Het adrenogenitaal syndroom: klinische aspecten en neonatale screening
Open

Stand van zaken
11-02-2002
M.M.L. Stikkelbroeck en B.J. Otten

- Adrenogenitaal syndroom (AGS) is de verzamelnaam voor een groep ziektebeelden met als gemeenschappelijk kenmerk een stoornis in de synthese van bijnierschorshormonen. Bij 95 van de patiënten gaat het om een deficiëntie van het enzym 21-hydroxylase, leidend tot cortisoltekort en vaak ook aldosterontekort.

- Door compensatoire toename van de hypofysaire secretie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) wordt de bijnier gestimuleerd, met als gevolg overproductie van androgenen.

- De klassieke vorm van 21-hydroxylasedeficiëntie is vooral bekend vanwege de congenitale virilisatie bij aangedane meisjes. Bij zowel jongens als meisjes is echter het cortisol- en aldosterontekort klinisch minstens zo belangrijk: een Addison-crisis kan in de eerste levensweken na de geboorte ontstaan.

- Om die reden is neonatale screening op AGS ingevoerd in Nederland. Met screening worden patiënten eerder opgespoord en eerder behandeld.

- De prevalentie van de klassieke vorm van AGS is ongeveer 1:12.000 pasgeborenen. De niet-klassieke vorm van 21-hydroxylasedeficiëntie komt frequenter voor en kan voor het eerst manifest worden met tekenen van androgeenoverproductie vanaf kleuterleeftijd tot op volwassen leeftijd.

- De behandeling van 21-hydroxylasedeficiëntie bestaat uit substitutie van de hormoontekorten en chirurgische behandeling van de geviriliseerde uitwendige genitaliën bij meisjes.

- De langetermijnresultaten van behandeling, onder meer de volwassen lengte, zijn in de laatste decennia verbeterd. Niettemin doen fertiliteitsproblemen zich bij beide geslachten voor.

Zie ook het artikel op bl. 268.

Adrenogenitaal syndroom (AGS) is de verzamelnaam voor een groep ziektebeelden met als gemeenschappelijk kenmerk een stoornis in de synthese van bijnierschorshormonen. De oorzaak is een deficiëntie van één van de enzymen die betrokken zijn bij de synthese van cortisol en aldosteron (figuur). Bij alle vormen van AGS is er een verminderde cortisolproductie, die resulteert in een toename van de hypofysaire afgifte van het adrenocorticotroop hormoon (ACTH), met als gevolg bijnierschorshyperplasie. De ziekte wordt daarom ook wel congenitale bijnierschorshyperplasie genoemd.

In 95 van de gevallen wordt AGS veroorzaakt door een deficiëntie van het enzym 21?-hydroxylase, kortweg 21-hydroxylase. In dit overzicht gaan wij alleen in op deze vorm van AGS. De androgeenoverproductie die bij 21-hydroxylasedeficiëntie voorkomt, leidt bij meisjes tot prenatale virilisatie van de uitwendige genitaliën. Deze bekendste presentatievorm van het ziektebeeld verklaart de oorsprong van de term ‘adrenogenitaal syndroom’.

biochemische achtergrond

Deficiëntie van het enzym 21-hydroxylase leidt tot onvoldoende productie van cortisol en aldosteron door de bijnierschors. Ten gevolge van compensatoire toename van hypofysaire secretie van ACTH, ontstaat overproductie van de steroïden vóór de deficiënte enzymstap: 17?-hydroxyprogesteron en androsteendion (zie de figuur). Het klinische effect van 21-hydroxylasedeficiëntie is afhankelijk van de ernst van de deficiëntie. Complete deficiëntie leidt tot de ernstige (klassieke) vorm, partiële deficiëntie leidt tot de milde (niet-klassieke) vorm die later tot expressie komt, ook wel ‘late onset’-vorm genoemd.

klinische vormen van adrenogenitaal syndroom

Klassieke vorm van 21-hydroxylasedeficiëntie.

De klassieke vorm is vanaf de geboorte symptomatisch door de androgeenoverproductie en/of door het cortisol- en aldosterontekort.1 De androgeenoverproductie leidt tot prenatale virilisatie van de uitwendige genitaliën bij meisjes. De mate van virilisatie varieert van clitoromegalie tot vrijwel mannelijk ogende uitwendige genitaliën, met onjuiste geslachtstoekenning als gevolg.

