Het juveniele angiofibroom van de neus-keelholte; een overzicht van 20 jaar behandeling

Onderzoek
A.G. Voets
P. Knegt
P.C. de Jong
J.C. van Andel
E.J. van der Schans
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:296-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Van 1964 tot 1984 werd in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt en het Rotterdamsch Radio-Therapeutisch Instituut bij 25 patiënten de diagnose juveniel angiofibroom gesteld en vond behandeling plaats. Neusbloeding en neusverstopping waren de meest voorkomende verschijnselen. Computertomografie bleek ter bepaling van de uitbreiding van het proces veel beter te zijn dan planigrafie en angiografie. Chirurgische behandeling heeft de voorkeur. Radiotherapie is van belang bij moeilijk te opereren tumoruitbreiding. Bij alle patiënten kon de tumor volledig worden verwijderd, met geringe, voornamelijk tijdelijke nevenverschijnselen. In het licht van de literatuur worden de diagnostische en therapeutische overwegingen besproken.

artikel

Inleiding

Het angiofibroom van de neus-keelholte is een zeldzame tumor, die vrijwel uitsluitend voorkomt bij jongens in de puberteit. De belangrijkste symptomen zijn belemmerde neuspassage en neusbloeding. Rhinoscopia posterior laat een grijze tot paarse tumor zien, die bij palpatie hard aanvoelt. Afsluiting van de buis van Eustachius kan leiden tot een verminderd gehoor. Zwelling van de wang en exophthalmus duiden op een ver voortgeschreden proces. Angiografie toont het vasculaire aspect van de tumor. Met planigrafie en computertomografie kan een beeld van de uitbreiding van de tumor en van de eventuele botdestructie worden verkregen. Het klachtenpatroon en het aspect van de tumor zijn in het algemeen zo kenmerkend, dat de juiste diagnose niet moeilijk is te stellen. Indien een biopsie nodig is om andere tumoren uit te sluiten, dient dit te gebeuren als de patiënt onder narcose is; bij ernstige bloeding kan dan een tamponade volgens Bellocq worden uitgevoerd.

Als behandeling verdient bij tumoren met beperkte omvang extirpatie de voorkeur. Bestraling, toegepast als primaire therapie, wordt gereserveerd voor inoperabele tumoren. Dit artikel geeft een overzicht van 20 jaar ervaring met deze aandoening in de KNO-kliniek van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt en het Rotterdamsch Radio-Therapeutisch Instituut.

PatiËnten

De ziektegeschiedenissen werden bestudeerd van 25 patiënten bij wie tussen september 1964 en februari 1984 in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt en het Rotterdamsch Radio-Therapeutisch Instituut de diagnose juveniel angiofibroom werd gesteld en behandeling plaatsvond. Allen waren van het mannelijk geslacht met een gemiddelde leeftijd bij aanvang der klachten van 14 (9-20) jaar.

In tabel 1 worden de 4 stadia van tumorindeling volgens de criteria van Fisch gegeven,1 en de aantallen patiënten in elk stadium.

Resultaten

Het gemiddelde tijdsverloop tussen het optreden van de eerste verschijnselen en de aanvang van de behandeling bedroeg 1½ jaar. Tabel 2 toont de belangrijkste klachten en symptomen.

Tot 1977 bestond het röntgenologisch onderzoek uit angiografie en planigrafie. Hierna werd planigrafie geleidelijk door computertomografie vervangen. Bij 16 patiënten werd een angiogram van de A. carotis externa vervaardigd; steeds bleek de A. maxillaris als het belangrijkste voedende vat zichtbaar te worden. Van de 3 tumoren welke tevens door de A. carotis interna werden verzorgd, toonde er slechts één intracraniële doorgroei.

De toegepaste behandelingen en de resultaten worden in tabel 3 per stadium weergegeven. In stadium I traden 2 recidieven op na transorale chirurgie. Na invoering van de transpalatinale benadering in 1975 werden geen recidieven meer waargenomen.

