Effecten van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker

Klinische praktijk
André L.M. Verbeek
Mireille J.M. Broeders
Suzie J. Otto
Jacques Fracheboud
J.D.M. (Hans) Otten
Roland Holland
G.J. (Ard) den Heeten
Harry J. de Koning
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5218
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Jaarlijks ondergaan in Nederland circa 900.000 vrouwen in de leeftijd van 50-75 jaar een mammografie in het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

  • Hierbij worden meer dan 5000 mammacarcinomen ontdekt (0,6% van de gescreende vrouwen); van deze maligniteiten bevindt 70% zich in een stadium < II, wat prognostisch gunstig is.

  • Door vroege ontdekking en behandeling van het mammacarcinoom is de kans op overlijden voor vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek de helft lager dan voor vrouwen die zich niet laten screenen.

  • De keerzijde van het bevolkingsonderzoek is dat deelnemers relatief vaak naar een ziekenhuis worden verwezen voor aanvullende diagnostiek (circa 2%), terwijl bij 70% van hen uiteindelijk geen sprake is van kanker.

  • De positief voorspellende waarde van het bevolkingsonderzoek is 30%.

  • Vroege ontdekking leidt ook tot overdiagnostiek bij patiënten met mammacarcinomen die zonder screening nimmer klinisch manifest zouden worden. Op basis van computersimulaties wordt geschat dat in Nederland overdiagnostiek plaatsvindt bij 9% van de patiënten bij wie door het bevolkingsonderzoek een mammacarcinoom is vastgesteld.

artikel

In de jaren 70 en 80 van de vorige eeuw zijn verscheidene RCT’s uitgevoerd om te zien of periodieke mammografische screening leidt tot verminderde borstkankersterfte. Deze studies lieten een mortaliteitsreductie zien van 25-30%. Dit was voor diverse landen aanleiding om met grootschalig bevolkingsonderzoek te beginnen. Studies op populatieniveau naar deze vaak centraal georganiseerde screening, zogenoemde ‘service screening’, tonen een afname van de borstkankersterfte die vergelijkbaar is met de eerdere RCT’s.1

Het Nederlandse bevolkingsonderzoek naar borstkanker is inmiddels 2 decennia operationeel. De huidige doelpopulatie omvat 2,5 miljoen vrouwen in de leeftijd van 50-75 jaar. Deze vrouwen ontvangen elke 2 jaar een uitnodiging voor mammografisch screeningsonderzoek in 1 van de 64 regionale onderzoeksbussen of op een enkele vaste locatie.

In 2009 ondergingen 911.441 vrouwen een mammografie in het kader van het bevolkingsonderzoek.2 Op basis van de uitslag kregen 17.413 (1,9%) vrouwen een verwijsadvies voor aanvullend onderzoek op een mammapoli. In totaal werden 5198 mammacarcinomen ontdekt (0,6%); daarmee is de positief voorspellende waarde van de screeningsmammografie 30% (5198/17413). Van de ontdekte tumoren blijkt 17% een ductaal carcinoma in situ (DCIS) en 53% een invasief mammacarcinoom met een diameter ≤ 20 mm en zonder lymfekliermetastasen. Anders gezegd bevindt 70% van de borsttumoren zich nog in een vroeg, prognostisch gunstig stadium.

De vraag is nu in welke mate de kans om aan borstkanker te overlijden lager wordt door het screeningsonderzoek. Een geëigende methode om dit te bestuderen is het patiënt-controleonderzoek, ook wel ‘case-referent’-studie genoemd. Klik HIER voor aanvullende informatie.

Literatuurstudie

Wij deden een literatuurstudie in PubMed naar patiënt-controleonderzoeken die vanaf 2000 in Nederland en in andere landen zijn verricht en die het effect van mammografische screening op borstkankersterfte onderzochten. Hiervoor werd de volgende zoekstrategie gebruikt: (“mass screening”[Mesh] OR “mammography screening”) AND (“case-control studies”[Mesh] OR “case-referent” OR “case-control”) AND (“breast neoplasms/epidemiology”[Mesh] OR “breast cancer”).

