Het patiënt-controleonderzoek als evaluatiemethode

Het effect van kankerscreening op sterfte

Klinische praktijk
André L.M. Verbeek
Jos A.A.M. van Dijck
Mireille J.M. Broeders
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7047
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Het patiënt-controleonderzoek is een efficiënte studieopzet om het effect van kankerscreening te evalueren.

  • Met deze studiemethode is voor deelnemers aan een screeningsprogramma te berekenen met hoeveel procent de kans om aan kanker te overlijden vermindert door vroege ontdekking van het carcinoom.

  • Voor deelnemers aan bevolkingsonderzoek naar borst-, baarmoederhals- of darmkanker worden sterftereducties van 15-65% gepubliceerd.

  • Bij het patiënt-controleonderzoek gaat het om een observationele studie, dat wil zeggen: een niet-experimentele opzet. Daardoor bestaat het risico dat confounding en zelfselectiebias over- of onderschatting van de sterftevermindering geven.

  • Bij publicaties is het daarom belangrijk dat de onderzoekers aangeven in hoeverre zij er met hun studieopzet en data-analyse in slagen het optreden van deze vormen van bias te minimaliseren.

artikel

In de rubriek Stand van zaken verschijnen regelmatig bijdragen over methoden die gebruikt worden bij het opzetten van wetenschappelijk onderzoek. De artikelen in deze serie illustreren op begrijpelijke wijze wat een bepaalde methode behelst, zonder dat hier uitvoerige methodologische kennis voor nodig is. Zowel oude als nieuwe methodologische principes worden zo inzichtelijk gemaakt voor artsen die klinische onderzoeken goed willen interpreteren.

Het patiënt-controleonderzoek is een probate studieopzet om etiologische vraagstukken op te lossen.1 Het is bovendien efficiënt in zijn uitvoering. De te bestuderen oorzakelijke factor hoeft namelijk niet in de hele bevolking te worden gemeten; het volstaat om dat te doen in een klein deel van de populatie waaruit de patiënten afkomstig zijn. De patiënt-controlemethodologie wordt ook toegepast voor de evaluatie van kankerscreening. Deze studieopzet ondervindt nogal wat tegenwind omdat er mogelijk sprake is van zelfselectie en confounding, wat de resultaten kan vertekenen.2,3 Met deze studieopzet is binnen lopend bevolkingsonderzoek echter goed na te gaan hoezeer de kankersterfte onder de deelnemers aan de screening omlaag gaat dankzij die screening.

In dit artikel bespreken wij eerst de patiënt-controlebenadering en de manier waarop het effect van screening op de sterfte berekend wordt. Vervolgens behandelen wij uitvoerig de bias die in de schatting van het effect van screening kan optreden en hoe hiermee in de medisch-wetenschappelijke literatuur wordt omgegaan. Een correcte studieopzet dient ertoe om juiste informatie te verschaffen over de verandering van de kans op overlijden aan kanker dankzij vroege ontdekking en behandeling in de hedendaagse screeningsprogramma’s.

Cervixcarcinoom als eerste

Het uitgangspunt bij screening of bevolkingsonderzoek is om bij mensen zonder symptomen van kanker het carcinoom vroeg te ontdekken en te behandelen zodat de kans op overlijden vermindert. Of dit ook daadwerkelijk het geval is werd in de jaren 60 voor borstkankerscreening bestudeerd met een gerandomiseerde studie. In het volgende decennium werd voor het eerst het patiënt-controleonderzoek toegepast en wel bij de evaluatie van screening op cervixcarcinoom. De Canadezen Eileen Clarke en Terence Anderson stelden zich in 1979 de vraag: ‘Does screening by “Pap” smears help prevent cervical cancer?’.4 Van de 212 patiënten met invasief cervixcarcinoom bleek 32% met de Papanicolaou-test te zijn gescreend in de 5 jaar vóór diagnose. Dat was 56% bij hun voor leeftijd gematchte buurvrouwen zonder deze ziekte. Hiermee kwam de oddsratio of – zoals de auteurs zeiden – het relatieve risico voor niet-gescreende vrouwen op een invasief carcinoom uit op 2,7 vergeleken met vrouwen die wel een uitstrijkje hadden laten maken. De onderzoekers hadden dit relatieve risico gecorrigeerd voor verschillen tussen de groepen qua inkomen, opleiding, burgerlijke staat en toegang tot de gezondheidszorg.