In stadium II waren 2 patiënten bij wie naast een röntgenologisch vermoede aantasting van de schedelbasis tevens vascularisatie vanuit de sifon van de A. carotis interna bestond. Deze patiënten werden, als uitzondering op de regel dat in dit stadium chirurgische extirpatie plaatsvindt, primair bestraald met een dosis van respectievelijk 30 en 50 Gy. Eén patiënt werd in verband met zijn leeftijd, 20 jaar bij aanvang van de klachten, niet actief behandeld. Het proces toonde bij periodieke controle klinisch tekenen van regressie.

In stadium III werd één patiënt, in het begin van de jaren zeventig, in verband met herhaalde recidieven tot vijf maal toe langs verschillende routes geopereerd. Als adjuvante therapieën kreeg hij testosteron toegediend en werden radiumnaalden geïmplanteerd. In stadium IV werd steeds radiotherapie toegepast.

Tijdens de behandeling en de follow-up-periode overleden geen patiënten. Uiteindelijk werden alle patiënten vrij van tumor. Na bestraling bestond bij 4 een tijdelijke korstvorming in de neus. Bij één van de bestraalde patiënten (20 x 2 Gy), trad tevens een cataract op; in dit geval was het bestralingsveld met opzet tot de orbita uitgebreid. Na chirurgie werd 2 maal een neusseptumdeviatie gezien. Een postoperatieve open-neusspraak bij één patiënt verdween spontaan na enkele jaren.

Beschouwing

Het juveniele angiofibroom is beperkt tot het mannelijk geslacht. De idee van een hamartoom, dat onder invloed van een wisselend hormonaal evenwicht tijdens de puberteit ontaardt, stamt reeds uit de jaren vijftig.2 Receptoren voor testosteron blijken in de tumor aanwezig, doch zijn voor oestrogeen niet aantoonbaar.34 Op grond hiervan is de theorie opgesteld, dat het juveniele angiofibroom een van testosteron afhankelijke tumor is, die bij voldoende stijging van de concentratie van dit hormoon in de puberteit tot ontwikkeling kan komen. Het histologische beeld wordt gekenmerkt door het vóórkomen van irregulaire, spleetvormige vaten van verschillend kaliber naast een wisselende hoeveelheid bindweefsel (figuur 1).5 De bindweefselcomponent is van belang ter differentiatie van andere vasculaire nieuwvormingen.

Recent onderzoek lijkt aan te tonen dat de tumor ontstaat ter plaatse van het foramen sphenopalatinum.6 Het klachtenpatroon en klinisch beeld openbaren zich gewoonlijk tussen het 14e en 20e levensjaar. De expansieve groei veroorzaakt afsluiting van de choanae. Neusverstopping is dan ook vaak de eerste klacht en wordt ook als het meest voorkomende verschijnsel (80-90) in de literatuur vermeld.78 Hevige, spontaan optredende neusbloedingen komen nagenoeg even vaak voor (75). Bij het voortschrijden van de groei dringt de tumor, via reeds bestaande anatomische fissuren, door in aangrenzende gebieden. Vanuit de fossa pterygopalatina kan de tumor de achterwand van de sinus maxillaris naar voren verdringen en bij doorbraak ervan de sinus maxillaris opvullen. Per continuitatem groeit de tumor door naar etmoïd en orbita. Trismus en asymmetrie van het gelaat worden verklaard door groei vanuit de fossa pterygopalatina naar de fossa infratemporalis en de wang. Intracraniële uitbreiding treedt eindelijk op als de tumor door de schedelbasis groeit.

In het verleden vormden planigrafie en angiografie de betrouwbaarste methoden voor het vaststellen van grootte en uitbreiding van de tumor. Deze methoden zijn echter vrijwel geheel vervangen door computertomografie dat, zeker met de nieuwste generatie scanners en eventueel met gelijktijdige toediening van een intraveneus contrastmiddel, een beter beeld geeft van de tumoruitbreiding (figuur 2). CT-afbeeldingen met een hoog oplossend vermogen, uitgevoerd in het frontale en transversale vlak, geven de beste mogelijkheid om de driedimensionale relatie van het proces ten opzichte van zijn omgeving vast te stellen. Hierover bestaat in de,literatuur geen enkele twijfel.910 Met speciale CT-technieken (dynamische CT-scanning) is het juveniele angiofibroom op grond van verschillen in doorbloedingssnelheid bovendien te onderscheiden van andere angiomateuze malformaties.11