De zoekactie resulteerde in 281 studies. Hiervan werden de titels, en zo nodig ook de abstracts, op relevantie beoordeeld. Uiteindelijk resteerden er 10 studies die de effectiviteit van mammografische screening als expliciete vraagstelling hadden.

In tabel 1 staan de resultaten van de patiënt-controleonderzoeken die vanaf 2000 zijn gepubliceerd.3-12 De verschillende studies rapporteren oddsratio’s die variëren van 0,30-0,91. Dit betekent dat vrouwen die zich laten screenen via het bevolkingsonderzoek 9-70% minder kans hebben op sterfte door borstkanker dan vrouwen die zich niet laten screenen. Daarbij valt vooral het geringe effect op van 9% uit een Amerikaanse studie. De auteurs geven als voornaamste methodologische verklaring de onregelmatige screeningsfrequentie.11

Figuur 1

Om een eerlijke vergelijking te kunnen maken tussen de sterfte door borstkanker van de gescreende en niet-gescreende vrouwen, moeten beide groepen los van het screeningsprogramma dezelfde onderliggende kans hebben op overlijden aan borstkanker. Het feit dat vrouwen zelf mogen bepalen of zij deelnemen aan het bevolkingsonderzoek resulteert in een zekere mate van bias door zelfselectie. Daarom zijn de resultaten in tabel 1 hiervoor gecorrigeerd. De auteurs van een Nederlandse studie uit 2011 geven theoretische en empirische inzichten over de aanwezigheid van eventuele zelfselectie onder de potentiële deelnemers van het screeningsprogramma en de correctie hiervoor.13 Zij maakten verder aannemelijk dat het effect van andere confounders zoals leeftijd na correctie gering is.

Discussie rond het bevolkingsonderzoek

Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is in menig land onderwerp van discussie. Hoge verwijspercentages, grote aantallen fout-positieve mammografie-uitslagen, overdiagnostiek en intervalkanker worden veelal door sceptici aangedragen als argumenten tegen de uitvoer van dergelijke screeningsprogramma’s. Er zijn zelfs onderzoekers die beweren dat mammografische screening geen enkel effect heeft.

Trendstudies

De laatste jaren verschenen in gerenommeerde wetenschappelijke tijdschriften zoals New England Journal of Medicine, Lancet en British Medical Journal trendstudies met de boodschap dat de sterftecijfers door borstkanker niet sporen met de grote effecten die in het verleden zijn gevonden.

In een Noorse studie werd een relatieve mortaliteitsreductie van 10% beschreven in de groep met gescreende vrouwen vergeleken met vrouwen die niet deelnamen aan het bevolkingsonderzoek.14 De screening droeg op zichzelf slechts voor een derde bij aan de totale afname van de borstkankersterfte; de rest werd geweten aan bewustwording voor snelle diagnostiek en aan verbeterde therapeutische mogelijkheden. Volgens de database van de WHO daalde in 30 Europese landen de borstkankersterfte, ook in landen zonder enige vorm van landelijk georganiseerde service screening en ook bij vrouwen in leeftijdscategorieën die geen uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek ontvangen.15,16 Een ecologische studie uit Denemarken liet na 10 jaar screening zelfs helemaal geen effect zien.17

De trendstudies hebben echter enkele belangrijke beperkingen: (a) de korte follow-upduur, die in de Noorse studie slechts iets meer dan 2 jaar was; (b) het feit dat de ‘steady state’-fase van de screeningsprogramma’s op het moment van de trendstudies nog niet was bereikt en (c) het feit dat het onmogelijk is om vast te stellen of vrouwen die aan borstkanker overleden vóór of na uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek al waren gediagnosticeerd. Daarnaast werden onderzoeken die wel een adequate follow-upduur hadden, en waarbij het screeningsprogramma wel effectief was, niet betrokken in de betogen van de auteurs van de verschillende trendstudies.18-20

