Hoe we beter en veilig kunnen leren van calamiteiten

De manier waarop de zorg omgaat met ernstige onverwachte gebeurtenissen, zoals calamiteiten,1 staat onder toenemende druk van de maatschappij, die wordt vertegenwoordigd door media en politiek. De minister van VWS spreekt over het vergroten van de mogelijkheden tot ingrijpen en sanctioneren na een calamiteit.2 Dit staat echter haaks op eerder gepubliceerde ambities om juist de focus te leggen op het leervermogen en op een zogenaamde rechtvaardige cultuur in zorginstellingen; dit wordt verwoord in het gedachtegoed ‘Just culture’.3,4 Deze spanning tussen leren en sanctioneren wordt ook duidelijk in het Meerjarenbeleidsplan van de IGZ, waarin wordt gesproken over leren vanuit een situatie van vertrouwen, terwijl de omslagillustratie kernwoorden als ‘maatregelen’ en ‘sancties’ benadrukt.4

Ook ziekenhuizen worstelen hiermee. Enerzijds wordt er hard gewerkt aan het bereiken van een rechtvaardige cultuur om in een veilige omgeving, zonder schuld of schaamte, te leren van ongewenste gebeurtenissen.5 Maar anderzijds lijkt de schuldvraag regelmatig primair aan de orde te komen in calamiteitenonderzoek, ook in ziekenhuizen die aangeven dat een melder van een incident onschendbaar is (‘blame-free’).6 Dit betekent dat de veiligheid en duidelijkheid die horen bij een rechtvaardige cultuur onvoldoende begrepen worden.

Daarnaast is er steeds meer belangstelling voor ‘Safety-II’. Dit gedachtegoed benadert veiligheid en leren anders, maar ook hiervoor geldt dat de uitleg vaak variabel en onvoldoende praktijkgericht is. Bovendien bestaat het risico dat de werkvloer ‘Just culture’ en ‘Safety-II’ opvat als ‘nieuwe hypes’ of een ‘nieuwe manier om alsnog ontslagen te worden’.7 Het is daarom belangrijk deze concepten voor veilig leren te voorzien van praktischere duiding, zodat ze kunnen worden aangewend om de zorg daadwerkelijk te verbeteren, voor zowel patiënten als professionals. Na een calamiteit wil immers iedereen dat wordt geleerd en verbeterd en dat herhaling wordt voorkomen.

In dit artikel laten we zien welke vragen kunnen worden gesteld na een calamiteit, in de geest van ‘Just culture’ en ‘Safety-II’. Hiermee hopen we bij te dragen aan het veilig en realistisch leren van ongewenste gebeurtenissen in de klinische praktijk.

‘Just culture’: wat hebben betrokkenen nodig?

De theorie van ‘Just culture’ tracht een balans te vinden tussen veilig leren en het nemen van verantwoordelijkheid bij ongewenste gebeurtenissen. Belangrijke aspecten hierbij zijn: (a) leren van fouten zonder de schuldvraag te stellen; (b) coachen in plaats van straffen; en (c) duidelijkheid scheppen over de vaak onscherpe grenzen tussen acceptabel en onacceptabel gedrag en wie deze bepaalt.6,7

Professor Sidney Dekker heeft hier veel over geschreven en gesproken, ook in ons land.8 Hij benadrukt hoe complex de toepassing van ‘Just culture’ in de praktijk is.7 Na calamiteiten ontstaat aan de ene kant de sterke behoefte om iemand af te rekenen op de situatie (retributief), maar aan de andere kant is het nodig om te werken aan herstel voor de toekomst (restoratief).

Afrekening De afrekenbenadering kijkt vooral terug op de toegebrachte schade: welke ‘regel’ is overtreden, door wie en hoe erg was dat? Hierbij is onze beoordeling aanzienlijk besmet met kennis van de uitkomst (‘outcome bias’), het feit dat we ‘aan wal staan’ (‘outside bias’), en doordat het achteraf makkelijker beoordelen is of een besluit goed of fout was (‘hindsight bias’). Bovendien is er een groot verschil tussen het gezichtspunt van een behandelaar die voor een klinisch dilemma staat en dat van iemand die van boven- of buitenaf kijkt, zoals bij een reconstructie van een casus.