Jaren later werd in Engeland met een patiënt-controleonderzoek aannemelijk gemaakt dat er een ‘epidemie van cervixcarcinoom is ingedamd door periodiek uitstrijkjes te hebben laten vervaardigen’.5 Verder hebben de uitkomsten van weer een ander patiënt-controleonderzoek ertoe bijgedragen dat de leeftijdsgroep en de screeningsfrequentie voor het nationale Cervical Screening Programme van de National Health Service in Groot-Brittannië zijn aangepast. Ook leveren patiënt-controlestudies input op voor mathematische modelleerstudies waarmee de effecten van verschillende andere screeningsscenario’s qua screeningsfrequentie en leeftijdsgroepen kunnen worden doorgerekend, en ook de kosten.6 Bovendien zijn de resultaten van patiënt-controleonderzoek belangrijk om een inschatting te maken van het effect van screening voor het individu.

Sterftecijfers bepalen

De bedoeling van het patiënt-controleonderzoek is om na te gaan met hoeveel procent de sterfte aan kanker voor deelnemers aan het bevolkingsonderzoek omlaag gaat omdat carcinomen nu eerder ontdekt en behandeld worden, al in het asymptomatische stadium. Dit gebeurt aan de hand van kankersterftecijfers voor de groep die zich laat screenen en de groep die verkiest zich niet te laten screenen na uitnodiging daartoe. Het sterftecijfer is een frequentiemaat waarmee bijvoorbeeld het Centraal Bureau voor de Statistiek in zijn jaarrapportages werkt. Zo’n cijfer wordt berekend door het aantal overledenen binnen een kalenderjaar te delen door de gemiddelde populatieomvang van dat jaar uitgedrukt in persoonsjaren.7 Bij 2500 overledenen in een bepaald kalenderjaar van een bevolking van gemiddeld 8.000.000 personen, die goed zijn voor 8.000.000 persoonsjaren in dat jaar, is het sterftecijfer gelijk aan 0,31 per 1000 persoonsjaren (= (2500/8.000.000) x 1000).

Stel, er overlijden in een regio in een bepaald jaar 50 vrouwen aan borstkanker bij wie het carcinoom tijdens screeningsonderzoek is ontdekt. Als in datzelfde kalenderjaar 123.000 vrouwen aan het bevolkingsonderzoek hebben deelgenomen, dan is het borstkankersterftecijfer 0,4 per 1000 persoonsjaren (= (50/123.000) x 1000). Als, hypothetisch, het kankersterftecijfer bij vrouwen die weliswaar voor screening waren uitgenodigd maar hieraan geen gehoor gaven 0,7 per 1000 is (= (22/31.000) x 1000), dan is de ratio van deze beide cijfers een maat voor het effect van screening: 0,4/103 : 0,7/103 ofwel 0,57. De interpretatie van 0,57 is dan dat de kans op borstkankersterfte 43% lager is voor de vrouwen die aan het bevolkingsonderzoek hebben meegedaan.

De patiënt-controlebenadering om het effect van screening te schatten behelst het volgende. Van de 72 overledenen is de kansverhouding op screening, of de screeningsodds, gelijk aan 50/22, ofwel 2,27. In de totale uitgenodigde doelgroep is de screeningsodds 123.000/31.000, ofwel 3,97. De ratio van deze 2 waarden is 2,27/3,97, wat gelijk is aan 0,57 en precies hetzelfde als de ratio van beide sterftecijfers zo even.

Het patiënt-controleonderzoek is efficiënter. De verhouding van de persoonsjaren van de gescreenden en niet-gescreenden is namelijk even goed te achterhalen bij een kleine willekeurig getrokken steekproef van de populatie. In het getallenvoorbeeld hierboven omvat de populatie die voor screening is uitgenodigd 154.000 personen. Bij een aselecte steekproef van bijvoorbeeld 154 personen verwachten we gemiddeld genomen een screeningsoddsratio van 123/31 te vinden. Bij een grotere steekproef van bijvoorbeeld 500 wordt een preciezere schatting van deze odds mogelijk en daarmee ook van de oddsratio; bovendien wordt dan ook het 95%-betrouwbaarheidsinterval smaller. In de literatuur ziet men doorgaans 2-5 maal zo veel controles als patiënten. (Zie verder het uitlegkader ‘Oddsratio als effectschatter van cervix-screening’.)

2 voorbeelden

In tabel 1 staan 2 voorbeelden van een patiënt-controleonderzoek: de een over de invloed van cytologische screening op de incidentie van vergevorderd cervixcarcinoom (tabel 1a) en de ander over mammografische screening op verandering van borstkankersterfte (tabel 1b).8,9

Figuur 1
Figuur 2

Als screening daadwerkelijk effect heeft, zullen patiënten met een vergevorderd cervixcarcinoom minder vaak gescreend zijn dan op grond van het deelnamepercentage aan het bevolkingsonderzoek te verwachten is. In het Nijmeegse proefbevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker van rond 1980 blijkt in de patiëntengroep de odds op wel of geen screening vóór het moment van diagnose 17/19 te zijn, ongeveer 1; de odds van de controlegroep is daarentegen 81/39, ongeveer 2. De oddsratio, de OR, komt hiermee uit op 0,43 = 17/19 : 81/39. Deze OR van 0,43 houdt in dat er 57% vermindering is van de kans op vergevorderd cervixcarcinoom als een vrouw een uitstrijkje laat maken.

In het tweede deel van tabel 1 wordt eerst bij de aan borstkanker overleden vrouwen de screeningsodds (verhouding wel/geen screening vóór diagnose) bepaald om dit vervolgens in relatie te zien tot de deelnamegraad aan het screeningsprogramma. Voor dit laatste volstaat zoals beschreven een kleine aselecte steekproef van genodigden, de controles. Het eindresultaat van de studie bij 272 vrouwen overleden aan borstkanker en een vijfvoud aan controles is OR = 0,50, ofwel een halvering van de borstkankersterftekans.

Vertekende oddsratio’s

Het patiënt-controleonderzoek is een observationele studie en is bijgevolg gevoelig voor verstorende factoren (confounders). Dit geldt uiteraard ook bij een studie die is opgezet om de effectiviteit van kankerscreening te bepalen. Gescreende en niet-gescreende personen kunnen ruim van elkaar verschillen in de onderliggende kans op kanker of op overlijden aan kanker. Mogelijk zijn de deelnemers aan de screening jonger of juist ouder dan de niet-deelnemers, nemen zij juist wel of niet deel vanwege kanker in de familie enzovoort. In die situatie gaat de vergelijking van incidentie- of sterftecijfers over de screeningscategorieën mank, tenzij men in het patiënt-controleonderzoek hiermee rekening houdt door te corrigeren.

De leeftijd bij uitnodiging wordt doorgaans als eerste verdisconteerd. In het voorbeeld van baarmoederhalskankerscreening zijn nog enkele andere factoren meegenomen die de screeningsvergelijking mogelijk verstoren zoals leeftijd bij eerste geslachtsgemeenschap, aantal seksuele partners, gebruik van de pil, roken en opleidingsniveau. Na correctie voor deze confounders bleek het effect van screening groter te zijn: eerst was de OR 0,43, na correctie was dat 0,22 (95%-BI: 0,07-0,69). Ook hier blijkt hoe efficiënt dit onderzoeksontwerp is, want de confounders hoeven namelijk niet bij de voltallige populatie die voor screening is uitgenodigd achterhaald te worden; de steekproef van controles volstaat.

Daarnaast is er nog een theoretische exercitie mogelijk naar de omvang van confounding. Door realistische aannames te doen over de frequentieverschillen van de aanwezigheid van risicofactoren bij mensen die wel of niet deelnemen aan de screening en door gebruik te maken van wetenschappelijke kennis over de grootte van de relatieve risico’s van die factoren, kan de mate van confounding die nog in de oddsratio zit worden ingeschat. Op deze manier werd voor borstkanker aannemelijk gemaakt dat na matching voor leeftijd residuele confounding geen grote rol speelt.10

Zelfselectie Een ander fenomeen van belang bij patiënt-controleonderzoek is mogelijke zelfselectie bij deelname aan de screening. Vrouwen met een familiaire belasting vanwege het voorkomen van borstkanker in de familie doen bijvoorbeeld niet mee aan het bevolkingsonderzoek maar zijn wel in de kliniek onder controle voor screening. Daartegenover staat dat er ook vrouwen zijn die het verkiezen om niet mee te doen met screening, omdat zij menen een laag risico te hebben. Het is aannemelijk dat de vrouwen die niet deelnemen aan het screeningsprogramma een heel ander borstkankersterftecijfer hebben: hierdoor treedt zelfselectiebias op wat een onjuiste inschatting van het screeningseffect tot gevolg heeft.11-13