Illustratief hiervoor is de grafiek van figuur 1 die op basis van gegevens van het Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (LETB) de waargenomen en voorspelde sterftecijfers door borstkanker bij vrouwen in de leeftijd 55-79 jaar in Nederland toont.2 De bovenste grafieklijn, die globaal horizontaal verloopt, geeft de voorspelde situatie weer als er geen bevolkingsonderzoek zou zijn. In het begin van de jaren 90 van de vorige eeuw is er nog nauwelijks een verandering in het sterftecijfer door borstkanker waarneembaar. Afname van het sterftecijfer wordt pas statistisch significant vanaf het eind van de jaren 90; dit is 7-10 jaar na de geleidelijke invoering van het bevolkingsonderzoek.

Figuur 1

Hoge verwijspercentages en fout-positieve mammografie-uitslagen

Met mammografische screening is het mogelijk om borstkanker te ontdekken zonder dat er palpabele afwijkingen of klinische symptomen zijn. Het mammogram kan echter ook benigne afwijkingen tonen die soms moeilijk van een maligniteit te onderscheiden zijn. Dat leidt tot fout-positieve mammografie-uitslagen, met als gevolg dat vrouwen – achteraf gezien – onterecht worden doorverwezen voor aanvullende diagnostiek. Tabel 2 toont een cijfermatig overzicht van de uitkomsten van het Nederlandse bevolkingsonderzoek in 2009 en van een decennium eerder.2,21

Figuur 1

Hoge verwijscijfers vormen een belangrijke reden voor de controverse over het nut en het nadeel van mammascreening.23 In 2009 werden in Nederland gemiddeld 19 per 1000 gescreende vrouwen naar het ziekenhuis verwezen voor aanvullende diagnostiek. Circa 9 van deze 19 vrouwen ondergingen invasief onderzoek in de vorm van een weefselbiopt of een naaldbiopsie; bij de overige 10 vrouwen werd de mammografie herhaald, al dan niet in combinatie met echografisch borstonderzoek. Uiteindelijk bleek er bij 6 van de 19 doorverwezen vrouwen sprake te zijn van borstkanker.

In de periode 1998-2001 was het verwijspercentage aanzienlijk lager dan in 2009 (1,2 vs. 1,9%). De toename van dit percentage in de tijd is het gevolg van een ruimer verwijsbeleid naar aanleiding van een landelijke evaluatiestudie, en van de geleidelijke invoer van de digitale screening.2,22 Het percentage vrouwen bij wie een mammacarcinoom wordt gedetecteerd is gestegen – zoals ook werd voorspeld in de landelijke evaluatiestudie – maar slechts van 0,5 naar 0,6%. Tegelijkertijd daalde de positief voorspellende waarde van de screeningsmammografie van 42 naar 30%: waar eerst bij 7 van de 12 verwezen vrouwen geen carcinoom gevonden werd, is dat nu bij 13 van de 19 het geval.

In de debatten over fout-positieve screeningsuitslagen en over het nut van bevolkingsonderzoek in bredere zin wordt regelmatig met een schuin oog gekeken naar buitenlandse bevindingen. In de Verenigde Staten bijvoorbeeld ligt de nadruk op het voorkómen van fout-negatieve screeningsuitslagen. Daardoor zijn in de VS verwijspercentages van 10-12% per screeningsronde of kalenderjaar normaal, terwijl dit percentage in Nederland 1,9% is en elders in Europa 5%.