Wanneer er een cortisol- én aldosterontekort is (de ‘zoutverliezende vorm’ van AGS), leidt dit bij zowel meisjes als jongens tot een Addison-crisis met shock, hyponatriëmie, hyperkaliëmie en hypoglykemie. De prevalentie van de klassieke vorm van 21-hydroxylasedeficiëntie is in West-Europese landen ongeveer 1:10.000-18.000 pasgeborenen.2

Bij meisjes met ambigue uitwendige genitaliën zal men alert zijn op het bestaan van 21-hydroxylasedeficiëntie. Bij jongens bestaan nauwelijks uitwendige kenmerken van AGS en zij lopen dan ook een groter risico op een Addison-crisis. Dit beeld ontstaat geleidelijk, meestal in de tweede levensweek, met als belangrijkste symptomen gewichtsverlies, slecht drinken en (projectiel)braken. Het beeld kan lijken op dat van een pylorushypertrofie en wordt dan ook wel ‘pseudopylorushypertrofie’ genoemd.

Bij ongeveer een kwart van de patiënten met de klassieke vorm van 21-hydroxylasedeficiëntie is er voldoende aldosteronproductie en slechts een matig cortisolgebrek. De androgeenoverproductie staat op de voorgrond. Dit beeld staat bekend als de niet-zoutverliezende klassieke vorm (‘simple virilizing’).

Niet-klassieke vorm van 21-hydroxylasedeficiëntie.

Bij de niet-klassieke vorm van AGS (met een hogere frequentie van circa 1:1700) worden de symptomen hoofdzakelijk bepaald door de overmaat aan androgenen.1 3 De meest typische presentatie bestaat uit een pseudopubertas praecox rond de peuterleeftijd met versnelde groei en skeletrijping, het ontstaan van pubis- en okselbeharing en vergroting van clitoris of penis. Onbehandeld leidt dit tot een vroegtijdige (pseudo)pubertaire groei en uitrijping, met een duidelijke reductie van de volwassen lengte.

De niet-klassieke vorm van 21-hydroxylasedeficiëntie kan ook pas op volwassen leeftijd manifest worden. Deze patiënten presenteren zich met klachten van androgeenoverproductie zoals hirsutisme, acne, cyclusstoornissen en subfertiliteit.4 Omgekeerd is slechts bij een klein percentage van vrouwen met hyperandrogenisme de oorzaak gelegen in een partiële 21-hydroxylasedeficiëntie.5 6

diagnostiek

De diagnose ‘21-hydroxylasedeficiëntie’ kan worden gesteld op basis van verhoogde concentraties van 17?-hydroxyprogesteron en androsteendion in het bloed en/of een afwijkend steroïdprofiel in de urine. Soms is een ACTH-stimulatietest nodig. Ter bevestiging van de diagnose is DNA-onderzoek mogelijk. Het gen voor het enzym 21-hydroxylase is gelegen op de korte arm van chromosoom 6, in het HLA-domein (het histocompatibiliteitscomplex). Er zijn ongeveer 50 mutaties bekend en er bestaat een goede genotype-fenotypecorrelatie.1

medicamenteuze behandeling

De behandeling van 21-hydroxylasedeficiëntie bestaat uit glucocorticoïdmedicatie. Het doel hiervan is substitutie van de cortisoldeficiëntie en remming van de androgeenoverproductie. Dit laatste wordt bereikt door het herstel van de negatieve terugkoppeling op de ACTH-secretie. Glucocorticoïdmedicatie voorkomt daardoor verdere virilisatie, versnelde lengtegroei en versnelde botrijping.

Glucocorticoïden hebben zelf echter een groeivertragend effect, afhankelijk van de soort en de dosis. Het natuurlijke hydrocortison (= cortisol) verdient de voorkeur boven synthetische langwerkende glucocorticoïden, zoals dexamethason, die een sterker groeivertragend effect hebben. Vanwege de korte halfwaardetijd moet hydrocortison bij voorkeur 3 maal daags gedoseerd worden (voor kinderen: 12-15 mg per m2 lichaamsoppervlak per dag). Bij ziekte of ongeval, maar ook bij andere stresssituaties (bijvoorbeeld examens) dient de dosis glucocorticoïden te worden verhoogd. Zijn zeer hoge doses of parenterale toediening noodzakelijk, dan kan men gebruikmaken van sterk-werkende synthetische glucocorticoïden, bijvoorbeeld prednisolon of dexamethason.

Bijkomend aldosterontekort.

Als ook een aldosterontekort bestaat, dan wordt naast hydrocortison ook fludrocortison gegeven. De dosering van fludrocortison is 0,12-0,17 mg per m2 lichaamsoppervlak per dag. Men moet erop bedacht zijn dat bij mineralocorticoïdsubstitutie een eventuele Addison-crisis niet gepaard hoeft te gaan met hyponatriëmie en hyperkaliëmie.