Hoewel soms gesteld wordt dat de schuldvraag wél past binnen een rechtvaardige cultuur wanneer sprake is van ‘roekeloos gedrag’,6 benadrukt Dekker in zijn recente werken dat het oordeel over de grens tussen acceptabel en onacceptabel gedrag ingewikkeld, contextafhankelijk en betwistbaar is.7 Bovendien staat deze grens niet a priori vast, maar moet ze telkens opnieuw worden getrokken door de mensen die daar de positie en verantwoordelijkheid voor hebben.7

Volgens ‘Just culture’ zijn leren en straffen niet verenigbaar. Wanneer leren het doel is – zoals bij calamiteitenonderzoek – moet men zich niet bezighouden met de schuldvraag maar met het vervolgproces en ieders verantwoordelijkheden daarin (‘forward-looking accountability’). Hierbij is primair aandacht voor wat nodig is om de opgelopen schade, vertrouwen en relaties te herstellen. En hierbij horen andere vragen dan bij de afrekenbenadering (tabel):

• Wie heeft schade opgelopen (in de breedste zin van het woord)?
• Wat hebben de slachtoffers nodig?
• Wie moet hierin voorzien?

Herstel De herstelbenadering vraagt allereerst aandacht voor diegenen die schade hebben opgelopen. Bij een calamiteit zullen dit in de eerste plaats de patiënt en diens dierbaren zijn, maar in de tweede plaats ook de zorgprofessionals (‘second victims’).9,10 Dit sluit aan bij de opkomst van collegiale opvang (‘peer support’), waarbij aandacht is voor de schade en behoeften van professionals na een ernstige gebeurtenis.10

In een rechtvaardige cultuur is aandacht voor wat er is gebeurd én voor wat vervolgens nodig is. De vraag die wordt gesteld is niet wie, maar wát verantwoordelijk was, zodat kan worden gewerkt aan systematische oplossingen. Deze focus dient actief verlegd te worden, omdat niet alleen calamiteitenonderzoek de neiging heeft een schuldige te zoeken,11,12 maar ook professionals zélf, wat vaak leidt tot zelfverwijt.9

De eerste en tweede slachtoffers van een calamiteit zullen verschillende behoeften hebben, maar delen de behoefte aan doortastend optreden om ervan te leren en herhaling te voorkomen. Het enkel aanwijzen van een schuldige is dit niet, want dit is meestal een te simplistische benadering voor de complexe samenloop van omstandigheden en handelingen. Bovendien is aangetoond dat het leerproces ook het herstel van de betrokken zorgprofessionals bespoedigt, zodat zij weer goede zorg kunnen leveren.10,13 Door vanuit de herstelbenadering toe te werken naar nader onderzoek wordt benadrukt dat het doel van een calamiteitenprocedure is om – op systeemniveau – te leren van de gebeurtenissen (zie de tabel).

‘Safety-II’: wat maakt dat dit normaliter wél goed gaat?

Zowel ‘Just culture’ als ‘Safety-II’ benadrukt dat input van diegenen die het werk daadwerkelijk uitvoeren vereist is om werkzame én werkbare verbetermogelijkheden te identificeren.14 ‘Safety-II’ pleit bovendien voor een ander uitgangspunt bij leren en verbeteren: in plaats van voornamelijk de ongewenste situatie te evalueren, waar veiligheid – achteraf – ‘afwezig’ was, dient meer aandacht te zijn voor juist het alledaagse proces en de bijbehorende capaciteiten die maken dat dit meestal wél veilig verloopt.

Aan het stellen van de wat- in plaats van wie-vraag voegt ‘Safety-II’ toe: wat maakt dat dit normaal gesproken wél goed gaat? (zie de tabel). ‘Safety-II’ benadrukt dat goede en slechte uitkomsten voortkomen uit één en hetzelfde werkproces. Dit werkproces kan goed én niet goed gaan om dezelfde reden, namelijk het menselijke aanpassingsvermogen dat poogt te compenseren voor het feit dat de praktijk altijd imperfect en variabel is.

In complexe socio-technische systemen zoals de gezondheidzorg wisselen omstandigheden voortdurend en zijn middelen, onder andere informatie, tijd en mankracht, altijd beperkt. Daarom zijn flexibiliteit en aanpassingsvermogen essentieel om succes – en veiligheid – te garanderen. Volgens ‘Safety-II’ zijn systemen veilig als zij veerkrachtig (‘resilient’) zijn, doordat hun functioneren kan worden aangepast aan veranderingen en verstoringen.

Dezelfde aanpassingen kunnen echter ook wel eens onvolledig en onsuccesvol zijn en bijdragen aan onveilige situaties. Juist dit wordt onvoldoende gewaardeerd door de huidige methoden voor incidenten- en calamiteitenonderzoek. Wanneer de ‘menselijke factor’ als onderliggende oorzaak (‘root cause’) wordt aangewezen, wordt immers voorbijgegaan aan het feit dat deze vaker essentiële positieve bijdragen levert en in vele andere situaties onmisbaar aanpassingsvermogen heeft.15

De huidige complexe praktijk is niet lineair maar dynamisch, waardoor gebeurtenissen niet langer te reduceren zijn tot een omvallende dominosteen of een ‘gaatje’ in het systeem. Een representatiever en realistischer uitgangspunt voor onderzoek is de alledaagse praktijk, omdat inzicht in de samenhang, interactie en variabiliteit van de betrokken werkprocessen, de calamiteit in context en perspectief zal plaatsen.