Overdiagnostiek en -behandeling

Een ander strijdpunt is het optreden van overdiagnostiek en -behandeling. Overdiagnostiek treedt aan de dag wanneer door mammografische screening tumoren worden gediagnosticeerd die anderszins, dat wil zeggen zonder screening, nimmer klinisch manifest zouden zijn geworden. In sommige publicaties wordt beweerd dat mogelijk sprake is van overdiagnostiek bij meer dan een kwart tot zelfs de helft van de tumoren die bij mammografische screening ontdekt worden.24 De variatie in de omvang van de overdiagnostiek heeft te maken met de ontdekking van het laaggradig DCIS en met concurrerende doodsoorzaken. Van DCIS wordt betwijfeld hoe vaak de afwijking maligne ontaardt. En zeker bij oudere patiënten met borstkanker speelt mee dat zij aan een andere oorzaak dan borstkanker kunnen overlijden. Ook wordt gesuggereerd dat overdiagnostiek optreedt doordat langzaam groeiende tumoren zich makkelijker bij screening laten ontdekken.25

Figuur 2 toont de Nederlandse incidentiecijfers van borstkanker én DCIS bij vrouwen in de leeftijd 40-90 jaar voor 3 verschillende jaren (1989, 1999 en 2009). Op basis van de onderliggende getallen is het ‘lifetime’ risico op borstkanker voor de Nederlandse vrouw toegenomen van 1 op 12 in 1989, naar 1 op 9 in 1999, tot 1 op 7 in 2009. In de grafieklijn van 2009 is een duidelijke dip zichtbaar voor de vrouwen in de leeftijd van circa 70-85 jaar. Deze dip wordt veroorzaakt door het grote aantal vrouwen bij wie middels het bevolkingsonderzoek al op jongere leeftijd borstkanker werd gediagnosticeerd.

Figuur 1

Een berekening van de omvang van overdiagnostiek vraagt nauwgezet epidemiologisch onderzoek, aangevuld met statistische modellering om rekening te kunnen houden met eerdere ontdekking van borstkanker door screening en met concurrerende sterfteoorzaken. Voor Nederland werd de omvang van overdiagnostiek berekend op 9% van het aantal mammacarcinomen dat bij screening werd vastgesteld.25 Dit staat in schril contrast tot de tientallen procenten uit enkele buitenlandse studies.24 De methodologische beperkingen van deze studies zijn onvoldoende follow-upduur en de standaardisatie voor leeftijd die de auteurs verkozen boven een benadering middels een longitudinaal cohort.

Overdiagnostiek leidt ook tot overbehandeling. Critici van bevolkingsonderzoek brengen in dit verband naar voren dat bevolkingsonderzoek tot meer borstamputaties zou hebben geleid. In Nederland is zowel het absolute aantal mastectomieën als het aantal mastectomieën per 100.000 vrouwjaren na voltooiing van de landelijke implementatie van het bevolkingsonderzoek voor vrouwen in de leeftijd 50-69 jaar lager komen te liggen dan bij aanvang van het screeningsprogramma.21

Intervalkanker

Inherent aan periodiek bevolkingsonderzoek is het optreden van intervalkanker: borstkanker dat in het tweejaarlijkse screeningsinterval klinisch manifest wordt. Het gaat hierbij om 2 per 1000 gescreende vrouwen, of in absolute termen ongeveer 1000 vrouwen per screeningsronde (zie tabel 2). Mogelijk is het intervalcarcinoom bij de laatste screeningsronde gemist. Ook kan het zijn dat het carcinoom bij screening nog niet mammografisch te detecteren was, maar dat dit dusdanig snel groeide dat de vrouw in kwestie het zelf ontdekte, nog voor het eerstvolgende screeningsonderzoek zou plaatsvinden. Verreweg de meeste intervalkankers worden dan ook pas in het tweede jaar na de vorige screeningronde gevonden.

Het Landelijk Evaluatie Team gebruikt de landelijke en regionale aantallen intervalkanker als een belangrijke kwaliteitsindicator van het bevolkingsonderzoek. Met deze gegevens kan men de programmasensitiviteit en de mammografische screeningssensitiviteit berekenen; deze zijn 70 respectievelijk 84%.21 Daarnaast visiteert het Landelijk Referentiecentrum Bevolkingsonderzoek met een driejaarlijkse cyclus alle centrale screeningseenheden in Nederland, waarbij de screeningsmammogrammen van intervalkankers en screeningscarcinomen opnieuw worden beoordeeld.