Als er geen directe of individuele informatie over dergelijke mogelijke verstorende factoren aanwezig is, dan wordt het lastig om de vertekening in de schatting van de grootte van het screeningseffect aan te pakken, maar het is niet onmogelijk.9-12 Op basis van gerandomiseerde screeningtrials en van voor/na-vergelijkingen plus simultane vergelijkingen van wel en niet-gescreende groepen zijn verfijnde correctiefactoren berekend. Een valide correctiefactor vermenigvuldigd met de oddsratio uit het patiënt-controleonderzoek levert dan de niet-vertekende effectschatter van het screeningseffect op. Correctiefactoren die in de jaren 90 zijn berekend, kunnen echter in de loop van de tijd niet meer bruikbaar zijn geworden. Dit is bijvoorbeeld het geval als de deelname aan het bevolkingsonderzoek is veranderd en er andere redenen zijn om al of niet deel te nemen, bijvoorbeeld kanker in de familie en screening op eigen initiatief. In dat geval zal men een nieuwe correctiefactor moeten bepalen via een aparte studie naar risico-indicatoren voor kanker en attitudes bij personen die wel en niet aan de screening gaan deelnemen. Onlangs is een meta-analyse verschenen van 10 studies die alle een correctiefactor hadden toegepast.14

Effect van therapieverbetering

Over de effecten van kankerscreening wordt in toenemende mate gepubliceerd.14-16 De literatuur laat ook zien dat de techniek van het patiënt-controleonderzoek breder wordt ingezet dan voor mamma- en cervixscreening. In tabel 2 zijn voorbeelden opgenomen van studies naar de effecten van screening op kanker van de dikke darm, prostaat of longen.

Figuur 3

De oddsratio’s nemen verschillende groottes aan. Dat verschil zit niet alleen in de nog niet verdisconteerde bias, maar ook in het vermogen van de screeningstest om asymptomatische tumoren te ontdekken, de sensitiviteit. Zo detecteert de iFOB-test darmkanker of voorstadia hiervan pas als ze wel al zover ontwikkeld zijn dat zij bloed afscheiden. Dit betekent dat de diagnose niet heel veel vroeger gesteld kan worden dan wanneer een patiënt klachten vertoont. Dit heeft een relatief geringe oddsratio tot gevolg. De oddsratio bij prostaatkanker wijst erop dat er geen effect is van PSA-screening, ervan uitgaande dat bias afwezig is.

Trials naar het effect van screening zijn idealiter aan de implementatie van bevolkingsonderzoek voorafgegaan. Bij dergelijke trials bestudeert men de kankersterfte in de groep die respectievelijk wel of niet voor screening wordt uitgenodigd. Patiënt-controleonderzoek heeft een nadrukkelijke plaats bij de evaluatie van lopend bevolkingsonderzoek. Hierbij worden uitgenodigde personen die wel deelnemen aan het screeningsprogramma vergeleken met genodigden die dat niet doen. In de tussentijd kan de behandeling van de betreffende aandoening zijn verbeterd, al dan niet naast een verbetering van de kwaliteit van de screening. Betere therapie is een facet dat vooral bij mammacarcinoom met de grote sterftereducties in verband wordt gebracht.

Om het effect van vroege screening en het effect van een verbetering van de therapie uit elkaar te halen, zijn in de VS computermodellen toegepast. De conclusie daarvan was dat de helft van de vermindering in borstkankersterfte aan screening is toe te schrijven.20 Met patiënt-controleonderzoek is een dergelijke benadering niet mogelijk. Met cohortstudies op populatieniveau is wel gevonden dat er een duidelijk screeningseffect bestaat, los van het therapie-effect. Zo bleek de sterftereductie in Nederland gekoppeld te zijn aan het jaar waarin Nederlandse gemeentes met het bevolkingsonderzoek waren begonnen.21 Een andere studie waarin geboortecohorten werden gevolgd, liet zien dat de sterftevermindering geassocieerd was met de leeftijd waarop de desbetreffende geboortecohorten startten met deelname aan het bevolkingsonderzoek.22

