Gegeneraliseerde histoplasmose door endogene reactivering van een latente infectie bij een HIV-seronegatieve man

Klinische praktijk
R.A.C. Koot
S.H.M. van Uum
A.H.J. Naber
J.F.G.M. Meis
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1454-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een 63-jarige Nederlandse, HIV-seronegatieve man die sinds 6 maanden pijn en jeuk rond de anus had, met een perianaal ulcus en een solitair ulcus in het sigmoïd, werd de ziekte van Crohn vermoed. Hij werd behandeld met corticosteroïden, maar overleed later. Bij postmortaal onderzoek werd een voor Nederland zeer zeldzame gegeneraliseerde schimmelinfectie, veroorzaakt door Histoplasma capsulatum, gediagnostiseerd. Patiënt was eerder in Honduras geweest. Naast het belang van de reisanamnese illustreert de ziektegeschiedenis dat de klinische presentatie en het histopathologisch beeld kunnen leiden tot differentiaal-diagnostische problemen met de ziekte van Crohn.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1430 en 1436.

Als gevolg van het geïntensiveerde reisverkeer krijgen wij in toenemende mate te maken met ziektebeelden die veroorzaakt worden door ziekteverwekkers die in Nederland niet endemisch zijn. Soms kan het gaan om endogene reactivering van een (latente) infectie opgelopen tijdens een eerder verblijf in een endemisch gebied. Histoplasmose door Histoplasma capsulatum is endemisch in bepaalde gebieden van Noord-, Centraal- en Zuid-Amerika. Een gegeneraliseerde infectie is de ernstigste manifestatie van deze verwekker en wordt vaak veroorzaakt door endogene reactivering bij personen die eerder tijdens hun verblijf in een endemisch gebied voor histoplasmose besmet zijn geraakt. Endogene reactivering is vooral bekend na een HIV-infectie, maar kan ook optreden bij hematologische maligniteiten, bij gebruik van immunosuppressiva of op oudere leeftijd.1-4 Een onbehandelde gegeneraliseerde histoplasmose verloopt vaak dodelijk, terwijl vroegtijdige herkenning en behandeling vaak genezing geven. De volgende ziektegeschiedenis toont dat de diagnose ‘gegeneraliseerde histoplasmose’ te laat gesteld kan worden wanneer de reisanamnese onvoldoende aandacht krijgt en onvoldoende rekening wordt gehouden met de mogelijkheid van endogene reactivering van een importziekte.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 63-jarige heteroseksuele man met Nederlandse nationaliteit, werd in mei 1994 elders gezien wegens sedert 6 maanden bestaande jeuk en pijn rond de anus. Hij had geen diarree. Bij lichamelijk onderzoek werd een perianaal ulcus gevonden. Histologisch onderzoek van biopten uit dit ulcus toonde het beeld van een granulomateuze ontsteking waarin geen micro-organismen werden gevonden. Omdat een schimmelinfectie niet werd overwogen, werd additionele kleuring van histologische preparaten met de methenamine-zilverkleuring volgens Grocott, ter accentuering van fungi, niet verricht. Conservatieve lokale behandeling met zinkolie gedurende enkele maanden gaf geen verbetering van de klachten. Derhalve werd aanvullend onderzoek verricht. Oriënterend bloedonderzoek leverde geen bijzonderheden op. Faeceskweken, zowel banale als specifieke, toonden geen verwekker. De Mantoux-reactie was negatief. Bij coloscopie werd in het sigmoïd een vrij scherp begrensd ulcus gezien. Biopten hiervan lieten confluerende granulomen zien. Op grond van deze bevindingen werd de diagnose ‘ziekte van Crohn’ overwogen. Gestart werd met prednison 40 mg 1 dd en mesalazine 500 mg 3 dd. Tijdens deze behandeling ging de toestand van patiënt achteruit: het perianale ulcus veranderde niet, hij verloor 20 kg lichaamsgewicht en hij kreeg piekende koorts tot 39°C. Tevens kreeg patiënt slikklachten en er ontstonden erosieve veranderingen van het mondslijmvlies.

Voor verder onderzoek werd patiënt opgenomen op de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van ons ziekenhuis. Blijkens aanvullende anamnese was hij twee jaar voor aanvang van de klachten gedurende 3 maanden in Honduras geweest. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke, magere man met een 6 cm groot, ulcererend defect rond de anus. De tonus van de M. sphincter ani externus was verminderd. De resultaten van het laboratoriumonderzoek waren: BSE: 5 mm1e uur, hemoglobineconcentratie: 9,0 mmoll, aantal leukocyten: 2,8 x 109l met in de differentiatie 85 segmentkernige neutrofiele granulocyten, 8 lymfocyten en 1 eosinofiele granulocyten. De waarden voor mineralen, leverenzymen, glucose, creatinine en eiwitspectrum waren niet afwijkend.