Beschouwing

Deelname aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland is hoog (80%). Het blijkt dat de sterfte door borstkanker onder deelnemers de helft lager is dan onder vrouwen die niet meedoen. Naast screening speelt verbetering van de behandeling hierbij een rol. Het precieze aandeel van beide is echter lastig te bepalen. Computermodellen beweren dat 28-65% van de sterftereductie het gevolg is van screening. Voor de Nederlandse situatie wordt de bijdrage van screening geschat op 50%, blijkens studies die rekening houden met de implementatie van chemotherapie en hormonale therapie.26

Naast het gunstige effect van screening moet men ook bedacht zijn op de negatieve aspecten van het screeningsprogramma, zoals de kans op een fout-positieve screeningsuitslag, intervalkanker en overdiagnostiek. De omvang hiervan is in Nederland echter relatief beperkt, zeker in vergelijking met landen om ons heen.27 Opleiding en certificering van screeningsradiologen en laboranten én de organisatie rond kwaliteitsorganen (visitatiecommissies) zijn erop gericht de nadelen verder in te perken. Momenteel wordt er ook naar mogelijkheden gekeken om vrouwen jonger dan 50 jaar en vrouwen ouder dan 75 te gaan screenen. Voor de laatste groep wordt gedacht aan risicostratificatie, met name voor vrouwen met een relatief hoge levensverwachting.2 Wellicht komen ook postmenopauzale vrouwen met persisterende hyperdensiteiten bij mammografisch onderzoek of vrouwen met obesitas of met het metabool syndroom in aanmerking voor een ander screeningsregime dan het huidige tweejaarlijkse schema. Alles valt en staat met juiste informatieverstrekking aan de deelnemende en doorverwezen vrouwen door de betrokken zorgprofessionals.

Leerpunten

  • Jaarlijks nemen ruim 900.000 vrouwen in de leeftijd 50-75 jaar deel aan het Nederlands bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

  • In 2009 werd circa 2% van de deelnemers aan het screeningsprogramma doorverwezen voor aanvullende diagnostiek; bij 0,6% van de vrouwen werd uiteindelijk een mammacarcinoom gediagnosticeerd.

  • Op basis van gegevens uit 2009 is de positief voorspellende waarde van de screeningsmammografie 30%.

  • De kans op overlijden aan borstkanker is bij gescreende vrouwen de helft lager dan bij niet-gescreende vrouwen.

  • De discussie rond het bevolkingsonderzoek naar borstkanker gaat met name over hoge verwijspercentages, grote aantallen fout-positieve screeningsuitslagen, intervalkanker en overdiagnostiek; de omvang hiervan is in Nederland relatief beperkt.

Literatuur
  1. Broeders M, Moss S, Nyström L, et al. The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:14-25 Medline. doi:10.1258/jms.2012.012078

  2. Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (LETB). LETB tussenrapportage 2011: Belangrijkste resultaten 2008-2009 bevolkingsonderzoek borstkanker. Rotterdam/Nijmegen; 2011.

  3. Nickson C, Mason KE, English DR, Kavanagh AM. Mammographic screening ans breast cancer mortality: a case-control study and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012;21:1479-88 Medline. doi:10.1158/1055-9965.EPI-12-0468

  4. Otto SJ, Fracheboud J, Verbeek AL, et al. Mammography screening and risk of breast cancer death: a population-based case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012;21:66-73 Medline. doi:10.1158/1055-9965.EPI-11-0476

  5. Paap E, Holland R, Heeten GJ, et al. A remarkable reduction of breast cancer deaths in screened versus unscreened women: a case-referent study. Cancer Causes Control. 2010;21:1569-73 Medline. doi:10.1007/s10552-010-9585-7

  6. Van Schoor G, Moss SM, Otten JD, et al. Increasingly strong reduction in breast cancer mortality due to screening. Br J Cancer. 2011;104:910-4 Medline. doi:10.1038/bjc.2011.44