Verder worden er uiteenlopende resultaten gemeld over de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek naar kanker of borstkanker in zijn algemeenheid. Verklaringen hiervoor bestrijken onder meer de inrichting van het screeningsprogramma (test, leeftijd doelgroep, screeningsinterval en -aantal), kwaliteit van de screening, de kwaliteit van de evaluatiegegevens, de duur van de observatieperiode, de studieopzet (lopend van RCT, naar trendanalyse, cohortstudie tot aan patiënt-controleonderzoek), de basale screeningsvergelijking (uitgenodigd vs. niet voor screening uitgenodigd c.q. wel vs. niet deelname aan de screening) en de implementatie van betere therapie. Bij gelijke studieopzet worden bij mammacarcinoom de verschillen in screeningseffectiviteit voornamelijk verklaard door de studieperiode en andere factoren als de organisatie van het bevolkingsonderzoek.23

Conclusie

Het patiënt-controleonderzoek is een geschikte en efficiënte evaluatiemethode om verandering van de ziektelast dankzij screening te kwantificeren. Vooral bij lopende screeningprogramma’s is de patiënt-controleopzet van betekenis, omdat dan de fase van trials voorbij is. Hierbij gaat men bij recent overledenen en patiënten met vergevorderd carcinoom na of zij voorafgaand aan de diagnose wel of niet zijn gescreend, en hoe zich dit verhoudt tot de mensen uit de totale doelgroep van het bevolkingsonderzoek. De vergelijking tussen wel of geen screening moet natuurlijk niet mank gaan door ongelijkheden in incidentie- of sterftekans, los van deelname aan screening. Dit vereist een methodologisch solide opzet van het patiënt-controleonderzoek en data-analyse om zelfselectiebias en confounding in het studieresultaat te voorkomen.

Uitleg

Oddsratio als effectschatter van cervixscreening

Met een patiënt-controleonderzoek is het effect te schatten van baarmoederhalskankerscreening op de incidentie van vergevorderd cervixcarcinoom. Met cytologische screening, in dit geval het maken van een uitstrijkje volgens Papanicolaou, wil men precursorafwijkingen ontdekken en behandelen om te voorkomen dat zich invasief cervixcarcinoom ontwikkelt waaraan de patiënt kan komen te overlijden.

Stel dat van een aantal van ‘C’ cases oftewel patiënten met vergevorderd invasief cervixcarcinoom er nu ‘s’ gescreend zijn en ‘ns’ niet. Deze aantallen geven wij weer met respectievelijk Cs en Cns. Stel verder dat van het gemiddeld aantal ‘N’ vrouwen dat jaarlijks voor het bevolkingsonderzoek wordt uitgenodigd ‘s’ zich hebben laten screenen en ‘ns’ niet: respectievelijk Ns en Nns.

De incidentiecijfers voor cervixcarcinoom van gescreenden en niet-gescreenden op elkaar gedeeld, is dan gelijk aan:

Cs/Ns : Cns/Nns. Dit is hetzelfde als Cs/Cns : Ns/Nns.

Hierin is Cs/Cns de kansverhouding op screening voor de patiënten met cervixcarcinoom, ook wel de screeningsodds genoemd. De term Ns/Nns geeft de kansverhouding of de odds op screening weer voor de uitgenodigde populatie.

Om deze odds te weten voor de uitgenodigde populatie is het niet nodig om alle N vrouwen in de berekening te betrekken, maar volstaat een kleine aselecte steekproef ter grootte van ‘n’. Onder ‘klein’ verstaat men doorgaans een veelvoud van 2 tot 5 van het aantal cases dat in het patiënt-controleonderzoek wordt betrokken.

De odds ‘Cs/Cns’ gedeeld door de odds ‘ns/nns’ uit de steekproef heet de oddsratio en is een goede schatter van de ratio van de incidentiecijfers van de gescreende en niet-gescreende groep.

2 getallenvoorbeelden zijn te vinden in tabel 1.

Leerpunten

  • Het effect op de sterfte van lopend bevolkingsonderzoek naar kanker wordt frequent met een patiënt-controleonderzoek geëvalueerd.

  • Met deze onderzoeksopzet schat men de sterftevermindering door het sterftecijfer in de gescreende populatie te vergelijken met dat onder degenen die niet aan het screeningsprogramma deelnemen.

