Samenvatting
Achtergrond
Het ‘Alice in Wonderland’-syndroom (AIWS) wordt gekenmerkt door abnormale percepties, zoals metamorfopsie, macropsie, micropsie, teleopsie en pelopsie. Hoewel de episodes van gestoorde visuele perceptie snel voorbijgaan, kunnen zij tot hevige angst leiden, vooral bij kinderen. AIWS lijkt verband te houden met bepaalde virale infecties, epilepsie, migraine en hersentumoren.
Casus
Een 8-jarige jongen had last van episodes waarbij hij personen verder weg zag dan zij werkelijk waren (teleopsie). Deze perceptiestoornis trad op rond het moment van inslapen. De episodes duurden nooit langer dan 10 minuten. Hij werd verwezen naar de kinderarts en de oogarts, die geen afwijkingen konden vaststellen. Serologische testen toonden IgG tegen zowel epstein-barrvirus als varicella-zostervirus.
Conclusie
De oorzaak van AIWS is niet duidelijk. Als het zich voordoet bij een jonge patiënt, raken de ouders vaak bezorgd. In de meeste gevallen worden geen ernstige afwijkingen gevonden. Gewoonlijk is geruststellen voldoende. Daarom dienen huisartsen in staat te zijn de symptomen te herkennen.
artikel
Inleiding
Het ‘Alice in Wonderland’-syndroom is even intrigerend als onopgehelderd. Bij dit ziektebeeld is er sprake van zowel visuele als auditieve mispercepties. Patiënten beschrijven vervormingen van het eigen lichaam en andere voorwerpen (metamorfopsieën), het kleiner en groter worden van objecten en personen (micropsie respectievelijk macropsie) en het verder af of dichter bij staan van objecten en personen (teleopsie respectievelijk pelopsie).1 Omdat het regelmatig jonge patiënten betreft en de aandoening tot grote angst kan leiden, is het van belang dat artsen de diagnose op basis van het verhaal kunnen stellen.
Ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 8-jarige jongen, bezocht het ochtendspreekuur met zijn ongeruste moeder. Hij vertelde dat hij sinds enkele maanden vreemde gewaarwordingen had, vooral ’s avonds in bed rond het moment van inslapen. Objecten en personen nam hij dan het ene moment nog normaal waar en het volgende moment zag hij deze verkleind en in de verte. Dit kwam één tot enkele malen per avond voor en hield 5 tot 10 minuten aan. De waarnemingen waren zeer beangstigend, wat regelmatig tot huilbuien leidde. Ook overdag in de klas zag hij het bord op bepaalde momenten verkleind en ver weg; dit was echter minder beangstigend en de klachten hielden dan minder lang aan. Anamnestisch gaf hij zelf aan dat hij dergelijke klachten ook al eens eerder had gehad toen hij ongeveer 4 jaar oud was. Hij had dit toen aan zijn ouders beschreven als ‘klein en ver zien’. Het verschil met nu was dat hij toen ook vervormde lijnen en voorwerpen zag. De klachten waren toen vanzelf verdwenen.
Moeder vertelde dat de zwangerschap en bevalling ongecompliceerd waren verlopen en dat de ontwikkeling tot dat moment normaal was verlopen. Bij lichamelijk onderzoek was de visus normaal, neurologisch waren er geen afwijkingen en globaal onderzoek van de overige tractussen toonde evenmin afwijkingen.
Tijdens het verhaal dat het jongetje vertelde meende ik, na diep te hebben gegraven in mijn geheugen, dat ik een dergelijk verhaal ooit eens had gehoord tijdens mijn coassistentschap neurologie in Nijmegen, ik meen bij dr. J.J.G. Prick in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis. Het bleek toen te gaan om het Alice in Wonderland-syndroom. Omdat de beschreven klachten hier sterk aan deden denken, maar deze diagnose per exclusionem gesteld wordt, zoals ik na het raadplegen van de nodige literatuur besefte, verwees ik de patiënt naar de kinderarts en oogarts om andere afwijkingen als epilepsie, encefalitis, migraine en oogafwijkingen uit te sluiten.
Ondertussen probeerde ik de patiënt en zijn moeder gerust te stellen, gezien het beloop in de tijd. Ik heb het syndroom als mogelijke diagnose benoemd bij moeder. Onderzoek door de oogarts leverde geen afwijkingen op en ook het bezoek aan de kinderarts gaf geen nieuwe gezichtspunten. Ook was de familieanamnese voor genoemde aandoeningen negatief. Toen ik het patiëntje 2 maanden later op het spreekuur zag, waren de klachten al aanzienlijk verminderd en hij maakte zich er een stuk minder druk om.