  7. Puliti D, Miccinesi G, Collina N, et al. Effectiveness of service screening: a case‐control study to assess breast cancer mortality reduction. Br J Cancer. 2008;99:423-7 Medline. doi:10.1038/sj.bjc.6604532

  8. Allgood PC, Warwick J, Warren RM, Day NE, Duffy SW. A case‐control study of the impact of the East Anglian breast screening programme on breast cancer mortality. Br J Cancer. 2008;98:206-9 Medline. doi:10.1038/sj.bjc.6604123

  9. Roder D, Houssami N, Farshid G, et al. Population screening and intensity of screening are associated with reduced breast cancer mortality: evidence of efficacy of mammography screening in Australia. Breast Cancer Res Treat. 2008;108:409-16 Medline. doi:10.1007/s10549-007-9609-5

  10. Gabe R, Tryggvadottir L, Sigfusson BF, Olafsdottir GH, Sigurdsson K, Duffy SW. A case‐control study to estimate the impact of the Icelandic population‐based mammography screening program on breast cancer death. Acta Radiol. 2007;48:948-55 Medline. doi:10.1080/02841850701501725

  11. Elmore JG, Reisch LM, Barton MB, et al. Efficacy of breast cancer screening in the community according to risk level. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1035-43 Medline. doi:10.1093/jnci/dji183

  12. Fielder HM, Warwick J, Brook D, et al. A case‐control study to estimate the impact on breast cancer death of the breast screening programme in Wales. J Med Screen. 2004;11:194-8 Medline. doi:10.1258/0969141042467304

  13. Van Schoor G, Paap E, Broeders MJ, Verbeek AL. Residual confounding after adjustment for age: a minor issue in breast cancer screening effectiveness. Eur J Epidemiol. 2011;26:585-8 Medline. doi:10.1007/s10654-011-9584-3

  14. Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO. Effect of screening mammography on breast‐cancer mortality in Norway. N Engl J Med. 2010;363:1203-10 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1000727

  15. Autier P, Boniol M, LaVecchia C, et al. Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ. 2010;341:c3620 Medline. doi:10.1136/bmj.d4411

  16. Bonneux LG, Autier P. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker loont niet. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3774 Medline.

  17. Jørgensen KJ, Zahl PH, Gøtzsche PC. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study. BMJ. 2010;340:c1241. Medline

  18. Tabár L, Vitak B, Chen TH, et al. Swedish two-county trial: impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 decades. Radiology. 2011;260:658-63 Medline. doi:10.1148/radiol.11110469

  19. Otto SJ, Fracheboud J, Looman CW, et al. Initiation of population‐based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breast‐cancer mortality: a systematic review. Lancet. 2003;361:1411-7 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(03)13132-7

  20. Otten JD, Broeders MJ, Fracheboud J, Otto SJ, de Koning HJ, Verbeek AL. Impressive time‐related influence of the Dutch screening programme on breast cancer incidence and mortality, 1975‐2006. Int J Cancer. 2008;123:1929-34 Medline. doi:10.1002/ijc.23736

  21. Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (LETB). Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland 1990-2007 (LETB XII). Rotterdam/Nijmegen; 2009.

  22. Otten JDM, Karssemeijer N, Hendriks JH, et al. Effect of recall rate on earlier screen detection of breast cancers based on the Dutch performance indicators. J Natl Cancer Inst. 2005;97:748-54 Medline. doi:10.1093/jnci/dji131

  23. Esserman L, Shieh Y, Thompson I. Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer. JAMA. 2009;302:1685-92 Medline. doi:10.1001/jama.2009.1498

  24. Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. BMJ. 2009;339:b2587. Medline

  25. De Gelder R, Heijnsdijk EA, van Ravesteyn NT, Fracheboud J, Draisma G, de Koning HJ. Interpreting overdiagnosis estimates in population-based mammography screening. Epidemiol Rev. 2011;33:111-21 Medline. doi:10.1093/epirev/mxr009

  26. Mandelblatt JS, Cronin KA, Bailey S, et al. Effects of mammography screening under different screening schedules: model estimates of potential benefits and harms. Ann Intern Med. 2009;151:738-47 Medline.

  27. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380:1778-86. Medline

Auteursinformatie

UMC St Radboud, Department for Health Evidence, Nijmegen.

Prof.dr. A.L.M. Verbeek, klinisch epidemioloog; dr. M.J.M. Broeders (tevens: Landelijk Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek, Nijmegen) en dr. J.D.M. Otten, epidemiologen.

Erasmus MC, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam.

Dr. S.J. Otto, onderzoeker; drs. J. Fracheboud, arts; prof.dr. H.J. de Koning, arts-epidemioloog.

Landelijk Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek, Nijmegen.

Prof.dr. R. Holland, patholoog; prof.dr. G.J. den Heeten, radioloog.

Contact prof.dr. A.L.M. Verbeek (a.verbeek@ebh.umcn.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaring zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A5218; klik op ‘Belangenverstrengeling’).
Aanvaard op 28 november 2012

Auteur Belangenverstrengeling
André L.M. Verbeek ICMJE-formulier
Mireille J.M. Broeders ICMJE-formulier
Suzie J. Otto ICMJE-formulier
Jacques Fracheboud ICMJE-formulier
J.D.M. (Hans) Otten ICMJE-formulier
Roland Holland ICMJE-formulier
G.J. (Ard) den Heeten ICMJE-formulier
Harry J. de Koning ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Dink A.
Legemate

Met interesse begon ik deze stand van zaken te lezen in de hoop duidelijker te krijgen wat de daadwerkelijke effecten van deelname aan Nederlands bevolkingsonderzoek naar borstkanker zijn t.o.v. geen deelname. Hoewel niet keihard gezegd, ademt het artikel een overall positief effect van screening. Men eindigt de beschouwing met ‘Alles valt of staat met juiste informatieverstrekking aan de deelnemende en doorverwezen vrouwen door de betrokken zorgprofessionals’. Helaas maken de auteurs bij het aantonen van het vermeende voordelige effect van screening veelvuldig gebruik van relatieve maten, waardoor een absoluut inzicht ontbreekt. De keerzijde van screening wordt door de auteurs eveneens beschreven inclusief een aantal suggesties om de nadelen verder in te perken, dat is natuurlijk een goede zaak.  Jammer dat men toch niet tot de beschrijving van de uiteindelijke ‘balans’ komt, waardoor precieze informatie aan potentiële deelnemers in nevelen blijft gehuld en het ons nog steeds niet lukt onszelf en onze clientèle objectief te informeren.1,2

Dink Legemate, hoogleraar chirurgie, AMC

  1. G. Gigerenzer. Calculated risks: how to know when numbers deceive you. 0-7432-5423-6, Simon & Schuster. New York (2002)
  2. D.T. Ubbink & D.A. Legemate (red). Het bespreken van medische kansen en risico’s. Dilemma’s in de spreekkamer.   978-90-313-8263-7, Bohn Stafleu van Loghum. Houten (2012)

Wij danken collega Legemate voor zijn informatieve reactie. Het laat goed zien hoe accenten en standaarden in wetenschappelijk onderzoek veranderen van ‘werkt de medische interventie met relatieve maten’ naar ‘hoeveel effect heeft de interventie met absolute kansen’. Op dit laatste doelt ook Gerd Gigerenzer in zijn boek uit 2002 getiteld Calculated Risks. Het maakt ook absoluut zeker voor de interpretatie uit of je met de preventieve maatregel of behandeling een risico van 2 procent halveert, of een risico van 20 procent.

Met de opkomst van Evidence-based Medicine wordt helder communiceren van onderzoeksresultaten al tijden gepropageerd met presentatie van absolute kansen op bedoelde en de niet-bedoelde effecten van medische interventies. Zo ook bij het bevolkingsonderzoek naar (borst)kanker, waarbij ook in wetenschappelijk onderzoek termen verschijnen als number needed to screen (NNS) en number needed to harm (NNH). Het getal NNS voor borstkankerscreening is dan het absolute aantal mensen dat zich moet laten screenen voordat het eerste succes optreedt: een sterftegeval door borstkanker voorkomen.

