Het mank lopende kind

Klinische praktijk
J.D. Visser
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:1644-7
Download PDF

Dames en Heren,

Wanneer een mank lopend kind uw spreekkamer binnenkomt, dan kunt u zichzelf een aantal vragen stellen: Wat heeft dit kind? Mankeert hier werkelijk wat aan? Kan ik afwachten? Is aanvullend onderzoek noodzakelijk? Moet ik dit kind naar een specialist doorsturen? Met een kind dat mank loopt is absoluut iets aan de hand. Meestal zal het gaan om afwijkingen van het heupgewricht.

In deze klinische les willen wij erop wijzen, dat met lichamelijk onderzoek kan worden geconstateerd of er werkelijk iets met een der heupgewrichten aan de hand is. Tevens zal worden aangegeven welk aanvullend onderzoek er moet worden verricht en in hoeverre u zelf een behandeling kunt instellen. Op de meer uitvoerige specialistische behandeling zal niet worden ingegaan.

Patiënt A is een jongen van 5 jaar die gedurende twee dagen over zijn linker bovenbeen klaagde. Het was de ouders opgevallen dat hij sindsdien mank was gaan lopen. Bij onderzoek van het lopen viel op dat hij zijn linker been minder lang belastte dan zijn rechter been. Bij het onderzoek met de patiënt in buikligging, dus met gestrekte heupen, waarbij de knieën 90° worden gebogen, was de endorotatie van de linker heup beperkt ten opzichte van de rechterzijde (figuur 1). De lichaamstemperatuur was normaal, het leukocytenaantal en de BSE waren niet verhoogd. Op de voorachterwaartse röntgenfoto van het bekken en op de Lauenstein-opname van het bekken werden geen afwijkingen waargenomen.

De diagnose coxitis fugax werd gesteld op grond van het ontbreken van afwijkingen op de röntgenfoto en bij het bloedonderzoek. De ouders werd geadviseerd het kind gedurende enkele dagen in bed te houden met een kussen onder de benen, zodanig dat de heup in 45° flexie en in lichte abductie werden gehouden. Bij poliklinische controle na drie dagen was de bewegingsbeperking in de linker heup verdwenen. Het kind liep niet mank meer. Patiënt werd ontslagen uit de behandeling. De ouders werd geadviseerd contact op te nemen met de huisarts als het kind weer mank zou gaan lopen.

Patiënt B, een jongen, was 7 jaar toen de ouders met hem de huisarts consulteerden omdat hij gedurende een periode van enkele weken mank had gelopen. In deze periode had hij over pijn in zijn linker bovenbeen geklaagd. De ouders dachten dat het kind last had van ‘groeipijn’. Ze waren er niet helemaal gerust op en vroegen de huisarts of er meer aan de hand was. Op het moment van het bezoek liep hij niet meer mank en klaagde hij niet meer over pijn. De huisarts liet zekerheidshalve een voorachterwaartse röntgenfoto van het bekken maken. Op grond van de röntgenologische afwijkingen werd de diagnose ziekte van Perthes van het linker heupgewricht gesteld.

Voor behandeling werd patiënt verwezen naar de orthopedisch chirurg. Deze vond eveneens dat het kind niet mank liep. In buikligging met de knieën 90° gebogen, was de endorotatie van de linker heup beperkt ten opzichte van die van de rechterzijde. In rugligging was er een flexiecontractuur van 10° van het linker heupgewricht. De diagnose ziekte van Perthes van het linker heupgewricht zoals gezien was op de voorachterwaartse röntgenfoto werd door een aanvullende Lauenstein-opname van het bekken bevestigd (figuur 2). Patiënt werd opgenomen en in zweeftractie gelegd met de heupen in 45° flexie en lichte abductie. Nadat na een week de beweeglijkheid van de linker heup nagenoeg volledig was hersteld, vond een variserende osteotomie plaats.

Patiënt C, een jongen van 12 jaar, klaagde over plotselinge pijn in de linker knie en begon mank te lopen. Zelf schreef hij de klachten toe aan een trap tegen zijn linker knie tijdens voetballen twee dagen voor de klachten begonnen. Patiënt werd door de huisarts verwezen naar de algemeen chirurg, die behalve wat lokale drukpijn op de condylus lateralis geen afwijkingen kon vinden. Een voorachterwaartse en zijdelingse röntgenfoto van de linker knie leverde geen afwijkingen op.