Adrenalectomie is slechts zelden geïndiceerd en dan voornamelijk bij vrouwelijke patiënten met een complete en zeer moeilijk behandelbare 21-hydroxylasedeficiëntie, omdat zij het meest de nadelige effecten ondervinden van de androgeenoverproductie die met therapieresistentie gepaard gaat.1

chirurgische therapie

Bij meisjes met 21-hydroxylasedeficiëntie zijn de inwendige genitaliën vrouwelijk; er vindt dan ook in principe altijd chirurgische behandeling plaats van de uitwendige genitaliën in vrouwelijke richting. Bij extreme congenitale virilisatie of te late diagnose kan het echter onontkoombaar zijn het kind als jongen op te voeden. Chirurgische behandeling van geviriliseerde uitwendige genitaliën vindt bij voorkeur in de eerste levensmaanden plaats. Vaak is op latere leeftijd een hernieuwde ingreep noodzakelijk.7 Door de verbeterde operatietechnieken is het anatomisch en functioneel resultaat gunstig, zodat coïtus en spontane zwangerschap mogelijk zijn.8

psychosociale aspecten

Met tijdige diagnose, tijdige genitale correctie en adequate medicamenteuze therapie met glucocorticoïden is de kans op problemen met de ‘gender’-identiteit bij meisjes met 21-hydroxylasedeficiëntie gering.9 Wel tonen meisjes met 21-hydroxylasedeficiëntie vaker jongensachtig (‘tomboy’-)gedrag en spelen zij vaker met jongensspeelgoed.10 Het aantal patiënten dat in het huwelijk treedt of kinderen krijgt, is relatief laag vergeleken met de algemene bevolking.11

follow-up

Het doel van behandeling van AGS op de kinderleeftijd is adequate substitutie met een zo normaal mogelijk levenspatroon. Voor het bepalen van de juiste dosis glucocorticoïden wordt gebruikgemaakt van klinische parameters (lengtegroei, puberteitsontwikkeling, skeletrijping) en bepaling van concentraties van 17?-hydroxyprogesteron en androsteendion in bloed of speeksel. Het bepalen van de adequate dosis van glucocorticoïden is als het zeilen tussen Scylla en Charybdis: bij onvoldoende substitutie met glucocorticoïden ontstaat er een overproductie aan androgenen met versnelde groei, rijping en een beperkte eindlengte als gevolg. Bij overdosering ontstaat een Cushing-syndroom met adipositas, groeiretardatie en eveneens een beperkte eindlengte.

De volwassen eindlengte is dus een gevoelige parameter van het succes van de behandeling over de gehele kinderperiode. In Nederland wordt met de huidige behandelingsstrategieën een volwassen lengte bereikt die 0,8 tot 1,6 standaarddeviatie onder het gemiddelde voor de Nederlandse bevolking ligt.2

fertiliteit

De abnormale steroïdsecretie bij 21-hydroxylasedeficiëntie kan interfereren met een normale gonadale functie. Bij vrouwen kan deze leiden tot irregulaire menses, oligomenorroe, secundaire amenorroe en hirsutisme: een beeld gelijkend op het polycysteus-ovariumsyndroom.12

Ook bij volwassen mannen met 21-hydroxylasedeficiëntie is subfertiliteit beschreven.13 Testestumoren, die mogelijk ontstaan uit ectopisch bijnierweefsel, vormen een ander probleem bij deze patiënten.14 Optimalisering van de therapeutische instelling met glucocorticoïden is de primaire aanpak voor verbetering van de gonadale functie bij zowel mannen als vrouwen.

prenatale diagnostiek en therapie

21-hydroxylasedeficiëntie is een autosomaal recessief overervende ziekte. Bij elke zwangerschap waarbij het risico bestaat op een meisje met congenitale virilisatie door 21-hydroxylasedeficiëntie, bestaat een indicatie voor prenatale diagnostiek en therapie, ter voorkoming van virilisatie. Prenatale diagnostiek wordt verricht met DNA-diagnostiek op materiaal verkregen met een chorionbiopsie. Prenatale therapie bestaat uit orale dexamethasonmedicatie van de zwangere (maximaal 1,5 mg/ dag, verdeeld over 3 doses), direct vanaf het moment van vaststelling van de zwangerschap. Dexamethason onderdrukt, na passage door de placenta, de androgeenoverproductie door de foetale bijnier. Deze prenatale therapie moet na de conceptie zo vroeg mogelijk gestart worden, omdat de differentiatie van de uitwendige geslachtsorganen vroeg in de zwangerschap optreedt. De medicatie wordt gestopt als het kind van het mannelijk geslacht is of geen AGS heeft.