In de literatuur wordt angiografie toegepast wanneer met het oog op een eventuele embolisatie, vaatonderbinding of vaststelling van de operabiliteit, informatie over de voedende arteriën gewenst is.12 Hierbij verschaft de subtractiemethode een goed beeld. Gewoonlijk is de enkelzijdige bloedvoorziening afkomstig van een der eindtakken van de A. carotis externa. Dubbelzijdige vascularisatie komt voor, evenals voeding vanuit de A. carotis interna. Overigens betekent dit laatste nog niet, dat er sprake is van intracraniële doorgroei.9 Ook wij namen 2 maal een dergelijk beeld waar. Mogelijk zal in de toekomst de kernspinresonantietechniek (NMR) kunnen bijdragen aan de diagnostiek van aandoeningen ter hoogte van de schedelbasis.13

In de afgelopen jaren verschenen meerdere, deels overeenkomstige voorstellen om het angiofibroom te stadiëren.113-15 Door ons werd gekozen voor het voorstel van Fisch omdat dit duidelijk en praktisch is (zie tabel 2).1 De andere classificaties geven een te uitvoerige en derhalve onpraktische onderverdeling van de diverse stadia of verenigen meerdere lokalisaties in eenzelfde stadium, welke naar onze mening een verschillende behandeling behoeven (etmoïd, sinus maxillaris en orbita).

De belangrijkste pijlers van de therapie van het angiofibroom zijn chirurgie en radiotherapie. Bij processen welke tot de nasofarynx en neusbijholten beperkt blijven, heeft chirurgische extirpatie bij het merendeel der auteurs de voorkeur. In deze gevallen wordt een genezing van 80-90 bereikt met een minimale morbiditeit.15-17 Door chirurgie worden de mogelijke bijwerkingen van radiotherapie, zoals groeiretardatie en carcinogene invloed, vermeden.18

De nasofarynx kan langs verschillende wegen worden benaderd.19 De transpalatinale weg, bij laterale uitbreiding van de tumor, in combinatie met een transantrale benadering, bleek bij ons betrouwbaar, waarmee de aanvankelijke transnasale en transorale wegen werden verlaten.

Ter voorkoming van de gevreesde peroperatieve bloeding zijn inmiddels verscheidene ingrepen voorgesteld, zoals arteriële onderbinding en embolisatie. Onderbinding van de A. maxillaris bleek bij onze patiënten bij herhaling niet uitvoerbaar, omdat de arterie door tumor werd omgeven. Preoperatieve embolisatie met corpora aliena werd door ons niet toegepast in verband met het risico van afsluiting van andere vaten.20 Wel werd tijdens de operatie gebruik gemaakt van artificiële hypotensie. Hiermee kon het gemiddelde bloedverlies van 1 ½ tot een ½ liter worden gereduceerd.

Hoewel primair toegepaste radiotherapie volgens sommige auteurs in risico en resultaat opweegt tegen chirurgie,821 passen wij deze behandeling slechts toe bij moeilijk te opereren processen met een hoog morbiditeitsrisico en een hoog recidiefpercentage na chirurgie (30-59), zoals tumoren met intraorbitale en (of) intracraniële uitbreiding.22 Bij het huidige radiotherapiebeleid in Rotterdam wordt op een ruim veld een dosis van 30 Gy in 15 fracties in 3 weken gegeven. Na een rustperiode van 4 weken wordt het effect van de bestraling beoordeeld. Indien de tumor in regressie gaat, wordt verder afgewacht. Indien dit niet het geval is, wordt op een kleiner veld nog een booster-bestraling gegeven.