De diagnose werd gesteld op contusie van de linker knie en patiënt werd geadviseerd om voorlopig wat rustig aan te doen. Twee weken later verergerde de pijn aan de linker knie, maar bovendien klaagde hij nu ook over pijn in linker lies en bovenbeen. Patiënt werd door de huisarts verwezen naar de orthopedisch chirurg. Bij onderzoek viel op dat patiënt zijn linker been nauwelijks meer kon belasten en dat hij gebruik maakte van twee elleboogkrukken. Bij het onderzoek met de patiënt in liggende houding lag het linkerbeen in adductie en exorotatie. Er was een flexiecontractuur van 20° van de linker heup. De endorotatie van de heup was, evenals de abductie, opgeheven.

Een voorachterwaartse röntgenfoto en een Lauenstein-opname van het bekken lieten een epifysiolyse van de linker femurkop zien (figuur 3). De afgegleden epifyse werd operatief met behulp van twee schroeven aan de metafyse gefixeerd.

Oudere kinderen die mank lopen klagen aanvankelijk niet over de pijn, maar verminderen meestal hun activiteit. Volwassenen geven de oorzaak van hun klachten meestal zelf aan, zoals: ‘Ik heb waarschijnlijk een versleten heup.’ Jonge kinderen klagen veelal niet over de pijn maar lopen ‘gewoon’ mank. Belangrijk is dat men zonder onnodig onderzoek vaststelt waar en wat het probleem is. De volgende vragen moeten dan worden gesteld:

– ‘Heb je ergens pijn?’ Het antwoord geeft vaak een aanwijzing voor de plaats van het probleem. Daarbij moet men zich realiseren dat kinderen met heupproblemen veelal de pijn aangeven in het bovenbeen of zelfs alleen in de knie. Dit in tegenstelling tot volwassenen, die bij heupproblemen de plaats van de pijn in de lies aangeven.

– ‘Hoe lang loopt het kind al mank?’ ‘Is het erger geworden?’ Hoe langer de klachten bestaan, des te groter de kans is dat er klinische en röntgenologische afwijkingen worden gevonden. Het kan best zijn, dat het kind op het moment dat het door de huisarts wordt onderzocht, niet meer mank loopt. Het is niet juist om dan te zeggen: ‘Nou, volgens mij is alles in orde.’ Het is beter om de ouder of verzorger te vragen: ‘Loopt hij nu mank?’ Deze moeder zal dan zeggen: ‘Hij loopt alleen mank wanneer hij moe is.’ Met deze informatie kan het onderzoek dan voortgezet worden. Het is een fout een en ander af te doen door te zeggen dat het wel ‘groeipijn’ zal zijn. Met deze term wordt de hulpvraag vaak afgedaan. Het is echter de vraag of groeipijn bestaat en groeipijn bij kinderen wordt vaak gehanteerd als het equivalent van psychosomatisch bij volwassenen. Psychosomatische klachten komen bij kinderen echter zelden voor.

Een kind dat mank loopt, heeft recht op verder klinisch en eventueel röntgenologisch onderzoek. Het is verstandig het kind in een lange gang te laten lopen in plaats van in een kleine onderzoekkamer. Bij lange afstanden is het mank lopen gemakkelijker te herkennen dan over korte afstanden. Vervolgens wordt de beweeglijkheid van het heupgewricht onderzocht. De beweging in het heupgewricht die het eerst beperkt zal zijn, is de endorotatie. Een beperkte endorotatie van het heupgewricht is het nauwkeurigst vast te stellen bij een gestrekte heup. Dit is eenvoudig uit te voeren met het kind in buikligging. De heupen zijn dan gestrekt en de knieën worden 90° gebogen. Men kan dan de endorotatie van het heupgewricht rechts en links vergelijken door de onderbenen naar buiten te draaien (zie figuur 1). Bij een beperkte endorotatie en (of) pijnlijke endorotatie in het eindtraject, bestaat er een heupafwijking.