Op een thoraxröntgenfoto en bij echografisch onderzoek van de bovenbuik werden geen afwijkingen gezien. Bij coloscopie werd in het sigmoïd een circumscript ulcus gezien met opgeworpen rand, omgeven door een rode hof. Histologisch onderzoek van de sigmoïdbiopten toonden een chronische, niet-specifieke ontsteking zonder granuloomvorming. Parasitaire structuren werden niet gezien. In de Grocott-kleuring werden geen giststructuren gevonden. Kweken van de biopten lieten geen groei zien. Het perianale ulcus werd dit keer niet gebiopteerd. Vanwege twijfels over de diagnose ‘ziekte van Crohn’ werden de histologische coupes van de elders afgenomen perianale en sigmoïdbiopten opgevraagd. Revisie van deze coupes leverde geen nieuwe gezichtspunten op. Faecesonderzoek naar pathogene bacteriën, wormen, cysten en wormeieren gaf negatieve uitslagen, evenals serologisch onderzoek naar hepatitis B, lues en HIV-infectie.

Patiënt kreeg sondevoeding en de prednisonmedicatie, waarmee hij inmiddels gedurende 6 weken werd behandeld, werd snel afgebouwd. Ter ontlasting van het ulcererend defect rond de anus werd een dubbelloops colostoma aangelegd. Peroperatief werd glucocorticoïdsuppletie toegediend.

Een dag na de operatie kreeg patiënt acute ademnood en had hij verschijnselen van hypovolemische shock. Bij spoedlaparotomie werd 1 l bloed in de buik gevonden zonder duidelijke bloedingsplaats. Patiënt overleed na een niet-succesvolle reanimatie. Bij obductie werd een 6 cm groot, ulcererend huiddefect gezien, concentrisch rond de anus, en in het colon descendens 4 circumscripte ulcera, met duidelijke opgeworpen rand, waarvan de diameter varieerde van 1 tot 3,5 cm. De bijnieren waren sterk vergroot (gezamenlijk gewicht bijnieren: 49,0 g; normaal: 8,2-18,2) en toonden op snede centrale necrose. Histologisch onderzoek na obductie toonde een uitgebreide granulomateuze ontsteking veroorzaakt door een overwegend intracellulair micro-organisme, vermoedelijk H. capsulatum, in perianale huid, colonulcera, bijnieren, nieren, lever, milt, beenmerg, lymfklieren, longen en myocard (figuur). Uit het obductiemateriaal groeide na 4 dagen incubatie op een Sabouraud-glucoseplaat een schimmel die gedetermineerd werd als H. capsulatum. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor een hematologische maligniteit. In de longen werd een diffuse granulomateuze ontsteking gezien zonder necrose of verkalkingen. De diagnose ‘gegeneraliseerde histoplasmose door endogene reactivering’ werd gesteld. Bij hernieuwde revisie van de elders afgenomen perianale en sigmoïdbiopten werden nieuwe coupes gemaakt, die alsnog werden gekleurd volgens Grocott; daarin werden micro-organismen gevonden die pasten bij H. capsulatum. In biopten afgenomen in ons ziekenhuis werden, ook bij revisie, geen micro-organismen gevonden.

Beschouwing

H. capsulatum is een dimorfe schimmel die endemisch voorkomt in het stroomgebied van de Mississippi in het zuiden en oosten van de Verenigde Staten, de landen rond het Caribische gebied en enkele landen in Zuid-Amerika.1 Infectie vindt meestal plaats door inhalatie van sporen, welke in de gastheer transformeren naar een intracellulaire pathogene gistvorm. Systemische disseminatie kan plaatsvinden door intracellulaire infectie van de macrofagenpopulatie in beenmerg, lever, milt en andere organen. Bij geringe tot matige blootstelling verloopt de infectie in 50-90 van de gevallen asymptomatisch.1 Symptomatische infecties kunnen zich presenteren als acute pulmonale vorm, chronische pulmonale vorm en gegeneraliseerde histoplasmose. De incidentie van gegeneraliseerde histoplasmose bij normale volwassenen is ongeveer 1 per 2000 gevallen van histoplasmose.6 Deze incidentie is hoger bij jonge kinderen en bij immuungecompromitteerde volwassenen, met name bij patiënten met AIDS, uit endemische gebieden. In deze gebieden komt histoplasmose bij AIDS met dezelfde frequentie voor als cryptokokkose.

De symptomen van gegeneraliseerde histoplasmose zijn algehele malaise, vermoeidheid, koorts, gewichtsverlies, nachtzweten en klachten van de luchtwegen.1-3 Bij lichamelijk onderzoek worden in ongeveer eenderde van de gevallen hepatosplenomegalie en lymfadenopathie gevonden. Mucocutane laesies zijn slechts in 3-25 van de gevallen aanwezig.

Histoplasmose kan worden aangetoond door middel van microscopisch onderzoek (histologisch en cytologisch), kweek en serologisch onderzoek (antigeen- en antilichaambepaling). Naast een zorgvuldige reisanamnese zijn de mucocutane laesies van belang voor de diagnose, omdat gisten uit deze laesies kunnen worden aangetoond met behulp van microscopisch onderzoek en kweek. Bij ontbreken van mucocutane laesies kan een beenmergpunctie of leverbiopsie worden overwogen. Indien de bijnieren zijn vergroot, kan ultrasonografisch geleide aspiratiecytologie, in combinatie met microbiologisch onderzoek, bijdragen tot de diagnose.7 Zowel bij cytologisch als histologisch onderzoek kan men de ovaal-ronde gisten het beste visualiseren met behulp van de methenamine-zilverkleuring volgens Grocott. De 2-4 µm grote micro-organismen kunnen, wanneer men hierop bedacht is, ook in de routinematig toegepaste hematoxyline-eosine- en de perjoodzuur-Schiff (PAS)-kleuring worden gezien.

De overwegend intracellulaire aanwezigheid in macrofagen onderscheidt H. capsulatum van extracellulaire giststructuren, zoals Candida, Penicillium marneffei, Cryptococcus neoformans en Coccidioides immitis. Ook Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii en Leishmania moeten op morfologische gronden overwogen worden. Vooral in de darm zijn histomorfologische beelden beschreven, die differentiaal-diagnostische problemen kunnen geven met de ziekte van Crohn. Ook op basis van de klinische presentatie kan de differentiaal-diagnose ten opzichte van ziekte van Crohn moeilijk zijn.5

Dat de aandoening bij onze patiënt niet werd onderkend, was vooral te wijten aan de zeldzaamheid van gegeneraliseerde histoplasmose bij HIV-seronegatieve patiënten. Hoewel bij onze HIV-seronegatieve patiënt slechts gedurende 6 weken prednison in een dosis van 40 mg per dag werd gegeven, lijkt het voor de hand te liggen dat de behandeling met prednison de disseminatie van de infectie heeft bespoedigd. Als de verwekker op tijd wordt aangetoond, is de reactie op antifungale therapie met amfotericine B of itraconazol uitstekend.8

Met dank aan prof.dr.D.J.Ruiter, patholoog, voor zijn commentaar op het manuscript, en T.Rijs, mycologisch analist, voor isolatie en determinatie van de schimmel.

Literatuur
  1. Wheat LJ. Histoplasmosis. Clin Infect Dis 1994;19(Suppl1):S19-27.

  2. Heyligenberg R, Kuijper EJ, Danner SA. Gegeneraliseerdehistoplasmose bij 3 patiënten met een HIV-infectie.Ned Tijdschr Geneeskd1990;134:1793-6.

  3. Joore JCA, Marcelis JH, Sie-Go DMDS, Borleffs JCC,Hoepelman IM. Histoplasma capsulatum-infectie, een voor Nederland ongewonemanifestatie van de ziekte AIDS. NedTijdschr Geneeskd 1990;134:1908-10.

  4. Witty LA, Steiner F, Curfman M, Webb D, Wheat LJ.Disseminated histoplasmosis in patients receiving low-dose metotrexatetherapy for psoriasis. Arch Dermatol 1992;128:91-3.

  5. Bullock WE. Histoplasma capsulatum. In: Mandell GL,Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases.4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995.

  6. Valente PT, Calafati SA. Diagnosis of disseminatedhistoplasmosis by fine needle aspiration of the adrenal gland. Acta Cytol1989; 33:341-3.

  7. Alberti-Flor JJ, Granda A. Ileocecal histoplasmosismimicking Crohn's disease in a patient with Job's syndrome.Digestion 1986; 33:176-80.

  8. Dismukes WE, Bradsher RW Jr, Cloud GC, Kauffman CA,Chapman SW, George RB, et al. Itraconazol therapy for blastomycosis andhistoplasmosis. Am J Med 1992;93:489-97.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Afd. Pathologie: R.A.C.Koot, assistent-geneeskundige.

Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: S.H.M.van Uum, assistent-geneeskundige; A.H.J.Naber, internist.

Afd. Medische Microbiologie: dr.J.F.G.M.Meis, medisch microbioloog.

Contact dr.J.F.G.M.Meis

Gerelateerde artikelen

Reacties