Toediening van oestrogeen, door Boedts als eerste in dit tijdschrift beschreven,23 wordt heden ten dage nog slechts door een enkele auteur als adjuvante therapie vermeld.24 Aangezien de positieve effecten van deze behandeling moeilijk zijn vast te stellen en de nadelige gevolgen, zoals groeiretardatie en gynaecomastie, onmiskenbaar zijn, hebben wij hormonen uit ons therapeutisch arsenaal verwijderd. Het gebruik van cytostatica bij intracraniële uitbreiding of recidieven na lokale therapie is eveneens beschreven.25 Observaties wijzen op een spontane involutie ten tijde van de adolescentie,2627 reden waarom bij oudere jongens met een stabiel proces een afwachtende houding gerechtvaardigd lijkt.22

Literatuur
  1. Fisch U. The infratemporal fossa approach fornasopharyngeal tumors. Laryngoscope 1983; 93: 36-44.

  2. Schiff M. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. A theoryof pathogenesis. Laryngoscope 1959; 69: 981-1015.

  3. Johns ME, MacLeod RM, Cantrell RW. Estrogen receptors innasopharyngeal angiofibromas. Laryngoscope 1980; 90: 628-34.

  4. Farag MM, Ghinanimah SE, Ragaie A, Saleem TH. Hormonalreceptors in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Laryngoscope 1987; 97:208-11.

  5. Jongert H. Fibro-angioma nasopharyngeale. Groningen: VanDenderen, 1962. Proefschrift.

  6. Lloyd GA, Phelps PD. Juvenile angiofibroma: imaging bymagnetic resonance, CT and conventional techniques. Clin Otolaryngol 1986;11: 247-59.

  7. Vincentiis G de, Pinelli V. Rhinopharyngeal angiofibromain the pediatric age group. Clinical-statistical contribution. Int J PediatrOtorhinolaryngol 1980; 2: 99-122.

  8. Cummings BJ, Blend R, Keane T, et al. Primary radiationtherapy for juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Laryngoscope 1984; 94:1599-605.

  9. Levine HL, Weinstein MA, Tucker HM, Wood BG, DuchesneauPM. Diagnosis of juvenile nasopharyngeal angiofibroma by computed tomography.Otolaryngol Head Neck Surg 1979; 87: 304-10.

  10. Thomas RL. Computed tomography in the assessment ofpatients with juvenile post-nasal angiofibroma. J Otolaryngol 1980; 9:334-41.

  11. Hill JH, Mafee MF, Lygizos NA, Soboroff BJ. Dynamiccomputed tomography. Its use in the assessment of vascular malformations andangiofibroma. Arch Otolaryngol 1985; 111: 62-5.

  12. Ward PH, Thompson R, Calcaterra Th, Kadin MR. Juvenileangiofibroma: a more rational approach based upon clinical and experimentalevidence. Laryngoscope 1974; 84: 2181-94.

  13. Dillon WP, Mills CM, Kjos B, DeGroot J, Brant-Zawadzki M.Magnetic resonance imaging of the nasopharynx. Radiology 1984; 152:731-8.

  14. Sessions RB, Bryan N, Naclerio RM, Alford BR.Radiographic staging of juvenile angiofibroma. Head Neck Surg 1981; 3:279-83.

  15. Chandler JR, Goulding R, Moskowitz L, Quencer RM.Nasopharyngeal angiofibromas: staging and management. Ann Otol RhinolLaryngol 1984; 93: 322-9.

  16. Kwik SSH, Bottema T. De behandeling van het juvenieleangiofibroom van de neus-keelholte.Ned Tijdschr Geneeskd 1976; 120:553-7.

  17. Kosasih J. Het juveniel nasofaryngeaal angiofibroma. AcaOtorhinolaryngol Belg 1981; 35: 131-8.

  18. Waldman SR, Levine HL, Astor F, Wood BG, Weinstein M,Tucker HM. Surgical experience with nasopharyngeal angiofibroma. ArchOtolaryngol 1981; 107: 677-82.

  19. Maran AGD. Surgical approaches to the nasopharynx. ClinOtolaryngol 1983; 8: 417-29.

  20. Gay I, Elidan J, Gordon R. Oronasal fistula- a possiblecomplication of pre-operative embolisation in the management of juvenilenasopharyngeal angiofibroma. J Laryngol Otol 1983; 97: 651-6.