Dagelijkse praktijk centraal Onderzoek naar alledaagse werkprocessen vereist andere vragen om een beeld te krijgen van de daadwerkelijke uitvoering van werk in de praktijk (‘work-as-done’) en de verschillen met hoe we dénken dat werkprocessen volgens plan zouden moeten verlopen (‘work-as-imagined’) (zie de tabel). Hiermee wordt duidelijk dat aanpassingen van professionals niet altijd ‘overtredingen’ maar de dagelijkse praktische realiteit kunnen zijn. Zoals iedere clinicus immers weet: de praktijk verloopt zelden ‘volgens het boekje’ en is belast met onverwachte en ongewenste omstandigheden, waar protocollen en werkwijzen niet allemaal op afgestemd zijn of kunnen zijn.

In ‘Safety-II’-onderzoek staat de alledaagse praktijk centraal en worden de vragen zo gesteld dat collega’s die niet bij een calamiteit betrokken waren, maar evengoed bekend zijn met de werkprocessen, deze kunnen beantwoorden. De hieruit verkregen informatie is minder beïnvloed door schaamte, schuldgevoel en zelfverwijt, en hierdoor kunnen de direct betrokkenen eerst waardevolle steun ontvangen, bijvoorbeeld middels peer-support.

Nadat inzicht in het algemene werkproces is verkregen, kan worden onderzocht wát – in plaats van wie – ertoe heeft bijgedragen dat deze specifieke calamiteit daarbinnen heeft kunnen plaatsvinden. Hierbij wordt een inschatting gemaakt van hoe uitzonderlijk de situatie was ten opzichte van de dagelijkse praktijk. Hieruit volgen lessen en verbeterplannen die nauwer aansluiten bij de praktijk.

Een methode om werkprocessen in kaart te brengen is de ‘Functional resonance analysis method’ (FRAM), die is ontwikkeld door professor Erik Hollnagel, de grondlegger van ‘Safety-II’. Een FRAM-model komt tot stand op basis van interviews met de werkvloer en visualiseert alle activiteiten in het werkproces en hun onderlinge invloed.16 Dergelijke modellen kunnen ook gebruikt worden om meerdere incidenten binnen een proces te bestuderen of bepaalde procesaanpassingen vooraf te evalueren. FRAM wordt steeds vaker toegepast, niet alleen in de gezondheidszorg, maar ook in andere industrieën als de luchtvaart, mijnbouw en scheepvaart.17,18

Adviezen voor calamiteitenonderzoek

De vertaling van ‘Just culture’ en ‘Safety-II’ naar de klinische praktijk is een uitdaging, onder andere door de lastige grens tussen acceptabel en onacceptabel gedrag en door de moeizame balans tussen verantwoording en herstel na calamiteiten. Klinische leiders en calamiteitenonderzoekers kunnen verantwoording op een andere manier vormgeven door de focus na een calamiteit te verleggen naar herstel voor alle betrokkenen, ondersteund door het stellen van andere vragen. Dit stimuleert veilig leren omdat de schuldvraag, die onverenigbaar is met leren, ontbreekt en er ook oog is voor de schade die zorgprofessionals hebben opgelopen.

Als in calamiteitenonderzoek meer recht wordt gedaan aan de complexiteit van de dagelijkse klinische praktijk, zal dit verder bijdragen aan het succesvol uitvoeren van deze vertaalslag. Een gebeurtenis wordt dan niet langer gereduceerd tot ‘menselijk falen’, maar er wordt gezocht naar systematische in plaats van incidentele discrepanties tussen processen en de dagelijkse praktijk.

Door calamiteitenonderzoekers de betekenis van ‘Just culture’ en ‘Safety-II’ bij te brengen, bijvoorbeeld verwerkt in bestaande trainingen, worden zij bewust van de beperkingen van de huidige methoden en hoe deze veilig en praktijkgericht leren kunnen belemmeren. Zowel ‘Just culture’ als ‘Safety-II’ reikt waardevolle uitgangspunten aan voor de omgang met professionals en het onderzoek na een calamiteit, zodat op een veilige, genuanceerde en realistische wijze kan worden geleerd en verbeterd.