Het metabool syndroom: beperkte meerwaarde voor de klinische praktijk

Opinie
J.M. Dekker
M. Diamant
G. Nijpels
R.J. Heine
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:855-8
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 859, 866 en 871.

Patiënten met diabetes mellitus type 2 hebben een hoog risico op hart- en vaatziekten en patiënten met hart- en vaatziekten hebben een hoog risico op diabetes mellitus type 2. Deze aandoeningen hebben een aantal risicofactoren voor hart- en vaatziekten gemeen: overgewicht, hypertensie, hyperglykemie en dyslipidemie. In 1988 suggereerde Reaven als eerste dat insulineresistentie een centrale rol speelt bij deze clustering van afwijkingen, en hij gaf het de term ‘syndrome X’.1 Daarna werd de naam veelvuldig gewijzigd en werd de lijst van factoren die deel uitmaken van het syndroom steeds langer. Door het beschikbaar komen van werkdefinities voor wat wij nu ‘metabool syndroom’ noemen, is het onderzoek sinds 1999 in een stroomversnelling gekomen.2

Definitie

Zoals in het artikel van Olijhoek et al. elders in dit nummer wordt beschreven, gaan de World Health Organization (WHO)2 en de European Group for the Study of Insulin Resistance3 voor deze werkdefinitie uit van insulineresistentie als causale factor en stellen zij insulinespiegels, als benadering van insulineresistentie, centraal in hun definities.4

Vervolgens formuleerde het Amerikaanse Adult Treatment Panel III van het National Cholesterol Education Program (NCEP) een definitie voor de identificatie van hoog-risicogroepen; deze was gebaseerd op de aanwezigheid van 3 of meer risicofactoren uit een lijst van 5 afwijkingen.5 Hierbij was het uitgangspunt dat de definitie klinisch betrekkelijk makkelijk toepasbaar moest zijn. Het American College of Endocrinology publiceerde in 2003 een alternatieve versie voor de NCEP-definitie.6 Ook hier stond de klinische toepasbaarheid centraal.

Ondanks de verschillen in benadering van de diverse definities van het metabool syndroom komen de definities op enkele belangrijke punten overeen: alle omvatten dyslipidemie (dat wil zeggen: hoge triglyceride- en lage HDL-cholesterolconcentratie), hypertensie, hyperglykemie en een maat voor vetverdeling dan wel overgewicht (middelomvang dan wel ‘body mass index’; BMI). Door het gebrek aan consensus over de definitie zijn de resultaten van verschillende studies niet rechtstreeks met elkaar te vergelijken. Maar in de afgelopen 5 jaar is wel duidelijk geworden dat de prevalentie van het metabool syndroom in de wereld een grote variatie kent. Ook blijken per regio de diverse componenten verschillend bij te dragen aan het syndroom. Tevens moet men rekening houden met andere afkapwaarden voor de diverse componenten in verschillende regio’s of etnische groepen.

Niet méér verband met ziekte dan de afzonderlijke factoren

Daarnaast is gebleken dat de relatie tussen het metabool syndroom en het risico op cardiovasculaire ziekten minder sterk is dan verwacht (tabel). De verwachting was dat de aanwezigheid van het cluster een sterke voorspeller zou zijn van hart- en vaatziekten, sterker dan de som van de aanwezige risicofactoren. Uit de onderzoeken van de afgelopen jaren blijkt het te gaan om ‘slechts’ een tweevoudig verhoogd risico, en overeenkomstig met wat je mag verwachten op basis van de aanwezige risicofactoren. De meeste prospectieve studies laten een lineaire toename van het risico met het aantal risicofactoren zien; anders gezegd: er is geen interactie tussen de risicofactoren.