Verder onderzoek is dan gewenst: een voorachterwaartse röntgenfoto en een zogenaamde Lauenstein-opname van het bekken. De Lauenstein-opname is een voorachterwaartse opname van het bekken met de heupen in 90° flexie en in maximale abductie. Op deze wijze wordt een zijdelingse opname van het linker en rechter proximale deel van het femur verkregen. Deze opname is belangrijk omdat hierop een lichte vorm van de ziekte van Perthes beter waarneembaar is dan op de gewone voorachterwaartse foto van het bekken en ook een geringe afglijding van de epifyse gemakkelijker te constateren is (zie figuren 2 en 3). Bij coxitis fugax worden op de röntgenfoto's geen afwijkingen waargenomen. Soms vindt men subfebriele temperatuur, een licht verhoogd leukocytenaantal en een licht verhoogde BSE. De diagnose coxitis fugax wordt derhalve per exclusionem gesteld. De oorzaak van de aandoening is onbekend, vermoed wordt dat het een virusontsteking betreft. Aan de ouder(s) of verzorger(s) kan men zeggen dat het heupgewricht van het kind een ‘griepontsteking’ heeft. Dit begrijpen ze vaak beter dan een uitgebreide uitleg en mogelijk zit het niet eens zo ver naast de waarheid. Van griep weet men, dat het weer spontaan overgaat. Hetzelfde geldt voor coxitis fugax. Na enkele dagen bedrust (dit kan gewoon thuis) zijn de klachten verdwenen.

Het is het beste daarbij om een kussen onder de benen te leggen, zodanig dat de heupen in 45° flexie en in lichte abductie liggen.1 De intracapsulaire druk in het heupgewricht is bij deze stand het geringst en derhalve zal het kind de minste pijn hebben. Na twee à drie dagen moet de endorotatie van het heupgewricht opnieuw worden getest. Is ze niet meer beperkt en (of) pijnlijk, dan mag het kind weer gemobiliseerd worden. Men moet de ouder(s) of verzorger(s) er op wijzen, dat wanneer het kind opnieuw mank gaat lopen, of over pijn in de lies, het bovenbeen of de knie klaagt, zij weer contact met u moeten opnemen. Er kan een recidief-coxitis fugax ontstaan, maar het beeld kan ook het beginsymptoom zijn van de ziekte van Perthes. In de literatuur wordt opgegeven dat in 0 tot 10 van de gevallen de coxitis fugax gevolgd wordt door de ziekte van Perthes.2

Als de uitslag van de door u aangevraagde röntgenfoto's luidt: ziekte van Perthes, dient het kind verwezen te worden naar een orthopedisch chirurg. Coxitis fugax en de ziekte van Perthes komen voor tussen het 2e en 12e jaar. Epifysiolyse van de femurkop treedt meestal op tussen het 10e en 16e jaar, bij meisjes wat vroeger dan bij jongens. De voornaamste klacht bij deze aandoening is mank lopen met lichte exorotatie van het been. Bij geleidelijke verschuiving van de femurkopepifyse staat de pijn niet op de voorgrond. Wordt de geleidelijke verschuiving door een val of struikeling versneld, dan kan deze acute verschuiving een zeer pijnlijk heupgewricht veroorzaken met volledige insufficiëntie, zoals bij een collumfractuur. Men moet er rekening mee houden, dat ook klachten kunnen ontstaan van het andere heupgewricht, omdat de afwijking in 20 van de gevallen aan de contralaterale zijde optreedt.3

Het mank lopende kind dient onderscheiden te worden van het waggelende kind met een aangeboren (dubbelzijdige) heupluxatie. Bij deze kinderen is abductie beperkt.4

Een kind met septische artritis is ernstig ziek en weigert om te lopen. Alle bewegingen van het heupgewricht zijn beperkt en pijnlijk. De bekkenfoto en de Lauenstein-opname zullen in eerste instantie geen afwijkingen vertonen. Het kind heeft koorts en er is een leukocytose met een verhoogde BSE.