Over het algemeen wordt de prenatale therapie met dexamethason als veilig beschouwd, maar er zijn nog onvoldoende gegevens over langetermijneffecten van de behandeling op moeder en kind.1

neonatale screening

Per 1 juli 2000 is in Nederland de neonatale screening op AGS landelijk ingevoerd. In het bloedmonster afkomstig van de hielprik wordt de concentratie 17?-hydroxyprogesteron bepaald, naast de bepalingen voor fenylketonurie (PKU) en congenitale hypothyreoïdie (CHT). Wordt een afwijkende waarde van het 17?-hydroxyprogesteron vastgesteld, dan volgt nader diagnostisch onderzoek. Met screening worden patiënten eerder herkend en behandeld, waardoor ernstig zoutverlies kan worden voorkomen. De sensitiviteit van de screening is vooralsnog 100, de specificiteit 99,9.2 De prevalentie van de klassieke vorm van AGS is 1:12.000 gebleken; per jaar worden in Nederland ongeveer 15-20 kinderen met deze aandoening geboren.

Door de invoering van de neonatale screening heeft de 21-hydroxylasedeficiëntie ook landelijk meer aandacht gekregen. Binnen de kinderendocrinologie wordt thans gewerkt aan uniforme afspraken voor diagnostiek en behandeling. Door een gemeenschappelijke aanpak kunnen diagnostiek, behandeling en begeleiding van de patiënten met 21-hydroxylasedeficiëntie verder verbeterd worden.

Prof.dr.A.R.M.M.Hermus leverde een bijdrage aan het manuscript.

Literatuur

  1. White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia dueto 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev 2000;21:245-91.

  2. Kamp HJ van der. Congenital adrenal hyperplasia: treatmentand neonatal screening proefschrift. Leiden, the Netherlands:Leiden University Medical Center; 2001.

  3. Fitness J, Dixit N, Webster D, Torresani T, Pergolizzi R,Speiser PW, et al. Genotyping of CYP21, linked chromosome 6p markers, and asex-specific gene in neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia. JClin Endocrinol Metab 1999;84:960-6.

  4. Kohn B, Levine LS, Pollack MS, Pang S, Lorenzen F, Levy D,et al. Late-onset steroid 21-hydroxylase deficiency: a variant of classicalcongenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab1982;55:817-27.

  5. Chetkowski RJ, DeFazio J, Shamonki I, Judd HL, Chang RJ.The incidence of late-onset congenital adrenal hyperplasia due to21-hydroxylase deficiency among hirsute women. J Clin Endocrinol Metab1984;58:595-8.

  6. Kuttenn F, Couillin P, Girard F, Billaud L, Vincens M,Boucekkine C, et al. Late-onset adrenal hyperplasia in hirsutism. N Engl JMed 1985;313:224-31.

  7. Krege S, Walz KH, Hauffa BP, Korner I, Rubben H. Long-termfollow-up of female patients with congenital adrenal hyperplasia from21-hydroxylase deficiency, with special emphasis on the results ofvaginoplasty. BJU Int 2000;86:253-8.

  8. Lo JC, Schwitzgebel VM, Tyrrell JB, Fitzgerald PA, KaplanSL, Conte FA, et al. Normal female infants born of mothers with classiccongenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J ClinEndocrinol Metab 1999;84:930-6.

  9. Meyer-Bahlburg HF, Gruen RS, New MI, Bell JJ, Morishima A,Shimshi M, et al. Gender change from female to male in classical congenitaladrenal hyperplasia. Horm Behav 1996;30:319-32.

  10. Slijper FM. Androgens and gender role behaviour in girlswith congenital adrenal hyperplasia (CAH). Prog Brain Res1984;61:417-22.

  11. Kuhnle U, Bullinger M. Outcome of congenital adrenalhyperplasia. Pediatr Surg Int 1997;12:511-5.

  12. London DR. The consequences of hyperandrogenism in youngwomen. J R Soc Med 1987;80:741-5.

  13. Bonaccorsi AC, Adler I, Figueiredo JG. Male infertilitydue to congenital adrenal hyperplasia: testicular biopsy findings, hormonalevaluation, and therapeutic results in three patients. Fertil Steril1987;47:664-70.

  14. Avila NA, Premkumar A, Shawker TH, Jones JV, Laue L,Cutler GB. Testicular adrenal rest tissue in congenital adrenal hyperplasia:findings at Gray-scale and color Doppler US. Radiology1996;198:99-104.