Insulineresistentie wellicht niet de centrale oorzaak

Dit beeld is niet goed in overeenstemming te brengen met insulineresistentie als centrale oorzaak van cardiovasculaire ziekten, maar eerder met een multicausaal ontstaansmechanisme. Doordat insulineresistentie alleen direct gemeten kan worden met dure en tijdrovende methoden, zoals de euglykemische hyperinsulinemische clamp-techniek, zijn er nog geen resultaten van grootschalige prospectieve studies naar de voorspellende waarde van insulineresistentie voor het optreden van het metabool syndroom, diabetes en hart- en vaatziekten. De European Group for the Study of Insulin Resistance voert op dit moment een dergelijk onderzoek uit bij 1300 gezonde mensen in 22 Europese centra19 en de eerste publicatie over de dwarsdoorsnederelatie tussen insulineresistentie en cardiovasculaire risicofactoren en atherosclerose wordt in 2005 verwacht.

Daarnaast is er een aantal alternatieve of bijdragende mechanismen voorgesteld. Elders in dit nummer beschrijven Kerstens et al. de rol van de enzymactiviteit van 11?-hydroxysteroïddehydrogenase in het cortisolmetabolisme bij het ontstaan van insulineresistentie.20 Serné et al. bespreken de rol van microvasculaire disfunctie als een mogelijke verklaring voor het verband tussen hypertensie, insulineresistentie en hyperglykemie.21 De inzichten die in beide bijdragen worden beschreven, zijn gebaseerd op dierexperimenteel of vaak kleinschalig klinisch onderzoek en hun werkelijke respectievelijke bijdragen in het ontstaan van het metabool syndroom dient nog in groot en liefst prospectief onderzoek te worden aangetoond.

Betekenis van het metabool syndroom voor de klinische praktijk

De meerwaarde van de definitie van het metabool syndroom voor toepassing in de klinische praktijk is omstreden. De aanbeveling van de NCEP was gericht op de identificatie van een groep met verhoogd risico op diabetes en hart- en vaatziekten met bijbehorende consequentie voor cholesterol- en bloeddrukverlagende therapie. De risicovolle status zou te vergelijken zijn met diabetes of met een geschiedenis van hart- en vaatziekten. De afkappunten voor de risicofactoren en de definitiegrens van 3 of meer risicofactoren werden vrij arbitrair gekozen.

Zoals hierboven is besproken, blijkt uit prospectieve studies dat het relatieve risico van het metabool syndroom kleiner is dan verwacht. De toegevoegde waarde ten opzichte van de Framingham-risicoscore,19 die ook in Nederland in de klinische praktijk is ingeburgerd, is derhalve beperkt. In de ‘San Antonio heart study’ werden de voorspellende waarde voor het optreden van cardiovasculaire ziekten van een model met de Framingham-risicoscore en van een model met het metabool syndroom vergeleken. De Framingham-risicoscore had een hogere sensitiviteit en specificiteit en toevoeging van informatie over het metabool syndroom leidde niet tot een significant betere voorspelling.22 23 Daarnaast is er nog weinig concreet bewijs over de onderliggende ontstaansmechanismen, laat staan bewijs over de effectiviteit van geneesmiddelen om daarop aan te grijpen en hart- en vaatziekten en diabetes mellitus te voorkomen.

Voor de algemene bevolking en de klinische praktijk is vooral bekendheid met het hogere risico op hart- en vaatziekten en diabetes bij mensen met het metabool syndroom van belang. De volgende stap is het nauwkeuriger kwantificeren van het risico en het verlagen ervan door behandelen gericht op de individuele risicofactoren. Dat naast gerichte medicamenteuze interventies een gezonde leefstijl met voldoende lichamelijke activiteit en gezonde eetgewoonten daar een essentiële rol in speelt, weet iedereen. Nu nog leren hoe wij dit moeten implementeren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-607.

  2. World Health Organization (WHO). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of a WHO Consultation. Part 1. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. WHO/NCD/NCS/-99.2. Genève: WHO; 1999.

  3. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999;16:442-3.

  4. Olijhoek JK, Martens FMAC, Banga JD, Visseren FLJ. Het metabool syndroom: een cluster van vasculaire risicofactoren. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:859-65.