Dames en Heren, aan het eind van deze les kunnen we de vragen beantwoorden die we in het begin gesteld hebben (tabel). Een kind dat weigert om te lopen en bij wie de bewegingen van het heupgewricht zeer pijnlijk zijn, dient als een ‘acute patiënt’ te worden verwezen naar een (orthopedisch) chirurg. Een kind dat mank loopt, of heeft gelopen, verdient in de eerste plaats een lichamelijk onderzoek. Als de endorotatie beperkt en (of) pijnlijk is, dient een voorachterwaartse röntgenfoto van het bekken, aangevuld met een Lauenstein-opname aangevraagd te worden. Als de uitslag van deze foto's luidt: ziekte van Perthes of epifysiolyse, dient het kind verwezen te worden naar een orthopedisch chirurg voor behandeling of begeleiding. Zijn de röntgenfoto's niet afwijkend en luidt de diagnose per exclusionem coxitis fugax, dan kan volstaan worden met enkele dagen bedrust.

Literatuur
  1. Wingstrand H. Transient synovitis of the hip in the child.Acta Orthop Scand 1986; 57 (suppl): 219.

  2. Catterall A. Legg-Calvé-Perthes‘ disease. In:Current problems in orthopedics. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982:35.

  3. Hansson LI, Hägglund G, Ordeberg G. Slipped capitalfemoral epiphysis in Southern Sweden 1910-1982. Acta Orthop Scand 1987; 58(suppl): 226.

  4. Visser JD, Nielsen HKL. Lichamelijk onderzoek bijaangeboren heupontwrichting. NedTijdschr Geneeskd 1984; 128: 1217-20.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Dr.J.D.Visser, orthopedisch chirurg.

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.H.
Warmink

Huizen, oktober 1988,

In zijn klinische les (1988;1644-7) stelt Visser zeer terecht, dat een kind met loopproblemen, in dit geval mank lopen, al of niet gepaard gaand met pijn, voor nadere diagnostiek en behandeling moet worden doorverwezen naar een specialist. Maar of de chirurg c.q. orthopedisch chirurg dan de eerste keuze moet zijn is mijns inziens discutabel.

Vaak heb ik geconstateerd dat juist genoemde specialisten – waar het kinderen betreft – snel neigen tot bagatelliseren, geruststellen van de ouders en schermen met ‘diagnoses’ als moeheid, overbelasting, groeipijn, aandacht trekken, aanstellerij, etc., zonder dat er zelfs een röntgenfoto is gemaakt en (of) bloedonderzoek is verricht! De kinderarts kent deze problematiek maar al te goed. Frequent vindt deze een – elders gemiste – green-stickfractuur, een ontstekingsproces, een coxitis fugax, de ziekte van Perthes, en last but not least: diverse vormen van maligne processen. De differentiële diagnostiek van Visser is zeker niet volledig, zoals uit de volgende ziektegeschiedenis moge blijken: Een jongetje van 2½ jaar met blanco verleden liep al een maand met zijn linker voet naar binnen, klaagde in toenemende mate over pijn in de linker heup, ontzag zijn linker been door mank te gaan lopen, hetgeen hij de laatste week 's morgens na het opstaan slechts enkele uren volhield. 's Middags zat hij voornamelijk en was hij moeilijk tot lopen te bewegen. Er was geen spoor van trauma bij de anamnese. Het kind maakte geen zieke indruk. Bij onderzoek door de chirurg werden ‘geen afwijkingen van betekenis’ gevonden, behoudens een endorotatie van het linker been. De ouders werd omzichtig verteld dat ieder kind zo zijn eigen manier van aandacht trekken heeft en dat deze ‘klachten’ binnen afzienbare tijd zouden verdwijnen, als er niet al te veel op gelet werd. Toen de klachten echter toenamen en de ouders aandrongen op verder onderzoek door een kinderarts, werd bloed- en röntgenonderzoek verricht. De BSE was zeer sterk verhoogd (100 mm na 1 uur); het bloedbeeld was volkomen normaal. Op de röntgenfoto van bekken en beide bovenbenen bleek dat in de trochanter major van het linker femur een opheldering bestond, die verdacht was voor een maligniteit (Ewing's sarcoma) of een eosinofiel granuloom. Omdat zowel maligne als benigne tumoren bij jonge kinderen geen zeldzaamheid zijn, werd besloten tot nader klinisch onderzoek. Er werd – na overleg met de bottumorencommissie te Leiden – een proefexcisie verricht, waarbij – tot geruststelling van een ieder – de diagnose niet-specifieke osteomyelitis werd gesteld, waaraan overigens door de kinderarts op grond van het klinisch beeld al in eerste instantie werd gedacht. De jongen werd behandeld met antibiotica gedurende 6 weken, onder strenge bedrust. De BSE daalde tot de norm, de klachten verdwenen en zijn ook na geleidelijke mobilisatie niet meer teruggekomen. Conclusie: een kind met klachten simuleert zelden. Bezorgdheid van de ouders dient serieus genomen te worden tot bewezen is dat hun kind niets mankeert. Mank gaan lopen van kinderen berust niet op aandacht trekken maar op een reeks van organische aandoeningen, die primair op het terrein van de pediatrie liggen. In sommige gevallen is het wenselijk of noodzakelijk de (orthopedisch) chirurg als consulent en (of) medebehandelaar te hebben.