Beschouwing
In 1955 publiceerde Todd de casussen van 6 volwassenen die bizarre vervormingen van het eigen lichaam waarnamen en daarbij een verstoorde perceptie van vorm, grootte, beweging en kleur beschreven.2 Over dergelijke metamorfopsieën was 3 jaar eerder al bericht door Lippman,3 maar Todd gaf er de naam ‘Alice-in-Wonderland-syndroom’ aan, refererend aan de eigenaardige ervaringen van Alice in het kinderboek Alice’s Adventures in Wonderland, geschreven door Lewis Carroll en uitgebracht in 1865 (figuur).4 Omdat bekend is dat de schrijver zelf leed aan hevige migraineaanvallen wordt algemeen aangenomen dat de in het boek beschreven visuele vervormingen gebaseerd zijn op zijn eigen metamorfopsieën tijdens aura’s.
Volgens Todd kan het syndroom voorkomen bij onder andere migraine (met aura), epilepsie, hyperpyrexie, hallucinogene drugs, cerebrale laesies en schizofrenie.2 Sinds zijn publicatie zijn er tevens relaties beschreven tussen het Alice in Wonderland-syndroom en het epstein-barrvirus (EBV) – vooral in de acute fase –, encefalitis, coxsackievirus en varicella.1,5-7 De hypothese dat er een verband is tussen het Alice in Wonderland-syndroom en een infectie door het influenza A(H1N1)-virus of door Borrelia burgdorferi (neuroborreliose als uiting van de ziekte van Lyme) is van recenter datum.5,8
Om de oorzaak van het Alice in Wonderland-syndroom beter te begrijpen zijn er in de loop der jaren allerlei onderzoeken verricht bij patiënten met het syndroom, variërend van eeg’s en MRI’s tot ‘visual evoked potentials’. Wat hierbij vooral naar voren kwam is een afwijkende activiteit in de visuele corticale regio’s in de occipitaalkwab – zoals bij migraine met aura – en in de pariëtale cortices.9,10Het is goed mogelijk dat de meeste episodes van Alice in Wonderland-syndroom bij kinderen berusten op een migraine met aura, maar omdat migraine zich op de kinderleeftijd veel minder typisch openbaart is dit vaak moeilijk te achterhalen. De exacte oorzaak van het syndroom blijft tot op de dag van vandaag echter onvoldoende opgehelderd.
Vervolg ziektegeschiedenis
Een jaar nadat de diagnose ‘Alice in Wonderland-syndroom’ werd gesteld zag ik de jongeman – inmiddels 9 jaar oud – weer terug. Hij had nog wel eens last van micropsieën en teleopsieën, maar hij had inmiddels ontdekt dat deze beelden verdwenen als hij de ogen sloot. Omdat ik toch erg benieuwd was of er in zijn geval een mogelijke oorzaak aan te tonen was, is hij serologisch getest op varicella-zostervirus, EBV, influenza A(H1N1)-virus en Borrelia burgdorferi. Zowel de immunoblot op Borrelia als de test op het H1N1-virus was negatief voor IgM én IgG. De uitslagen van de serumtests op varicella-zostervirus en EBV waren beide negatief voor IgM, maar positief voor IgG.
Adviezen
In de literatuur zijn relatief weinig patiënten met het Alice in Wonderland-syndroom beschreven. Daardoor is moeilijk aan te geven wat de prevalentie en incidentie van deze aandoening zijn. Wel wordt algemeen gesteld dat het syndroom voorkomt van de kinderleeftijd tot en met de adolescentie.
Hoewel het syndroom zoals gezegd relatief weinig voorkomt, is het goed de symptomen te herkennen. Omdat de symptomen ook voor kunnen komen bij veel ernstigere aandoeningen (epilepsie, hersentumoren, schizofrenie) is het van belang andere afwijkingen uit te sluiten alvorens de diagnose te stellen. Daarnaast verdient het aanbeveling de patiënt te testen op infecties door het EBV en door Borrelia burgdorferi.
Bij de meeste patiënten met het Alice in Wonderland-syndroom is herkenning van de aandoening belangrijker dan de eventuele behandeling van de onderliggende oorzaak. Er is vaak sprake van angst voor geestesstoornissen of wanen en hallucinaties op basis van ander onderliggend lijden. Als de diagnose ‘Alice in Wonderland-syndroom’ gesteld wordt, is het vooral van belang de patiënt – en de ouders – gerust te stellen en aan te geven dat het een benigne neurologische aandoening betreft: de mispercepties zullen mettertijd afnemen.
Leerpunten
-
Patiënten met het ‘Alice in Wonderland’-syndroom beschrijven stoornissen in de visuele perceptie: metamorfopsieën, micropsieën en macropsieën.
