Hoe belangrijk is de kwaliteit van coloscopie?

In 2014 werd in Nederland het bevolkingsonderzoek naar darmkanker opgestart, en sinds 2019 is het volledig geïmplementeerd. Het doel van het bevolkingsonderzoek is om darmkanker in een vroeg stadium op te sporen, waardoor de kans op een curatieve behandeling groter is. Daarnaast kunnen bij dit onderzoek voorstadia van darmkanker, namelijk poliepen, gedetecteerd en verwijderd worden, om de ontwikkeling van darmkanker te voorkomen.

Bij het Nederlandse bevolkingsonderzoek naar darmkanker wordt aan alle personen van 55-75 jaar een ontlastingstest aangeboden. Met deze fecale immunochemische test (FIT) worden sporen van bloed in de ontlasting gedetecteerd. Bij een afwijkende uitslag worden deelnemers verwezen voor coloscopie. Tijdens deze coloscopie vindt, als dat mogelijk is, meteen behandeling plaats. De bevindingen bij coloscopie en een eventuele volgende behandeling bepalen of surveillance met coloscopie geadviseerd wordt, conform de huidige Nederlandse surveillancerichtlijn.1 Bij een negatieve coloscopie – dat wil zeggen: een coloscopie waarbij geen afwijkingen aan het licht komen – wordt de betrokkene volgens de huidige richtlijn na 10 jaar weer uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek, mits hij of zij op dat moment op basis van leeftijd nog in aanmerking komt voor screening.1

Hoe lang kun je wachten na negatieve coloscopie?

Het optimale screeningsinterval na een negatieve coloscopie is nog niet goed bekend. Er zijn al langer aanwijzingen dat na een negatieve coloscopie het risico op het ontstaan van darmkanker zo laag is, dat screening na 10 jaar niet noodzakelijk is.2-4 De tijd van progressie van adenoom naar darmkanker wordt geschat op 10-15 jaar.5 Tumoren met microsatellietinstabiliteit, die ongeveer 15% van alle darmtumoren uitmaken, kunnen echter sneller ontstaan (zie uitlegkader).6-8 Aangezien verreweg de meeste darmkankers die na een negatieve coloscopie optreden het gevolg zijn van gemiste of incompleet verwijderde afwijkingen, is het essentieel dat er tijdens de coloscopie geen afwijkingen gemist worden.9

De incidentie en mortaliteit van darmkanker op de lange termijn na een negatieve screeningscoloscopie is recentelijk onderzocht aan de hand van gegevens uit het Poolse bevolkingsonderzoek naar darmkanker. In het Poolse bevolkingsonderzoek is coloscopie de primaire screeningsmodaliteit. In de Poolse studie werd onderscheid gemaakt tussen een hoge en lage kwaliteit van de uitvoering van de coloscopie.10 Een coloscopie werd gecategoriseerd als ‘hoge kwaliteit’ als aan alle volgende criteria was voldaan: (a) bereiken van het caecum, (b) adequate darmvoorbereiding en (c) de endoscopist heeft een adenoomdetectiegraad (‘adenoma detection rate’, ADR) van ten minste 20%, dat wil zeggen: ten minste 20% van zijn of haar patiënten heeft ten minste één adenoom bij coloscopie.

Vergeleken met de algemene bevolking hadden patiënten met een negatieve coloscopie in de Poolse studie een lagere incidentie en mortaliteit van darmkanker tot 17,4 jaar na de coloscopie, ongeacht de kwaliteit van de coloscopie. De incidentie en mortaliteit van darmkanker waren daarnaast twee maal zo laag voor patiënten die een coloscopie van hoge kwaliteit hadden ondergaan (gestandaardiseerde incidentieratio (SIR): 0,16 (95%-BI: 0,13-0,20); gestandaardiseerde mortaliteitsratio (SMR): 0,10 (95%-BI: 0,06-0,14)) als voor patiënten die een coloscopie van lage kwaliteit hadden gehad (SIR: 0,32 (95%-BI: 0,29-0,35); SMR: 0,22 (95%-BI: 0,18-0,25)).10

De ADR per endoscopist was de meest bepalende factor om de kwaliteit van een coloscopie te beoordelen. Dat coloscopieën van lage kwaliteit waren, was in 95,1% van de gevallen te wijten aan een te lage ADR per endoscopist. Het percentage coloscopieën van lage kwaliteit waarbij het caecum niet bereikt werd of de kwaliteit van de darmvoorbereiding onvoldoende was, lag aanzienlijk lager, respectievelijk 7,3% en 7,9%.10 Deze resultaten dragen bij aan het vermoeden dat het screeningsinterval na een negatieve coloscopie veilig verlengd kan worden, mits de kwaliteit van de screeningscoloscopie hoog is.

Verschillen tussen het Poolse en Nederlandse bevolkingsonderzoek

De resultaten van de genoemde studie zijn niet direct te extrapoleren naar het Nederlandse bevolkingsonderzoek. De voornaamste reden hiervoor is dat het Poolse bevolkingsonderzoek naar darmkanker, in tegenstelling tot het Nederlandse bevolkingsonderzoek, de coloscopie als primaire screeningsmodaliteit hanteert. Dit betekent dat patiënten bij deelname aan het bevolkingsonderzoek direct een coloscopie ondergaan. Er is dus geen voorselectie van patiënten met een hoger risico op darmkanker met de FIT zoals in Nederland en veel andere Europese landen.

De sensitiviteit van de FIT voor darmkanker of een voorstadium hiervan is logischerwijs lager dan bij van een coloscopie. Hierdoor verschillen de Nederlandse en Poolse populatie in het risico op darmkanker vanaf het eerste moment van screening en is er ook een aanzienlijk verschil in het aantal afwijkingen dat bij een coloscopie gevonden wordt tussen het Poolse en Nederlandse bevolkingsonderzoek. In het Nederlandse bevolkingsonderzoek werden in 2018 bij 25% van de coloscopieën na een positieve FIT (1e ronde) geen afwijkingen gevonden,11 terwijl het percentage negatieve coloscopieën in het Poolse bevolkingsonderzoek rond de 77% lag.10

Door de voorselectie met de FIT van patiënten met een verhoogd risico op darmkanker is de kans om tijdens de coloscopie een afwijking te vinden aanzienlijk hoger in het Nederlandse bevolkingsonderzoek; tegelijkertijd is ook de kans om een afwijking over het hoofd te zien hoger. Aangezien het merendeel van de darmkankers die na coloscopie optreedt, voortkomt uit gemiste of incompleet verwijderde afwijkingen, zal het relatieve risico op darmkanker na een negatieve coloscopie in de Nederlandse screeningspopulatie naar verwachting hoger zijn.9 In een FIT-positieve populatie moet de drempelwaarde voor de ADR om een coloscopie als ‘hoge kwaliteit’ te bestempelen, en daar consequenties aan te verbinden, dan ook hoger liggen dan de 20% die in het Poolse bevolkingsonderzoek werd aangehouden.

Adenoomdetectiegraad als kwaliteitsindicator

Deze Poolse studie benadrukt wederom hoe belangrijk het is dat een coloscopie van hoge kwaliteit is.10 Al eerder werd coloscopie van suboptimale kwaliteit in verband gebracht met een hogere incidentie van darmkanker.12 In de afgelopen jaren werden verschillende kwaliteitsindicatoren gedefinieerd om de kwaliteit van coloscopie te monitoren. Het systematisch monitoren van deze kwaliteitsindicatoren faciliteert identificatie van endoscopisten en endoscopiecentra die niet aan de gestelde kwaliteitsnormen voldoen.13 De betreffende endoscopisten of endoscopiecentra kunnen vervolgens een gericht verbetertraject opstarten.

De ADR is momenteel de belangrijkste kwaliteitsindicator; een stijging in de ADR houdt omgekeerd evenredig verband met aan darmkanker gerelateerde mortaliteit.14 Een potentiële valkuil van de ADR is het ‘one-and-done’-fenomeen.15 Dat wil zeggen dat de endoscopist na de detectie van één klein adenoom een denkbeeldige vinkje zet achter het behalen van de kwaliteitsindicator ADR, en de inspectie van de rest van het colon minder zorgvuldig uitvoert. Dit fenomeen kan optreden als er te veel nadruk komt te liggen op het behalen van een hoge ADR. Die situatie zal mogelijk niet tot werkelijke gezondheidswinst voor de patiënten leiden.