  5. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

  6. Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, Ford E, Ganda OP, Handelsman Y, et al. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract 2003;9:237-52.

  7. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001;24:683-9.

  8. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288:2709-16.

  9. Bonora E, Kiechl S, Willeit J, Oberhollenzer F, Egger G, Bonadonna RC, et al. Carotid atherosclerosis and coronary heart disease in the metabolic syndrome: prospective data from the Bruneck study. Diabetes Care 2003;26:1251-7.

  10. Sattar N, Gaw A, Scherbakova O, Ford I, O’Reilly DSJ, Haffner SM, et al. Metabolic syndrome with and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2003;108:414-9.

  11. Resnick HE, Jones K, Ruotolo G, Jain AK, Henderson J, Lu W, et al. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular disease in nondiabetic American Indians. The Strong Heart Study. Diabetes Care 2003;26:861-7.

  12. Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M, Pyorala K, Kjekshus J, Pedersen TR, et al. 4S Group and the AFCAPS/TexCAPS Research Group. The metabolic syndrome and risk of major coronary events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS). Am J Cardiol 2004;93:136-41.

  13. Hu G, Qiao Q, Tuomilehto J, Balkau B, Borch-Johnsen K, Pyorala K. Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women. DECODE Study Group. Arch Intern Med 2004;164:1066-76.

  14. Ford ES. The metabolic syndrome and mortality from cardiovascular disease and all-causes: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey II Mortality Study. Atherosclerosis 2004;173: 309-14.

  15. Malik S, Wong ND, Franklin SS, Kamath TV, L’Italien GJ, Pio JR, et al. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults. Circulation 2004;110:1245-50.

  16. Rutter MK, Meigs JB, Sullivan LM, D’Agostino sr RB, Wilson PWF. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and prediction of cardiovascular events in the Framingham Offspring Study. Circulation 2004;110:380-5.

  17. Hunt KJ, Resendez RG, Williams K, Haffner SM, Stern MP. National Cholesterol Education Program versus World Health Organization metabolic syndrome in relation to all-cause and cardiovascular mortality in the San Antonio Heart Study. San Antonio Heart Study. Circulation 2004;110:1251-7.

  18. Dekker JM, Girman CJ, Rhodes T, Nijpels G, Stehouwer CDA, Bouter LM, et al. Metabolic syndrome is associated with fatal cardiovascular disease in men and non-fatal cardiovascular disease in women. The Hoorn Study. Diabetologia 2003;46(Suppl 2):A76-210.

  19. Hills SA, Balkau B, Coppack SW, Dekker JM, Mari A, Natali A, et al. The EGIR-RISC Study (The European group for the study of insulin resistance: relationship between insulin sensitivity and cardiovascular disease risk): I. Methodology and objectives. EGIR-RISC Study Group. Diabetologia 2004;47:566-70.

  20. Kerstens MN, Wolffenbuttel BHR, Dullaart RPF. Weefselspecifieke veranderingen in het cortisolmetabolisme en hun mogelijke rol in het metabool syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:871-6.

  21. Serné EH, Jongh RT de, IJzerman RG, Stehouwer CDA. Microvasculaire disfunctie als verklaring van het metabool syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:866-70.

  22. Wilson PWF, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47.

  23. Stern MP, Williams K, Gonzalez-Villalpando C, Hunt KJ, Haffner SM. Does the metabolic syndrome improve identification of individuals at risk of type 2 diabetes and/or cardiovascular disease? Diabetes Care 2004;27:2676-81.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam.

Afd. Endocrinologie: mw.dr.M.Diamant, internist-diabetoloog en vasculair-geneeskundige.

Contact Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek: mw.dr.ir.J.M.Dekker, epidemioloog; hr.dr.G.Nijpels, huisarts; hr.prof.dr.R.J.Heine, internist-diabetoloog (jm.dekker@vumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties