De verzwegen tropenreis van een verzwakte man

Histoplasmose bij een immuungecompromitteerde patiënt

Klinische praktijk
Martin H. de Borst
Jan H. van Zeijl
Joris Grond
Mels Hoogendoorn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1157
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 69-jarige man met chronische lymfatische leukemie had koorts en een productieve hoest. Hij werd gediagnosticeerd met een histoplasmose-infectie, veroorzaakt door de bifasische schimmel Histoplasma capsulatum. Deze schimmel is zeldzaam in Nederland, maar endemisch in gebieden in de Verenigde Staten en Zuid-Amerika. Patiënt werd behandeld met hoge doses itraconazol en gammaglobuline-infusies. Dit zorgde initieel voor een klinische verbetering, maar uiteindelijk ontwikkelde hij mogelijk toch een progressie van de histoplasmose. Patiënt weigerde verdere behandeling en overleed. Bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen longinfecties veroorzaakt worden door een breed scala aan verwekkers. De reisanamnese is cruciaal om bepaalde verwekkers aan te tonen of uit te sluiten.

Inleiding

Bij immuungecompromitteerde patiënten met koorts en pulmonale klachten kan een breed scala aan verwekkers een rol spelen. De reisanamnese is belangrijk voor het opsporen van een eventuele verwekker die in Nederland niet voorkomt, maar elders endemisch is.

We beschrijven hier een ziektegeschiedenis waaruit blijkt dat de reisanamnese niet altijd betrouwbaar is, maar wel essentieel kan zijn.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 69-jarige man van Nederlandse afkomst met chronische lymfatische leukemie (CLL), meldde zich op de Spoedeisende Hulp met koorts en een productieve hoest sinds 2 weken. Gezien de ongunstige prognostische kenmerken (ongemuteerde zware immunoglobulineketen, chromosoom 17p-deletie in de cytogenetische analyse en een lymfocytenverdubbelingstijd van 3 maanden in combinatie met gegeneraliseerde lymfadenopathie en anemie) van zijn 4 maanden geleden gediagnosticeerde CLL was hem direct na de diagnose een behandeling in studieverband aangeboden. Patiënt wilde echter niet participeren in de studie en wilde vooralsnog geen behandeling. Gezien de agressieve CLL en de verwachting dat therapie hiervoor op korte termijn noodzakelijk zou worden, was hem indertijd sterk afgeraden naar tropische gebieden te reizen. Vanwege snelle progressie van zijn CLL had hij 6 weken voor presentatie toch een eerste cytostaticakuur gekregen, bestaande uit fludarabine en cyclofosfamide intraveneus. Bij de huidige presentatie gaf hij aan de laatste tijd niet in het buitenland te zijn geweest.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we alleen gegeneraliseerde lymfadenopathie, die was afgenomen ten opzichte van 6 weken daarvoor. Het laboratoriumonderzoek (tabel) liet een verhoogde concentratie CRP zien met een niet-afwijkend leukocytengetal, maar met een licht verlaagd aantal neutrofielen en een verlaagd aantal CD4- en CD8-positieve cellen. Bij arteriële bloedgasanalyse bleek er een hypoxemie te bestaan met een normale Pco 2. Op de thoraxröntgenfoto (figuur 1) en een later vervaardigde CT-scan (figuur 2) was een infiltratieve afwijking te zien in de rechter long.

Figuur 1
Figuur 2
Figuur 3

Patiënt A werd behandeld met intraveneus amoxicilline-clavulaanzuur en ciprofloxacine, maar de koorts persisteerde. Kort daarna verrichten we een bronchoalveolaire lavage: het spoelsel was negatief voor Pneumocystis jirovecii. Kweken van bloed, urine, nasofarynx en bronchusspoelsel, en serologie voor epstein-barrvirus, cytomegalovirus, chlamydia, mycoplasma, legionella en Coxiella waren negatief. In de daaropvolgende dagen ontwikkelde patiënt huidafwijkingen die klinisch pasten bij vasculitis (figuur 3), hetgeen werd bevestigd met een huidbiopt.

Figuur 4

Vanwege de onbegrepen persisterende koorts en de klinische achteruitgang namen we opnieuw de anamnese af. Op dat moment gaf patiënt aan tóch recentelijk in de tropen te zijn geweest. Kort nadat de diagnose ‘CLL’ was gesteld, had hij besloten een lang gekoesterde droom in vervulling te laten gaan: hij had 6 weken vóór de eerste cytostaticakuur, 3 maanden voor de huidige opname, een rondreis door Ecuador gemaakt. Hij had daarbij onder barre hygiënische omstandigheden deelgenomen aan een jungletrip, waarbij hij ook grotten had bezocht.

Omdat we vermoedden dat het vasculitisbeeld zou kunnen worden veroorzaakt door een systemische mycose deden we een zilverkleuring (grocottkleuring) op het huidbiopt. Deze liet gistcellen zien, wat kan passen bij besmetting met intracutane, difasische schimmels (figuur 4; difasisch: eigenschap van een schimmel om zowel tot gist als schimmeldraden uit te groeien). Een histoplasma-antigeentest van de urine was sterk positief, hetgeen de diagnose ‘gedissemineerde histoplasmose’ bevestigde. Patiënt werd behandeld met hoge doses itraconazol en gammaglobuline-infusies. De huidafwijkingen namen hierop sterk af, de koorts verdween en de CRP-concentratie daalde. Patiënt kon worden ontslagen, maar moest enkele dagen later wederom worden opgenomen. Het daaropvolgende klinische traject werd gecompliceerd door longembolieën en een pseudomonas-sepsis. We stelden patiënt een behandeling met liposomaal amfotericine B voor bij verdenking op progressie van de gedissemineerde histoplasmose, maar hij weigerde verdere behandeling en overleed.