Kwaliteitsbewaking in Nederland

De kwaliteit van het Nederlandse bevolkingsonderzoek naar darmkanker wordt bewaakt door een accreditatie- en auditcyclus, uitgevoerd door de regionale screeningsorganisaties in samenwerking met leden van de verschillende beroepsgroepen.16 Alleen geaccrediteerde endoscopisten zijn bevoegd om de coloscopieën in het kader van het bevolkingsonderzoek uit te voeren. Voor accreditatie moeten endoscopisten voldoende coloscopie-ervaring hebben en aan bepaalde kwaliteitscriteria voldoen.16 Jaarlijks vindt er een audit plaats van alle endoscopisten en de endoscopiecentra waaraan zij verbonden zijn. Per endoscopist en per endoscopiecentrum worden diverse kwaliteitscriteria gemonitord en afgezet tegen kwaliteitsstandaarden. Aan de hand van de resultaten van de audit worden eventuele mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering besproken.

Naast de kwaliteitsmonitoring van coloscopieën in het kader van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is in 2016 op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Maag-, Darm- en Leverartsen de Dutch Gastrointestinal Endoscopy Audit (DGEA) opgericht. Deze registratie richt zich op de kwaliteit van coloscopie voor alle indicaties en op alle endoscopielocaties; het gaat hierbij dus ook om coloscopieën die worden verricht in verband met symptomen, een verhoogd familiair risico op darmkanker, surveillance, inflammatoire darmziekten en therapeutische coloscopieën.17 Essentiële gegevens voor het berekenen van de kwaliteitsindicatoren worden uniform vastgelegd met een gestandaardiseerde en gestructureerde verslagleggingsmodule. Hierdoor kunnen deze gegevens automatisch vanuit het endoscopieverslagleggingssysteem geëxtraheerd worden en geregistreerd in een landelijke database.

Dankzij de automatisch dataverwerking brengt de DGEA geen aanvullende registratielast met zich mee. De geregistreerde gegevens worden via een online dashboard teruggekoppeld naar individuele endoscopiecentra, waarbij de gegevens van het eigen centrum zichtbaar zijn naast het gemiddelde van andere deelnemende endoscopiecentra; dat gemiddelde vormt de benchmark van Nederland. Het doel van deze registratie is om individuele endoscopiecentra inzicht te verschaffen in de kwaliteit van de eigen coloscopieën en, zo nodig, verbetertrajecten te initiëren.

Kan het screeningsinterval verlengd worden?

Er is internationaal toenemende aandacht voor de kwaliteit van coloscopieën en in Nederland zijn er verschillende initiatieven opgericht om de kwaliteit van coloscopie te bewaken en te optimaliseren. In de afgelopen decennia is de kwaliteit van coloscopie dan ook daadwerkelijk verbeterd.18 De recente Poolse studie laat zien dat na een negatieve coloscopie die aan alle kwaliteitseisen voldoet, de periode waarin het risico op darmkanker voor de betrokkene zeer laag is, mogelijk langer is dan de termijn die wij op dit moment in Nederland hanteren. Deze bevinding wordt ondersteund door eerdere studies,2-4 al werd in die studies het belang van de hoge kwaliteit van coloscopie nog niet onderstreept.

De surveillancetermijn en het interval waarna een persoon opnieuw wordt uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek, kunnen dus mogelijk veilig verlengd worden. Deze trend wordt al ingezet in de recentelijk herziene Europese richtlijn voor surveillance na poliepectomie, waarin coloscopie van hoge kwaliteit de basis vormt voor het geven van een surveillanceadvies.19 De Nederlandse richtlijn voor coloscopiesurveillance wordt volgend jaar herzien, en de recente inzichten worden hierbij zeker in overweging genomen.

Tot besluit

De resultaten uit het Poolse bevolkingsonderzoek zijn niet direct te vertalen naar de Nederlandse situatie. Om het huidige Nederlandse beleid na een negatieve coloscopie in het bevolkingsonderzoek naar darmkanker te kunnen aanpassen, is eerst meer onderzoek in een vergelijkbare populatie nodig.

De wereldwijde covid-19-pandemie heeft de druk op het huidige zorgstelsel verder vergroot en benadrukt nog eens hoe noodzakelijk het is om essentiële zorg van niet-essentiële zorg te onderscheiden. Wanneer we met een langer screeningsinterval het aantal coloscopieën in het kader van het bevolkingsonderzoek kunnen terugdringen, vermindert dat de kosten van de zorg en de risico’s voor de patiënt.