-
AIWS is een benigne neurologische aandoening die voorkomt op de kinder- en adolescentenleeftijd; het is een diagnose per exclusionem.
-
Dit syndroom kan vóórkomen bij patiënten met onder andere migraine, epilepsie, hyperpyrexie, cerebrale laesies of schizofrenie.
-
Het Alice in Wonderland-syndroom houdt mogelijk verband met encefalitis of een infectie met epstein-barrvirus, coxsackievirus, varicella-zostervirus, influenza A(H1N1)-virus of Borrelia burgdorferi (neuroborreliose).
-
Het verdient aanbeveling patiënten met het Alice in Wonderland-syndroom serologisch te testen op infecties door epstein-barrvirus en Borrelia burgdorferi.
Literatuur
Kitchener N. Alice in Wonderland Syndrome. Int J Child Neuropsychiatry. 2004;1:107-12.
Todd J. The Syndrome of Alice in Wonderland. Can Med Assoc J. 1955;73:701-4 Medline.
Lippman CW. Certain hallucinations peculiar to migraine. J Nerv Ment Dis. 1952;116:346-51 Medline. doi:10.1097/00005053-195210000-00009
Carroll L. Alice’s Adventures in Wonderland. London: Macmillan; 1865.
Binalsheikh IM, Griesemer D, Wang S, Alvarez-Altalef R. Lyme neuroborreliosis presenting as Alice in Wonderland Syndrome. Pediatr Neurol. 2012;46:185-6 Medline. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2012.01.001
Rodrigues Pereira R, Arts WFM. Metamorfopsie of het Alice in Wonderland-syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2787-9 Medline.
Weidenfeld A, Borusiak P. Alice-in-Wonderland syndrome-a case-based update and long-term outcome in nine children. Childs Nerv Syst. 2011;27:893-6 Medline. doi:10.1007/s00381-011-1400-6
Nakaya H, Yamamoto T, Takano M, et al. Alice in Wonderland syndrome caused bij the 2009 pandemic H1N1 influenza A virus. Pediatr Infect Dis J. 2011;30:725-6 Medline. doi:10.1097/INF.0b013e318223b66c
Brumm K, Walenski M, Haist F, Robbins SL, Granet DB, Love T. Functional magnetic resonance imaging of a child with Alice in Wonderland syndrome during an episode of micropsia. J AAPOS. 2010;14:317-22 Medline. doi:10.1016/j.jaapos.2010.03.007
Blom JD, Looijestijn J, Goekoop R, et al. Treatment of Alice in Wonderland syndrome and verbal auditory hallucinations using repetitive transcranial magnetic stimulation: a case report with fMRI findings. Psychopathology. 2011;44:337-44 Medline. doi:10.1159/000325102
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Nut van serologisch onderzoek bij 'Alice in Wonderland'-syndroom
Collega Mantingh beschrijft op boeiende en persoonlijke wijze een interessant ziektebeeld. Ik wil wel een kanttekening plaatsen bij zijn aanbeveling om aanvullend serologisch onderzoek te verrichten. Naar mijn mening is daarvoor bij afwezigheid van andere richtinggevende symptomen geen plaats.
De seroprevalentie van EBV bij schoolgaande kinderen is hoger dan 50%, voor varicella zoster ligt dat nog een stuk hoger. Seroconversie van EBV verloopt veelal asymptomatisch, in het geval van varicella zoster is er een duidelijk klinisch beeld (waterpokken). Het is dan ook maar zeer de vraag of de bij patiënt gevonden antistoffen een relatie hebben met het doorgemaakte Alice in Wonderland-syndroom en ook als dat zo is, wat daarvan de consequenties zijn.
Het lijkt mij ook niet aangewezen om op basis van één case report in de literatuur iedereen met een Alice in Wonderland-syndroom te testen op Lyme-ziekte. De achtergrondprevalentie van Borrelia-antistoffen in de algehele bevolking is ongeveer 5%. Zonder andere aanwijzingen voor Lymeziekte is een positieve testuitslag bij een patiënt met het Alice in Wonderlandsyndroom dan ook weinigzeggend.
Het laagdrempelig verrichten van serologisch onderzoek leidt tot potentieel schadelijke overdiagnostiek en overbehandeling en dient derhalve vermeden te worden.
