural caesarean: a woman-centred technique. BJOG. 2008;115:1037-42. Medlinedoi:10.1111/j.1471-0528.2008.01777.x

  3. Posthuma S, Korteweg FJ, van der Ploeg JM, de Boer HD, Buiter HD, van der Ham DP. Risks and benefits of the skin-to-skin cesarean section - a retrospective cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29:1-5. Medlinedoi:10.3109/14767058.2016.1163683

Auteursinformatie

Martini Ziekenhuis, Groningen.

Afd. Obstetrie en Gynaecologie: dr. F.J. Korteweg, drs. J.M. van der Ploeg en dr. D.P. van der Ham, gynaecologen.

Afd. Anesthesiologie en Pijngeneeskunde: dr. H.D. de Boer, anesthesioloog-pijnspecialist.

Afd. Kindergeneeskunde: drs. H.D. Buiter, kinderarts-neonatoloog.

Contact dr. F.J. Korteweg (f.j.korteweg@mzh.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Fleurisca J. Korteweg ICMJE-formulier
Hans D. de Boer ICMJE-formulier
J. Marinus van der Ploeg Niet beschikbaar
Hannah D. Buiter ICMJE-formulier
David P. van der Ham ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties