Herziene richtlijn 'Vasectomie' van de Nederlandse Vereniging voor Urologie
Open

Richtlijnen
09-12-2005
G.R. Dohle, E.J.H. Meuleman, J.W. Hoekstra, H.J. van Roijen en W. Zwiers

- Sterilisatie van de man door middel van vasectomie is een betrouwbare en weinig ingrijpende manier van anticonceptie.

- Voornaamste problemen rondom vasectomie zijn onvoldoende patiëntenvoorlichting, problemen van de ingreep, zoals infecties en nabloeding (4-22), chronische scrotale pijn na de ingreep (2-5) en spontane rekanalisatie met herstel van de fertiliteit (0,03-1,2).

- De kans dat men spijt krijgt van de ingreep neemt toe bij mannen die zich op jonge leeftijd laten opereren en bij mannen zonder eigen kinderen. Na 10 jaar heeft 2,4 een hersteloperatie (vasovasostomie) ondergaan, meestal vanwege een hernieuwde kinderwens in een nieuwe relatie.

- Vasectomie is een electieve en medisch niet-noodzakelijke ingreep die hoge eisen stelt aan indicatiestelling, voorlichting, toestemming en verslaglegging. Onvoldoende voorlichting kan leiden tot problemen na de ingreep, zoals het achterwege laten van spermacontrole, en tot juridische procedures bij zwangerschap en complicaties.

- Bij semenanalyse is naast azoöspermie bij het eerste onderzoek na 3 maanden ook de aanwezigheid van minder dan 100.000 niet-motiele zaadcellen per ml voldoende om te concluderen dat de ingreep succesvol was.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2728-31

Zie ook het artikel op bl. 2743.

In 1975 was van ongeveer 6 van de Nederlandse (echt)paren de man of vrouw gesteriliseerd.1 Dit percentage steeg tot 23 in 1986 en daalde vervolgens tot 21,6 in 1992. In 1992 was in de daaraan voorafgaande 20 jaar bij 733.000 Nederlandse mannen sterilisatie door bilaterale vasectomie uitgevoerd.2 Over de gehele wereld maken 50-60 miljoen paren gebruik van vasectomie als manier van geboorteregeling.3

Sterilisatie door vasectomie kan worden beschouwd als een betrouwbare en weinig ingrijpende vorm van anticonceptie. Toch kunnen problemen optreden op het terrein van patiëntenvoorlichting,4 uitvoering van de vasectomie, begeleiding na de ingreep en het bereiken van de gewenste steriliteit.5 6 Bovendien moet men rekening houden met het feit dat bij ongeveer 5 van de mannen een chronische orchialgie ontstaat.7 8 Daarnaast heeft na 10 jaar 2,4 van de betrokkenen geopteerd voor een hersteloperatie, veelal vanwege een hernieuwde kinderwens in een nieuwe relatie.9 De kans dat betrokkene later spijt krijgt van de ingreep neemt toe naarmate de vasectomie op jongere leeftijd wordt toegepast: bij mannen jonger dan 25 jaar is die kans ruim 11.9 De meeste mannen die een hersteloperatie ondergaan, zijn nadien verminderd vruchtbaar, afhankelijk van het obstructie-interval, de leeftijd van de partner en de ervaring van de hersteloperateur.

De hier beschreven richtlijn is een herziening van de richtlijn uit 1996. Belangrijke wijzigingen betreffen de semenanalyse, waarbij naast azoöspermie nu ook de aanwezigheid van minder dan 100.000 niet-motiele zaadcellen per ml semen als voldoende wordt beschouwd voor een succesvolle ingreep.

achtergrondinformatie over vasectomie

Indicatie.

De motieven om te beslissen tot vasectomie als middel voor definitieve geboorteregeling kunnen verschillend zijn, maar het aspect van vrijwilligheid is essentieel. Relatieve contra-indicaties zijn kinderloosheid, een jonge leeftijd van betrokkene, ernstige ziekte van de partner, het niet hebben van een relatie en orchialgie.1

Voorlichting.

Algemene inlichtingen worden verstrekt door de huisarts. De uroloog geeft informatie over de uitvoering van de ingreep, de te verwachten gevolgen en de noodzakelijke controle. Het electieve en medisch niet-noodzakelijke karakter van de ingreep stelt hoge eisen aan de indicatiestelling en aan voorlichting, toestemming en verslaglegging. Sterilisatie is namelijk wél gewenst, maar niet noodzakelijk, er zijn meerdere alternatieven voor geboortebeperking en het risico van mislukking of complicaties is niet algemeen bekend. Dit zijn argumenten om aan de informatie en de verslaglegging ruime aandacht te besteden.10

Ingreep en techniek.

Het opheffen van de continuïteit van beide vasa deferentia vormt het basisprincipe van de vasectomie. Voor de uitvoering van de ingreep zijn evenwel verschillende technieken beschreven. Een aantal algemeen aanvaarde principes zijn:

- de ingreep vindt meestal poliklinisch, onder plaatselijke verdoving plaats, tenzij er een specifieke indicatie is de ingreep onder narcose uit te voeren;

- na toepassing van lokale verdoving door middel van geleidingsanesthesie in de funiculus spermaticus en/of door middel van lokale anesthesie ter plaatse van de incisie, worden de zaadleiders via 1 of 2 incisies in het scrotum opgezocht en vrijgeprepareerd;

- voor het opheffen van de continuïteit van het vas deferens wordt meestal een van de technieken uit tabel 1 uitgevoerd.

Er is een grote variatie aan chirurgische technieken voor vasectomie.16 Een in Nederland uitgevoerde enquête onder urologen maakte eveneens duidelijk dat een grote verscheidenheid aan technieken wordt toegepast met betrekking tot het al dan niet verwijderen van een stukje zaadleider, het gebruikte hechtmateriaal, coagulatie en interpositie van weefsel (J.W.Hoekstra, schriftelijke mededeling, 1992). Er bestaat echter geen bewijs voor een hogere effectiviteit van een van deze technieken.17 18

Nazorg en controle.

Meestal wordt de patiënt geadviseerd niet meer te werken op de dag van de ingreep. Algemeen is ook het advies zich enige tijd te onthouden van sportieve of andere inspannende activiteiten, maar dit advies varieert met betrekking tot de duur van de onthouding en de aard van de activiteiten. Er is een korte reconvalescentieperiode: na de behandeling gaat 80 van de patiënten binnen 3 dagen en 96 binnen 1 week weer aan het werk.19 Er bestaat geen eensluidende mening over de noodzaak tot wondcontrole; over het algemeen wordt aangenomen dat routinematige controles niet noodzakelijk zijn.

Essentieel voor het vaststellen van de steriliteit is het spermaonderzoek. Microscopisch onderzoek van het ejaculaat wordt meestal uitgevoerd 3 maanden na de ingreep. Het blijkt niet zinvol een semenanalyse eerder uit te voeren. In deze periode dient de patiënt een voldoende aantal ejaculaties te hebben gehad. Het criterium voor steriliteit is de afwezigheid van (beweeglijke) spermatozoën.18 Sommigen eisen 1 spermamonster met azoöspermie, anderen vinden dat azoöspermie 2 maal of in twijfelgevallen zelfs 3 maal moet worden aangetoond.19 De aanwezigheid van geen of enkele, niet-bewegende spermatozoën in het spermamonster wordt door een derde groep onderzoekers als criterium voor steriliteit geaccepteerd.20 21 In een groep van 534 patiënten met een eenmalige uitslag ‘geen of enkele, niet-bewegende spermatozoën’ vonden Van Vugt et al. slechts 2 maal beweeglijke spermatozoën in een tweede monster.22 Bij een dergelijke uitslag was naar hun mening een tweede controle niet nodig. Het opnieuw optreden van enkele, niet-beweeglijke spermatozoën kan zelfs vóórkomen na 2 achtereenvolgende analysen met als uitslag ‘azoöspermie’.23 24

De uitslag ‘azoöspermie’ of ‘enkele, niet-beweeglijke zaadcellen in het ejaculaat’ impliceert dat geen anticonceptie meer hoeft te worden toegepast. Echter, een garantie dat de ingreep blijvend succesvol zal zijn, kan in beide gevallen niet worden gegeven. In de praktijk blijkt dat 4,5-45 van de patiënten geen sperma laat controleren na de ingreep.25

Complicaties en late gevolgen.

De frequentie van complicaties van vasectomie is niet hoog, maar niet te verwaarlozen. De aard van de complicaties varieert van een geringe zwelling na de ingreep tot een rekanalisatie met zwangerschap op een tijdstip jaren na de sterilisatie. Door een verschil in definities worden uiteenlopende percentages van complicaties beschreven; ze staan beschreven in tabel 2.

adviezen voor het toepassen van vasectomie

Patiëntenvoorlichting voorafgaand aan de ingreep.

Voorlichting vindt mondeling en schriftelijk plaats en omvat de volgende punten:

- Overtuig u ervan dat patiënt bewust en vrijwillig afstand doet van de mogelijkheid om kinderen te verwekken. Bij twijfel kan het nuttig zijn om bedenktijd in te lassen.

- Vorm u een indruk van de algemene gezondheidstoestand en beoordeel of sprake is van contra-indicaties of een verhoogd risico op complicaties.

- Bespreek de door u voorgestelde techniek van sterilisatie, de voor- en nadelen daarvan en de kans op herstel van de vruchtbaarheid en benadruk dat de ingreep in principe onomkeerbaar is en dat herstel aanzienlijk moeilijker is en niet altijd succesvol.

- Houd rekening met de bekende risicofactoren voor spijt na sterilisatie (leeftijd < 30 jaar, ontbreken van eigen kinderen of van een relatie).

- Bespreek eventuele alternatieven, de gang van zaken rondom de ingreep, de mogelijke complicaties, zoals de kans op nabloeding, bloeduitstorting, pijnklachten en infectie. Bespreek de slaagkans en de mislukkingskans, dat wil zeggen de kans op zwangerschap na vasectomie.

- Wijs op de noodzaak van anticonceptieve maatregelen tot steriliteit is aangetoond en bespreek de noodzaak en het tijdstip van spermacontrole: na 3 maanden waarin een voldoende aantal ejaculaties heeft plaatsgevonden, dat wil zeggen tenminste 25 ejaculaties.

- Geef uitleg over de procedure voor semenanalyse (onthouding van minimaal 2 dagen, opvangen van al het semen en inleveren van het monster bij het laboratorium binnen 2 h na productie) en de gang van zaken rond het verstrekken van de uitslag van de spermacontrole. Geef bij voorkeur schriftelijke informatie.

- Wijs patiënt op het feit dat nooit 100 garantie op steriliteit gegeven kan worden en dat (zelden) spontane rekanalisatie kan optreden.

- Geef waar nodig toelichting op schriftelijke informatie en geef de patiënt gelegenheid tot het stellen van vragen.

- Laat de patiënt instemmen met de voorgenomen ingreep.

De ingreep zelf.

Het verdient aanbeveling om een van de gebruikelijke technieken toe te passen, zoals beschreven in tabel 1. Bij het uitvoeren dient men veiligheidsmaatregelen te treffen, zoals het dubbel omklappen van de vasa-uiteinden, het coaguleren van de uiteinden en/of het interponeren van weefsel tussen de doorgenomen vasa-uiteinden. De gebruikte techniek van sterilisatie en de getroffen veiligheidsmaatregelen stelt men op schrift, bijvoorbeeld in een standaardoperatieverslag. Verwijs in het patiëntendossier naar dit standaardverslag en noteer eventuele bijzonderheden met betrekking tot de uitgevoerde ingreep. Routinematig histopathologisch onderzoek van de eventueel verwijderde delen van de zaadleiders is niet noodzakelijk. Vrijwel altijd is een vas deferens macroscopisch te herkennen. Bovendien geeft het verwijderen van 2 door pathologisch onderzoek bevestigde stukjes vas deferens geen garantie op steriliteit. Ook zal een aanzienlijke kostenbesparing optreden wanneer geen routinematig pathologisch onderzoek wordt aangevraagd. Wel kan dat onderzoek plaatsvinden in bijzondere situaties, zoals wanneer men twijfelt aan de anatomische kenmerken of bij revasectomie.

Nazorg en controle.

Wondcontroles zijn over het algemeen niet noodzakelijk. Wel dient de patiënt te worden geïnformeerd waar hij zich kan vervoegen wanneer problemen met de wond ontstaan. Men geeft duidelijke informatie over de noodzaak en het tijdstip van de spermacontrole. Het is nuttig schriftelijke informatie mee te geven over de manier waarop het spermamonster wordt verkregen en over het afgeven op de daartoe bestemde plaats. De eerste semenanalyse laat men uitvoeren 3 maanden na de ingreep, door een daartoe gecertificeerd laboratorium volgens de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie en de adviezen van de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici. Men mag steriliteit aannemen wanneer onder deze omstandigheden het ejaculaat geen spermatozoën bevat (azoöspermie) of minder dan 100.000 niet-motiele zaadcellen per ml.

De aanbevelingen voor nacontrole na de vasectomie, de conclusies ten aanzien van de steriliteit en het documenteren van de bevindingen staan samengevat in tabel 3.

Juridische aspecten.

Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) dient de zorg van een goede hulpverlener in acht te worden genomen. Belangrijke onderdelen van de WGBO hebben betrekking op de informatieplicht, het toestemmingsvereiste en de verslaglegging. Daarom moet men de dossiers goed bijhouden en daarin aangeven welke informatie de patiënt heeft gehad, of hij de folder heeft gekregen en geen verdere vragen heeft. In de Nederlandse situatie is een schriftelijk ‘informed consent’ nog niet gebruikelijk, maar het is mogelijk dat dit in de toekomst wel een vereiste wordt, zoals in vele Europese landen nu reeds het geval is. Door ondertekening van een schriftelijk informed-consentformulier kan echter de aansprakelijkheid van de uroloog voor een fout of complicatie niet worden weggenomen.32

Volgens de WGBO moeten patiëntengegevens minimaal 10 jaar vanaf het einde der behandeling bewaard worden of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit (artikel 7:463 en 7:454 lid 3 Burgerlijk Wetboek). Wanneer de patiënt de wens te kennen geeft dat de gegevens vernietigd worden, moet daaraan in principe worden voldaan. Er wordt hierbij aangetekend dat dat verzoek bij voorkeur schriftelijk gedaan moet worden, zodat het bewijs beschikbaar is dat vernietiging heeft plaatsgevonden op verzoek van de patiënt. Treden ondanks alle genomen voorzorgen problemen op, dan is openheid ten opzichte van de patiënt niet alleen een kwestie van fatsoen, maar ook noodzakelijk om het vertrouwen te houden en onnodige juridische acties te voorkomen.

Deze richtlijn werd goedgekeurd door de ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Urologie op 29 oktober 2004 te Arnhem.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiëe ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Scholtmeijer RJ. Sperma-controle na sterilisatie door middel van vasectomie. Hoe vaak en hoeveel tijd na de ingreep? Ned Tijdschr Geneeskd. 1975;119:1351-3.

  2. Bartelds AIM. Continue morbiditeitsregistratie peilstations Nederland 1991. Utrecht: Nederlands instituut voor onderzoek van de eerstelijnsgezondheidszorg; 1992.

  3. Vasectomy and prostate cancer. Lancet. 1991;337:1445-6.

  4. International Planned Parenthood Federation IPPF. Statement on voluntary sterilization. IPPF Med Bull. 1982;16:1-2.

  5. Jamieson DJ, Costello C, Trussell J, Hillis SD, Marchbanks PA, Peterson HB. The risk of pregnancy after vasectomy. Obstet Gynecol. 2004;103(5 Pt 1):848-50.

  6. Dourlen-rollier AM, Palmer E, Verdoux C. La vasectomie en France en 1990. Enquête. Contracept Fertil Sex (Paris). 1990;18:177-80.

  7. Manikandan R, Srirangam SJ, Pearson E, Collins GN. Early and late morbidity after vasectomy: a comparison of chronic scrotal pain at 1 and 10 years. BJU Int. 2004;93:571-4.

  8. Christiansen CG, Sandlow JI. Testicular pain following vasectomy: a review of postvasectomy pain syndrome. J Androl. 2003;24:293-8.

  9. Holman CD, Wisniewski ZS, Semmens JB, Rouse IL, Bass AJ. Population-based outcomes after 28,246 in-hospital vasectomies and 1,902 vasovasostomies in Western Australia. BJU Int. 2000;86:1043-9.

  10. Stolker CJJM. Aansprakelijkheid van de arts in het bijzonder voor mislukte sterilisaties proefschrift? Leiden: Universiteit Leiden; 1988.

  11. Strode JE. A technique of vasectomy for sterilization. J Urol. 1937;37:733-6.

  12. Hanley HG. Vasectomy for voluntary male sterilization. Lancet. 1968;2(7561):207-9.

  13. Moss WM. A sutureless technic for bilateral partial vasectomy. Fertil Steril. 1972;23:33-7.

  14. Schmidt SS. Technique of vasectomy. Br Med J. 1971;2(760):524-5.

  15. Li SQ, Goldstein M, Zhu J, Huber D. The no-scalpel vasectomy. J Urol. 1991;145:341-4.

  16. Babayan RK, Krane RJ. Vasectomy: what are community standards? Urology. 1986;27:328-30.

  17. Philp T, Guillebaud J, Budd D. Complications of vasectomy: review of 16,000 patients. Br J Urol. 1984;56:745-8.

  18. Alderman PM. The lurking sperm. JAMA. 1988;259:3142-4.

  19. Alderman PM. General and anomalous sperm disappearance characteristics found in a large vasectomy series. Fertil Steril. 1989;51:859-62.

  20. Davies AH, Sharp RJ, Cranston D, Mitchell RG. The long-term outcome following ‘special clearance’ after vasectomy. Br J Urol. 1990;66:211-2.

  21. Benger JR, Swami SK, Gingell JC. Persistent spematozoa after vasectomy: a survey of British urologists. Br J Urol. 1995;76:376-9.

  22. Vugt AB van, Helsdingen PJ van, Velde J te. Sperma-analyse na vasectomie: wanneer revasectomie? Ned Tijdschr Geneeskd. 1985;129:1579-82.

  23. One thousand vasectomies. Br Med J. 1973;4:216-21.

  24. O’Brien TS, Cranston D, Ashwin P, Turner E, MacKenzie IZ, Guillebaud J. Temporary reappearance of sperm 12 months after vasectomy clearance. Br J Urol. 1995;76:371-2.

  25. Belker AM, Sexter MS, Sweitzer SJ, Raff MJ. The high rate of noncompliance for post-vasectomy semen examination: medical and legal considerations. J Urol. 1990;144(2 Pt 1):284-6.

  26. Randall PE, Ganguli L, Marcuson RW. Wound infection following vasectomy. Br J Urol. 1983;55:564-7.

  27. Kaplan KA, Huether CA. A clinical study of vasectomy failure and recanalization. J Urol. 1975;113:71-4.

  28. Lipshultz LI, Benson GS. Vasectomy – 1980. Urol Clin North Am. 1980;7:89-105.

  29. Philp T, Guillebaud J, Budd D. Late failure of vasectomy after two documented analyses showing azoospermic semen. Br Med J (Clin Red Ed). 1984;289:77-9.

  30. Smith JC, Cranston D, O’Brien T, Guillebaud J, Hindmarsh J, Turner AG. Fatherhood without apparent spermatozoa after vasectomy. Lancet. 1994;344:30.

  31. Pryor JB, Yates-Bell AJ, Packham DA. Scrotal gangrene after male sterilisation. Br Med J. 1971;1(5743):272.

  32. Roscam Abbing HDC. Sterilisatie en civiele procedures. Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1118-20.