Bram Vrijsen, internist, UMCU
Alice in Wonderland-syndroom (auteur)
Met oprechte interesse heb ik de reactie van collega Vrijsen, internist in het UMCU, gelezen. Hij plaatst een kanttekening bij mijn aanbeveling om serologisch onderzoek te verrichten bij een verdenking op het Alice in Wonderland-syndroom (AIWS). Laat ik voorop stellen dat ik absoluut geen voorstander ben van het laagdrempelig aanvragen van serologisch onderzoek in het algemeen. Want nog los van potentieel schadelijke overdiagnostiek en behandeling spelen de kosten hiervan een zeer grote rol. In de eerste lijn is de afweging tussen enerzijds gerichte diagnostiek en anderzijds de daarmee gepaard gaande kosten een dagelijks terugkerend fenomeen. Waar het in deze casus vooral om gaat is dat er naast de langer bestaande relatie tussen het AIWS en EBV en varicella zoster signalen zijn dat er mogelijk een relatie lijkt te zijn tussen het AIWS en de ziekte van Lyme en tussen het AIWS en de Mexicaanse griep. Ondanks het feit dat de achtergrondprevalentie van Borrelia-antistoffen in de gehele bevolking 5% bedraagt, zoals collega Vrijsen stelt, is de ziekte van Lyme een hype en veel patiënten dichten allerlei vage klachten graag toe aan een mogelijke besmetting met de ziekte van Lyme. Nu wil ik niet stellen dat dit een reden is om laagdrempelig Lyme-serologie in te zetten, zeker als er geen andere tekenen zijn van de ziekte van Lyme. Desalniettemin kan het omgekeerde wel zinvol zijn. Indien het AIWS wel een eerste uiting is van de ziekte van Lyme valt er voor serologisch onderzoek nog wel wat te zeggen. Dat moet echter wel het uitgangspunt zijn en het moet vooral niet 'ter uitsluiting van' verricht worden. Nu zal de gemiddelde huisarts dit syndroom wellicht maar eens in zijn carrière tegenkomen, dus in die zin hoeven we voor overdiagnostiek bij dit syndroom niet bang te zijn. Hoofddoel was voor mij vooral het onder de aandacht brengen van het syndroom en de relatief nieuwe mogelijke relaties met andere verwekkers dan het EBV en varicella zoster. Ik ben collega Vrijsen dankbaar voor zijn commentaar en het verheugt mij dat het standpunt over laagdrempelig serologisch onderzoek en schadelijke overdiagnostiek gedeeld wordt in de eerste lijn.
Martijn Mantingh, huisarts te Gieten
Alice in Wonderland (2)
Met een groot gevoel van herkenning heb ik het artikel over het Alice in Wonderland syndroom gelezen. Toen ik zelf kind was, had ik ook last van het ver weg zien of klein worden van voorwerpen in de omgeving bij het gaan slapen en bij periodes van minder geconcentreerd zijn, zoals bv in de klas. Het verdwijnt inderdaad als je je ogen dicht doet en je dan bij het openen goed concentreert (niet gaan staren). Het is angstig, maar ik heb het nooit als ziekte gezien. Ik dacht als kind, dat alle kinderen dit hadden en kan mij ook niet herinneren, dat ik het ooit met mijn ouders besproken heb. Ik heb (zeer laagfrquente) migraine met aura en omdat mijn dochter van 13 dat ook heeft, heb ik aan haar gevraagd of zij bovenstaande ook weleens heeft gehad. En zij herkende het ook!
ik denk dus, dat het lang niet zo zeldzaam is, als we denken, omdat de meesten het niet als ziekte of stoornis ervaren.
Als je dus wilt weten hoe vaak het voorkomt, zou je een onderzoek in de open populatie moeten doen. Als dan blijkt, dat het frequent voorkomt (en de onderliggende mogelijke diagnosen niet), is het de vraag of je bij ieder kind én oogarts én kinderarts én serologisch onderzoek moet doen of gewoon af moet wachten of een mogelijke onderliggende ziekte meer klachten gaat geven.
Jeanette Caljouw-Vos, huisarts
Alice in wonderland (3)
/Ik herinner mij als kind (6-10 jaar) vele malen als ik op school naar het schoolbord staarde alles ineens te zien als door een "omgekeerde verrekijker".
Microscopie.
Ik wist dat als ik even knipperde of ergens anders heenkeek dit weer weg zou zijn.
Zorgen maakte ik mij hierover niet.
Soms had ik voor het inslapen ineens het gevoel "andersom te liggen". Ik wist dat dat gevoel weg was als ik mijn ogen open deed.
Zorgen maakte ik mij hierover ook niet, ik vond het wel interessant, dus hield ik mijn ogen dicht.
Nooit aan mij moeder verteld.
Recent vertelde ik aan een patientje van zeven jaar met een bezorgde moeder dat ik dat vroeger ook had en hij herkende mijn beschrijving van deze sensaties.Het zou inderdaad aardig zijn eerst te onderzoeken hoe vaak gezone kinderen dergelijke onschuldige subjectieve ervaringen hebben voordat omvangrijk aanvullend onderzoek wordt geadviseerd.
Jos Rensing, huisarts