  21. Harwood AR, Cummings BJ, Fitzpatrick PJ. Radiotherapy forunusual tumors of the head and neck. J Otolaryngol 1984; 13: 391-4.

  22. Jones GC, DeSantos LW, Bremer JW, Neel HB. Juvenileangiofibromas. Behavior and treatment of extensive and residual tumors. ArchOtolaryngol Head Neck Surg 1986; 112: 1191-3.

  23. Boedts J. Ervaringen met hormonen bij neuskeelfibromen.Ned Tijdschr Geneeskd 1940; 84:4531-4.

  24. Chatterji P, Soni NK, Chatterji S. A few points in themanagement of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. J Laryngol Otol 1984; 98:489-92.

  25. Goepfert H, Cangir A, Lee Y. Chemotherapy for aggressivejuvenile nasopharyngeal angiofibroma. Arch Otolaryngol 1985; III:285-9.

  26. Neel BH, Wicker JH, Devine KD, Weiland LH. Juvenileangiofibroma. Review of 120 cases. Am J Surg 1973; 126: 547-56.

  27. Stansbie JM, Phelps PD. Involution of residual juvenilenasopharyngeal angiofibroma. J Laryngol Otol 1986; 100:599-603.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam.

A.G.Voets, assistent-geneeskundige; dr.P.Knegt, prof.dr.P.C.de Jong en E.J.van der Schans, KNO-artsen.

Rotterdamsch Radio-Therapeutisch Instituut, Rotterdam.

Dr.J.C.van Andel, radiotherapeut.

Contact A.G.Voets

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Rotterdam, maart 1988,

Het korte, goed gedocumenteerde artikel over een verhoudingsgewijs grote serie van deze zeldzame tumor, behoeft een nadere verklaring voor de spontane recidiverende neusbloedingen als één van de belangrijkste symptomen en voor de gevreesde en soms profuse bloedingen bij proefexcisies en chirurgische therapie (1988;296-300). De oorzaak daarvan is namelijk gelegen in het bizarre vaatpatroon van de tumor en in de structuur van de vaatwanden.

De vaatcomponent van de tumor bestaat uit 4 verschillende structuren: (1) normale arteriën en venen, voornamelijk gelegen in de submucosa en aan de basis; (2) dikwandige tumorvaten; (3) dunwandige tumorvaten en (4) jonge capillairen, die soms het beeld tonen van een capillair hemangioom.

De dik- en dunwandige vaten missen een membrana elastica interna en een duidelijke tunica media met spiercellen, en zijn opgebouwd uit vaak onregelmatig gerangschikt, zeer collageenarm bindweefsel met ijle structuur. Bovendien hebben de dikwandige vaten in tegenstelling tot de dunwandige een onregelmatige, onscherp afgegrensde endotheelwand. De dunwandige vaten variëren sterk in grootte, wijdte en vorm van het lumen. De grootte wisselt van capillaire omvang tot grote veneuze bloedruimten of lacunae. Daar waar deze laatste in elkaar overgaan, lijkt het beeld op een caverneus hemangioom. Door hun eigenaardige structuur zijn de vaatwanden zeer kwetsbaar en missen ze elk vermogen tot contractie, welke twee hoedanigheden nog versterkt aanwezig zijn waar sprake is van hemangioomvorming.

Dit bijzondere vaatpatroon maakt mede met het uitsluitend voorkomen bij jongens in de puberale leeftijd en de dikwijls ‘spontane’ involutie tegen de volwassenheid deze tumor tot een steeds intrigerende en fascinerende aandoening.

H. Jongert
Literatuur
  1. Jongert H. Fibro-angioma nasopharyngeale. Groningen: Van Denderen, 1962. Proefschrift.

Rotterdam, maart 1988,

Wij danken collega Jongert voor zijn waardevolle aanvulling betreffende de pathologische morfologie van het juveniele angiofibroom. De profuse neusbloedingen kunnen direct hieruit verklaard worden.

A.G. Voets
P. Knegt