Figuur 5

Beschouwing

Patiënten met CLL hebben een sterk verhoogd risico op opportunistische infecties als gevolg van hypogammaglobulinemie, verminderde T-celfunctie en afgenomen complementactivatie.1 Chemotherapie met fludarabine, een gebruikelijke behandeling voor CLL, kan langdurige neutropenie en een persisterende onderdrukking van de cellulaire immuniteit geven.1 Bij de beschreven patiënt droegen deze factoren waarschijnlijk bij aan het ontstaan van een ernstige gedissemineerde histoplasmose.

Histoplasmose wordt veroorzaakt door het micro-organisme Histoplasma capsulatum, een dimorfe schimmel die bij een bepaalde temperatuur kan transformeren tot gist. H. capsulatum komt in Nederland niet voor, maar is endemisch in bepaalde delen van de Verenigde Staten en Zuid-Amerika. Besmetting treedt meestal op door het inademen van sporen, vooral uit stof van gedroogde vleermuizen- of vogelmest.

Bij immuuncompetente gastheren verloopt de infectie veelal asymptomatisch (in endemische gebieden heeft tot 80% van de bewoners een positieve H. capsulatum-antigeentest) en is geen behandeling noodzakelijk. Met name patiënten met een gestoorde afweer hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van ernstige gedissemineerde histoplasmose, zoals hiv/aidspatiënten, patiënten die immuunsuppressiva gebruiken (bijvoorbeeld corticosteroïden, maar ook methotrexaat of anti-tumornecrosefactor-α) en patiënten met een verminderde cellulaire afweer. Zij presenteren zich vaak na een incubatietijd van 7-21 dagen, maar soms echter pas vele maanden later, met een griepachtig klachtenpatroon. Afhankelijk van de mate van immuundeficiëntie en de mate van blootstelling aan het micro-organisme, kan de infectie leiden tot een levensbedreigend ziektebeeld.2

De presentatie met huidafwijkingen, zoals bij de hier beschreven patiënt, is zeldzaam in de Verenigde Staten (< 10%), maar komt frequenter voor in Zuid-Amerika (44-81%).3 Behandeling met antimycotica is geïndiceerd bij risicopatiënten: bij relatief milde symptomen kan worden behandeld met itraconazol,4 in ernstigere gevallen heeft amfotericine B de voorkeur.5

Conclusie

Patiënten met een gestoorde afweer die naar het buitenland gaan, hebben een verhoogd risico op infecties. De bezochte landen, de reisomstandigheden en de mate waarin de patiënt immuungecompromitteerd is, bepalen hoe sterk het risico verhoogd is. Het verdient aanbeveling om dit risico met patiënten te bespreken en om hen te verwijzen naar een reizigersspreekuur in een centrum dat ervaring heeft met reisadviezen voor deze patiënten.

Aan patiënten met een verhoogd risico op infecties dient reizen naar de tropen te worden afgeraden, zoals dat ook is gebeurd bij de beschreven patiënt. Bij onbegrepen koorts die niet reageert op behandeling met breedspectrumantibiotica is het uitdiepen van de anamnese, en in het bijzonder de reisanamnese, van groot belang.

Leerpunten

  • Immuungecompromitteerde patiënten hebben een verhoogd risico op opportunistische infecties.

  • Als deze patiënten zich presenteren met een infectieus beeld is de reisanamnese van groot belang, zeker wanneer de ziekte niet reageert op behandeling met breedspectrumantibiotica.

  • De bezochte landen, de reisomstandigheden en de mate waarin de patiënt immuungecompromitteerd is, bepalen hoe sterk het risico verhoogd is.

  • Dit risico dient vooraf uitgebreid met de patiënt te worden besproken.

  • De schimmel Histoplasma capsulatum komt in Nederland niet voor, maar is endemisch in grote delen van de wereld, waaronder delen van de VS en Zuid-Amerika.

  • Bij immuungecompromitteerde patiënten kan een infectie met deze schimmel ernstig verlopen en is behandeling met itraconazol, of amfotericine B bij ernstige ziekte, noodzakelijk.

Literatuur
  1. Wadhwa PD, Morrison VA. Infectious complications of chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol. 2006;33:240-9. Medline doi:10.1053/j.seminoncol.2005.12.013

  2. Deepe GS. Histoplasma capsulatum. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, redacteuren. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone; 2000. p. 2718-33.

  3. Karimi K, Wheat LJ, Connolly P, et al. Differences in histoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome in the United States and Brazil. J Infect Dis. 2002;186:1655-60. Medline doi:10.1086/345724

  4. Wheat J, Hafner R, Korzun AH, et al. Itraconazole treatment of disseminated histoplasmosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. AIDS Clinical Trial Group. Am J Med. 1995;98:336-42. Medline doi:10.1016/S0002-9343(99)80311-8

  5. Wheat LJ, Cloud G, Johnson PC, et al. Clearance of fungal burden during treatment of disseminated histoplasmosis with liposomal amphotericin B versus itraconazole. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:2354-57. Medline doi:10.1128/AAC.45.8.2354-2357.2001

Auteursinformatie

Medisch Centrum Leeuwarden, afd. Interne Geneeskunde, Leeuwarden.

Dr. M.H. de Borst, arts-assistent interne geneeskunde (thans: Universitair Medisch Centrum Groningen) en dr. M. Hoogendoorn, internist-hematoloog.

Izore Centrum Infectieziekten Friesland, Leeuwarden.

Dr. J.H. van Zeijl, arts-microbioloog.

Pathologie Friesland, Leeuwarden.

Dr. J. Grond, patholoog.

Contact dr. M.H. de Borst (m.h.de.borst@int.umcg.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 10 december 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties