Het metabool syndroom: een cluster van vasculaire risicofactoren

Leiden, juli 2005,

Met belangstelling hebben wij de artikelen van Olijhoek et al. (2005:859-65) en Dekker et al. (2005:855-8) gelezen over het metabool syndroom: volgens de eersten een ‘cluster van vasculaire risicofactoren’ en volgens de anderen ‘niet meer dan de som der delen’. Wij willen de collegae een benadering voorleggen vanuit het perspectief van cardiovasculair risicomanagement.

Hoe kan het metabool syndroom in dit opzicht worden gebruikt voor primaire preventie? Cardiovasculair risicomanagement begint met het schatten van het absolute risico op een cardiovasculaire gebeurtenis (‘event’).1 Een score die een bepaalde drempelwaarde overstijgt, bijvoorbeeld 20% kans in 10 jaar op een fataal of niet-fataal myocardinfarct zoals in de Framingham-studie, betekent dat er een behandelindicatie ontstaat. Er zijn momenteel twee factoren waarvan wij graag willen weten hoe deze de klassieke risicoschatting en dus mogelijkerwijze ons beleid beïnvloeden. Dit zijn het metabool syndroom en de aanwezigheid van chronische laaggradige systemische ontsteking, zoals bepaald door de nauwkeurige (‘hoog-sensitieve’) C-reactief proteïne(hsCRP)-meting. Op zich worden beide gegevens gezien als relevant bij de ontwikkeling van atherosclerose en het ontstaan van klinische vasculaire gebeurtenissen, maar ze zijn (nog) niet opgenomen in de richtlijnen en ze zijn ook niet volledig in te voeren in de rekenmachines die een absoluut risico schatten. Wat betreft de hsCRP-bepaling begint het nu uit te kristalliseren dat deze inderdaad aanvullende informatie geeft ten opzichte van bekende risicoscores zoals de ‘Framingham-score’.2 Voor het metabool syndroom is deze informatie nog niet helemaal duidelijk. Wat echter wel duidelijk is, is dat de aanwezigheid van het syndroom het cardiovasculaire risico verhoogt.3 4

Hoe komen wij nu tot een praktische benadering van het probleem? Wij moeten ons realiseren dat een van de karakteristieken nu juist is dat een aantal factoren van het metabool syndroom, zoals viscerale obesitas, verhoogde triglyceridewaarden en een lage HDL-cholesterolwaarde, vaker samen dan alleen voorkomt. Dit verbaast vanuit pathofysiologisch perspectief overigens niet, nu steeds duidelijker wordt dat abdominaal visceraal vet metabool zeer actief kan zijn: het produceert naast vrije vetzuren tal van andere biologisch actieve stoffen zoals inflammatoire cytokinen en hormonen. Deze stoffen werken soms systemisch, maar vaak ook via de portale circulatie rechtstreeks op een van de belangrijkste homeostatische organen in het lichaam: de lever. Deze gegevens, tezamen met de overweging dat er nu een officiële ‘International statistical classification of diseases and related health problems’(ICD)-code voor metabool syndroom bestaat, maken dat de medicus practicus niet meer aan het metabool syndroom voorbij kan gaan.

Voor de praktijk is het meten van bloeddruk, buikomvang en een nuchtere glucosewaarde waarschijnlijk een goede en eenvoudige methode om een deel van de mensen met een verhoogd cardiovasculair risico op het spoor te komen. Wanneer men dan ook nog een totaal- of LDL-cholesterolwaarde bepaalt en vraagt of patiënt rookt, kan men niet alleen een absoluut risico berekenen, maar ook inschatten of dit risico een onderschatting kan zijn.

Een voorbeeld: stel dat het ‘extra risico bovenop de Framingham-score’ van aanwezigheid van het metabool syndroom 50% zou bedragen (een relatief risico van 1,5) en wij moeten het cardiovasculaire risico schatten van een mannelijke patiënt van 55 jaar die rookt, geen familiaire belasting heeft, maar wel voldoet aan de criteria van het metabool syndroom (bijvoorbeeld triglyceridewaarde: 2,0 mmol/l; HDL-cholesterol: 0,8 mmol/l; totaalcholesterol: 4,5 mmol/l; systolische bloeddruk: 150 mmHg; middelomtrek: 103 cm). Volgens de Framingham-score bedraagt het absolute risico 18% (volgens de PROCAM-score: 15%; www.chd-taskforce.com). Een risicoverzwaring van 50% zou betekenen dat het absolute risico stijgt tot 27% (PROCAM: 22,5%). Daarmee wordt de grens van 20% in het absolute risico over 10 jaar overschreden en komt deze patiënt volgens de meeste internationale aanbevelingen in aanmerking voor medicamenteuze primaire preventie.

Wij zijn erg benieuwd naar de introductie van het metabool syndroom, of alle individuele criteria voor het metabole syndroom, in de risicoschattingen; temeer omdat dit de discussie ‘som der delen’ versus ‘cluster van risicofactoren’ verder richting kan geven vanuit vasculair perspectief.

Amsterdam, september 2005,

Wij danken collegae Alizadeh Dehnavi en Tamsma voor hun belangstelling voor ons artikel. Zij richten de aandacht terecht op het belang van de absolute risicoschatting in het cardiovasculair risicomanagement. Wij zijn het met hen eens dat aanvullende informatie naast de Framingham-score, zoals het bestaan van het metabool syndroom (middelomvang en/of HDL-cholesterolwaarde, triglyceridewaarde), maar ook het bestaan van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals C-reactieve proteïne, familiaire belasting en etniciteit, kunnen bijdragen aan de inschatting van het absolute risico van de individuele patiënt, en daarmee aan de beslissing over een medicamenteuze behandeling.

Echter, de huidige definities van het metabool syndroom zijn niet geschikt voor dit doel. Ten eerste omdat ze niet gemaakt zijn om te gebruiken voor het schatten van het continue risico, en ten tweede omdat ze overlap vertonen met de Framingham-score: immers, bloeddruk en HDL-cholesterolwaarde maken deel uit van beide definities, waardoor deze beide niet onafhankelijk van elkaar zijn. Mede hierdoor zijn de risicoberekeningen in het door Alizadeh Dehnavi en Tamsma gegeven patiëntenvoorbeeld niet betrouwbaar.

In een Nederlands cohortonderzoek vonden wij dat het relatieve risico voor fatale en niet-fatale cardiovasculaire ziekten van de aanwezigheid van het metabool sydroom na correctie voor de Framingham-score, afhankelijk van de gebruikte definitie en het geslacht van de betrokkenen, varieerde van 1,1 tot 1,6.1 2

Zo lang er geen alternatieve gewogen scores zijn waarin deze ‘nieuwe’ risicofactoren zijn opgenomen, zullen wij zelf kritisch elk individueel profiel moeten wegen, liever dan blindelings één van de definities van het metabool syndroom toe te passen.3 4