Deze NNS dient altijd afgezet te worden tegen de keerzijde van screening, uitgedrukt met het getal NNH. Hierbij is NNH het aantal vrouwen dat deelneemt aan bevolkingsonderzoek voordat zich bij hen een eerste nadelige situatie voordoet: doorverwijzing waarna een foutpositief screeningsresultaat blijkt, overdiagnose en overbehandeling en/of optreden van een intervalkanker.

Zowel NNS als NNH zijn van belang om goed geïnformeerd te zijn alvorens te kiezen tussen wel of niet screenen. Dit is ook het geval als verschillende soorten screeningstests aan de orde zijn zoals mammografie of MRI bij hoge densiteit borstweefsel: welke test levert dan de laagste NNS en de hoogste NNH?

Bij beslissingen rond screening op individueel niveau en op het niveau van de openbare gezondheid, maakt men in toenemende mate gebruik van infographics. De infographic verbeeldt wat lastig in tekst is weer te geven en als kwantitatieve analyses complex zijn. De volgende objectieve en actuele informatie van het Nederlandse bevolkingsonderzoek is met een infographic geïllustreerd (referentie 1): “Het bevolkingsonderzoek borstkanker voorkomt jaarlijks 850 borstkankerdoden doordat de ziekte in een vroeg stadium ontdekt en behandeld wordt. Tegenover zeven ontdekte mammacarcinomen per duizend deelnemers staan echter zeventien foutpositieve uitslagen. Iedere vrouw die een uitnodiging ontvangt, weegt zelf de voordelen van deelname af tegen de nadelen.”

Wij zijn het eens met de impliciete boodschap van Dink Legemate om objectieve en valide informatie (ook) weer te geven in termen van absolute kansen op zowel de verwachte positieve als negatieve uitkomsten van screening. Woorden, getallen, figuren, algoritmes en gepersonaliseerde keuzehulpen kunnen dan allemaal van pas komen bij zowel de individuele als ook de maatschappelijke beslissing over wel of niet screening.

André L.M. Verbeek
Mireille J.M. Broeders
Hans J.D.M. Otten
Literatuur

1. Mireille Broeders. De vrouw kiest bij screening op borstkanker. Huisarts Wet 2019; 62. doi:10.1007/s12445-019-0279-4.      

Albert
Pull ter Gunne

Geachte redactie,

 

Met veel plezier hebben wij het artikel “Effecten van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker” van Verbeek et al gelezen. In het artikel beschrijven de auteurs het cohort patiënten welke mee doen aan het bevolkingsonderzoek, waarbij zij ook de discussiepunten van het onderzoek aanstippen zoals bijvoorbeeld het aantal fout-positieve uitslagen en gegeven van interval kanker. Ook stippen ze in beperkte omvang het probleem van “zelfselectie” aan in de gepubliceerde onderzoeken omdat de patiënten zelf mogen kiezen of ze mee doen aan het bevolkingsonderzoek of niet. De conclusie van de auteurs dat de discussie over het bevolkingsonderzoek met name gaat over de hoge verwijzingspercentages ect. ect. zouden wij willen betwisten. De discussie zou namelijk moeten gaan over het feit of er überhaupt een screening verricht moet worden. Dit gezien er geen hoogwaardig onderzoek is verricht middels een RCT, waarin er een randomisatie is verricht onder alle vrouwen waarbij de patiënten kunnen worden gerandomiseerd tussen een screening traject en een conservatief traject. Het is opmerkelijk dat er miljarden euro’s worden geïnvesteerd in het screenen van patiënten, het behandelen van patiënten en naar onderzoek van adjuvante behandelingen zonder dat daar een goede fundering voor is.

 

Dr. A.F. Pull ter Gunne

Prof. Dr. J.A. Roukema