  • Omdat de relatie tussen kankerscreening en -sterfte mogelijk wordt vertekend door zelfselectiebias en confounding staat deze observationele onderzoeksmethode in een kwaad daglicht.

  • Bij publicaties van onderzoeksresultaten is het van belang aan te geven in hoeverre selectieve deelname aan de screening en aanwezigheid van confounders bij deelnemers en non-participanten tot een systematische vertekening van de sterftevermindering hebben kunnen leiden.

Literatuur
  1. Groenwold RH, Hoes AW, Vandenbroucke JP. Patiënt-controleonderzoek: het belang van de juiste controlepersonen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5697 Medline.

  2. Autier P, Boniol M. Pitfalls in using case-control studies for the evaluation of the effectiveness of breast screening progammes. Eur J Cancer Prev. 2013;22:391-7 Medline. doi:10.1097/CEJ.0b013e32835ccca4

  3. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380:1778-86 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(12)61611-0

  4. Clarke EA, Anderson TW. Does screening by “Pap” smears help prevent cervical cancer? A case-control study. Lancet. 1979;2:1-4 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(79)90172-7

  5. Peto J, Gilham C, Fletcher O, Matthews FE. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet. 2004;364:249-56 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(04)16674-9

  6. Sasieni P, Castanon A, Cuzick J. Effectiveness of cervical screening with age: population based case-control study of prospectively recorded data. BMJ. 2009;339:b2968 Medline. doi:10.1136/bmj.b2968

  7. Vandenbroucke JP, Pearce N. Incidence rates in dynamic populations. Int J Epidemiol. 2012;41:1472-9 Medline. doi:10.1093/ije/dys142

  8. Van der Graaf Y, Zielhuis GA, Peer PG, Vooijs PG. The effectiveness of cervical screening: a population-based case-control study. J Clin Epidemiol. 1988;41:21-6 Medline. doi:10.1016/0895-4356(88)90005-4

  9. Van Schoor G, Moss SM, Otten JD, et al. Increasingly strong reduction in breast cancer mortality due to screening. Br J Cancer. 2011;104:910-4 Medline. doi:10.1038/bjc.2011.44

  10. Van Schoor G, Paap E, Broeders MJ, Verbeek AL. Residual confounding after adjustment for age: a minor issue in breast cancer screening effectiveness. Eur J Epidemiol. 2011;26:585-8 Medline. doi:10.1007/s10654-011-9584-3

  11. Duffy SW, Cuzick J, Tabár L, et al. Correcting for non-compliance bias in case-control studies to evaluate cancer screening programmes. Appl Stat. 2002;51:235-43. doi:10.1111/1467-9876.00266

  12. Verbeek AL, Broeders MJ. Evaluation of cancer service screening: case referent studies recommended. Stat Methods Med Res. 2010;19:487-505 Medline. doi:10.1177/0962280209359856

  13. Nickson C, Mason KE, English DR, Kavanangh AM. Mammographic screening and breast cancer mortality: a case-control study and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012;21:1479-88 Medline. doi:10.1158/1055-9965.EPI-12-0468

  14. Broeders M, Moss S, Nystrom L, et al. The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen. 2012;19(Suppl 1):14-25 Medline. doi:10.1258/jms.2012.012078

  15. Verbeek AL, Broeders MJ, Otto SJ, et al. Effecten van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5218 Medline.

  16. Yang B, Morell S, Zuo Y, Roder D, Tracey E, Jelfs P. A case-control study of the protective benefit of cervical screening against invasive cervical cancer in NSW women. Cancer Causes Control. 2008;19:569-76 Medline. doi:10.1007/s10552-008-9118-9

  17. Baxter NN, Warren JL, Barrett MJ, Stukel TA, Doria-Rose VP. Association between colonoscopy and colorectal cancer mortality in a US cohort according to site of cancer and colonoscopist specialty. J Clin Oncol. 2012;30:2664-9 Medline. doi:10.1200/JCO.2011.40.4772

  18. Marcella SW, Rhoads GG, Carson JL, Merlino F, Wilcox H. Prostate-specific antigen screening and mortality from prostate cancer. J Gen Intern Med. 2008;23:248-53 Medline. doi:10.1007/s11606-007-0479-7