H.H. Warmink
J.D.
Visser

Groningen, oktober 1988,

In de inleiding van mijn artikel staat: ‘Met een kind dat mank loopt, is absoluut iets aan de hand. Meestal zal het gaan om afwijkingen van het heupgewricht. In deze klinische les willen wij er op wijzen dat bij lichamelijk onderzoek kan worden geconstateerd of er werkelijk iets met een der heupgewrichten aan de hand is.’ Het artikel is toegespitst op heupafwijkingen als oorzaak van mank lopen. Uiteraard is de differentiële diagnose voor een mank lopend kind veel uitgebreider en varieert van beenverkorting tot cerebrale parese en van stress-fracturen tot tumoren. De oorzaak van mank lopen ligt veelal op het gebied van het steun- en bewegingsapparaat. De orthopedisch chirurg is de deskundige bij uitstek op dit gebied.

In een aantal gevallen is een ander specialisme deskundiger. Een bekend voorbeeld hiervan is bijvoorbeeld leukemie. Andere aandoeningen van mank lopen, zoals bijvoorbeeld cerebrale parese, zullen door verschillende specialisten in teamverband worden behandeld. De verwijzend huisarts is capabel genoeg om te beoordelen naar welke specialist hij verwijst. Wanneer deze denkt dat het hier een afwijking betreft die niet op zijn vakgebied ligt, dan zal hij uiteraard, na overleg met de huisarts, naar een terzake deskundiger specialisme verwijzen.

Uit mijn artikel blijkt op generlei wijze dat het mank lopen van een kind gebagatelliseerd wordt. Integendeel zelfs, er staat uitdrukkelijk: ‘Met een kind dat mank loopt, is absoluut iets aan de hand’; ‘Het is een fout een en ander af te doen door te zeggen dat het wel ”groeipijn“ zal zijn’. Diagnoses worden gemist, ook door kinderartsen. Hiervoor geldt: ‘Hij die vrij is van zonde, werpe de eerste steen’. De arts die voor een second opinion in consult wordt geroepen, is altijd in het voordeel omdat de anamnese dan langer heeft geduurd en de kans groter is dat er iets op de röntgenfoto wordt gezien. Met name bij de genoemde voorbeelden zoals tumoren, ontstekingsprocessen, ziekte van Perthes en fracturen is dit het geval.1

Over de ziektegeschiedenis die aangehaald wordt, zou ik het volgende willen zeggen. Een kind klaagt bij afwijkingen van zijn heupgewricht niet over zijn heup, maar meestal over pijn in bovenbeen en (of) knie en een enkele maal over pijn in de lies. Beschreven patiëntje zal waarschijnlijk over pijn ter hoogte van zijn trochantermassief hebben geklaagd. De afwijking die wordt genoemd zit buiten het heupgewricht, anders zou het kind niet met een endorotatiegang lopen; de endorotatie zou dan namelijk beperkt zijn. Alhoewel niet met name genoemd, is de diagnose Brodie's abces. Brodie's abces dient chirurgisch geëxploreerd en uitgeruimd te worden. Een proefexcisie is onvoldoende. Als slechts antibiotica worden toegediend, dan ontstaat weken of maanden later een recidief.2

J.D. Visser
Literatuur
  1. Visser JD. Vermoeidheidsfracturen van de proximale tibia. [LITREF JAARGANG="1979" PAGINA="1118-20"]Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123: 1118-20.[/LITREF]

  2. Visser JD, Bulstra SK. Brodie's abces. [LITREF JAARGANG="1982" PAGINA="896-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 896-9.[/LITREF]