  19. Sagawa M, Nakayama T, Tsukada H, et al. The efficacy of lung cancer screening conducted in 1990s: four case-control studies in Japan. Lung Cancer. 2003;41:29-36 Medline. doi:10.1016/S0169-5002(03)00197-1

  20. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med. 2005;353:1784-92 Medline. doi:10.1056/NEJMoa050518

  21. Otto SJ, Fracheboud J, Looman CW, et al. Initiation of population-based mammography screening in Dutch minicipalities and effect on breast-cancer mortality: a systematic review. Lancet. 2003;361:1411-7 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(03)13132-7

  22. Ripping TM, Verbeek ALM, van der Waal D, et al. Immediate and delayed effects of mammographic screening on breast cancer mortality and incidence in birth cohorts. Br J Cancer. 2013;109:2467-71 Medline. doi:10.1038/bjc.2013.627

  23. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: verwachtingen en feiten. Publicatienr. 2014/01. Den Haag: Gezondheidsraad; 2014.

Auteursinformatie

Radboud Universitair Medisch Centrum, afd. Health Evidence, Nijmegen.

Contact prof.dr. A.L.M. Verbeek (Andre.Verbeek@radboudumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 20 maart 2014

Auteur Belangenverstrengeling
André L.M. Verbeek ICMJE-formulier
Jos A.A.M. van Dijck ICMJE-formulier
Mireille J.M. Broeders ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Methodologie van onderzoek

Gerelateerde artikelen

Reacties

Luc
Bonneux

Er werden door de auteurs geen financiële belangen opgegeven. De nu dertig jaar durende soap over borstkankerscreening toont aan dat er een dramatisch verschil bestaat tussen opvattingen, meningen en interpretaties van wetenschappers die hun carrière hebben opgebouwd op kankerscreening en onafhankelijke onderzoekers, ook al gebruiken ze dezelfde gegevens. Bij de opgave van belangen hoort transparante informatie over de financiële bronnen van onderzoekers en hun instituten over de laatste vijf jaar. De betreffende auteurs behoren tot een wetenschappelijke fractie die leeft van kankerscreening en die er daarom aantoonbaar belang bij heeft dat kankerscreening blijft bestaan en wordt uitgebreid.  Dat is belangrijke informatie voor de lezer.  Een methodologisch artikel wordt beter geschreven door een onafhankelijk methodoloog, dan door wetenschappers met aantoonbaar belang in het methodologische onderwerp.
 
Voor alle gezondheidsinterventies zijn er steeds grote discrepanties tussen de resultaten van gerandomiseerde of pseudogerandomiseerde prospectieve studies en van retrospectieve case-controlstudies. Deze ontstaan door positieve zelfselectie van gezondheidsbewuste deelnemers (healthy volunteers) en door negatieve zelfselectie van de weigeraars. De bevolking weigeraars bevat zorgweigeraars, ernstig zieken, laagbegaafden, geesteszieken, enzovoort. De vergelijking, in geselecteerde controlebevolkingen van trials, tussen mensen die placebo nemen en mensen die dit niet nemen tonen steeds een groot gezondheidseffect door het nemen van placebo. Voor dit effect kan niet worden gecontroleerd, tenminste niet met de beschikbare gegevens van gesofisticeerde moderne trials. De verschillen in de niet geselecteerde bevolking tussen gezondheidsbewuste burgers en zorgweigeraars zijn nog veel groter.
 
Retrospectieve designs die gezonde vrijwilligers vergelijken met zorgweigeraars zijn daarom "self fullfilling prophecies", die grote effectiviteit voorspellen voor de onderzochte interventie. De onafhankelijke onderzoeksgroepen over borstkankerscreening, of het nu de Independent Panel on breast cancer screening (UK), de US preventive services task force of de Cochrane collaboration betreft, achten deze vorm van epidemiologisch bewijs daarom onvoldoende om in aanmerking te nemen voor hun reviews. Het enige dat we met zekerheid over retrospectief observationeel onderzoek over enige gezondheidsinterventie bij gezonde personen kunnen zeggen, is dat de gemeten effectiviteit steeds forse bias vertoont ten voordele van de gezondheidsinterventie onder studie. Hoe groot deze bias is, en of daarvoor kan worden gecontroleerd, blijft steeds een kwestie van geloof. Hoe meer financiële belangen er bij dat geloof zijn, hoe minder geloofwaardig het is.

 

Luc Bonneux