Verrassingen bij urologische ingrepen door onvolledige informatie over de medische voorgeschiedenis

Dames en Heren,

Vasectomie is in Nederland een populaire ingreep: 20 van de mannen met een ‘voltooid gezin’ laat zich steriliseren. Ongeveer 10 van de gevasectomeerden krijgt echter op enigerlei moment spijt van de ingreep. Uiteindelijk opteert 2-3 van de mannen met een status na vasectomie voor een poging tot herstel, een vasovasostomie. Meestal gaat het om een hernieuwde kinderwens in een nieuwe relatie. Er kunnen echter ook andere redenen zijn om tot deze ingreep over te gaan. In dat verband willen wij aan de hand van enkele opmerkelijke geschiedenissen wijzen op de relevantie van zowel medische als psychosociale gegevens bij het stellen van de indicatie tot vasovasostomie.

Patiënt A, een 37-jarige, van oorsprong Iranese man, kwam op de polikliniek Urologie in verband met secundaire infertiliteit. Herhaalde semenanalysen toonden azoöspermie. Hij vertelde vader van 2 kinderen te zijn. Na enige jaren verblijf in Nederland was er zowel voor hem als zijn echtgenote de wens tot gezinsuitbreiding. Hij was om politieke redenen uit Iran gevlucht. Hij had langdurige martelingen moeten doorstaan, o.a. met elektrische schokken aan zijn uitwendige geslachtsorganen. Menigmaal was hij daarbij buiten bewustzijn geraakt.

Elders was 2 jaar tevoren bij echografisch onderzoek van het scrotum aan de rechter zijde een epididymiscyste gediagnosticeerd en links was het caput van de bijbal mogelijk enigszins onregelmatig. De testes toonden echografisch geen afwijkingen. Patiënt kwam voor nadere diagnostiek naar onze kliniek. Mede op grond van een normale concentratie follikelstimulerend hormoon werd gedacht aan secundaire obstructieve azoöspermie. Besloten werd tot exploratie onder narcose. Bij vriescoupeonderzoek van biopten uit de testes werd beiderzijds een licht gestoorde aanmaak gevonden. Er waren wel volwassen spermatozoa zichtbaar. Na adhesies te hebben opgeheven werden niet-oplosbare, groene, geknoopte mersileenhechtingen gezien, passend bij status na vasectomie. Aan beide zijden werd de continuïteit van het vas hersteld. Postoperatief deden zich geen complicaties voor. Bij poliklinische controle gaf patiënt aan geen weet te hebben gehad van de sterilisatie.

Patiënt B, een 47-jarige man, werd naar ons verwezen door de gynaecoloog in verband met ongewenste kinderloosheid bij zijn nieuwe partner. Uit een vorig huwelijk had hij twee kinderen. Bij evaluatie door de gynaecoloog was 3 maal azoöspermie gevonden. Elders was onder lokale verdoving een testisbiopsie verricht. De spermatogenese bleek slechts licht verstoord. Om die reden werd gedacht aan obstructieve azoöspermie. Op de vraag of hij in het verleden ziekten of operaties had doorgemaakt antwoordde patiënt ontkennend. Besloten werd tot exploratie onder narcose. Bij palpatie werden geen duidelijke afwijkingen gevonden. Na incisie werd echter al snel duidelijk dat in het verleden vasectomie was verricht. De defecten tussen de uiteinden van het vas waren beiderzijds dusdanig klein dat het niet gevoeld was en ook bij een geschoren scrotum waren de littekentjes vrijwel niet zichtbaar. Er werd een vasovasostomie beiderzijds uitgevoerd. Postoperatief traden er geen complicaties op. Bij controle vertelde de patiënt dat hij in de jaren voor en na zijn scheiding zeer veel alcohol had geconsumeerd en zich uit die tijd weinig tot niets meer te kunnen herinneren. Desgevraagd zei de verwijzend gynaecoloog alleen over informatie van de huisarts van de huidige partner te beschikken. Drie maanden na de vasovasostomie werden bij microscopisch semenonderzoek 23 miljoen spermatozoa per ml aangetroffen. Patiënt en partner werden terugverwezen naar de gynaecoloog.

Patiënt C, een 56-jarige man, werd verwezen voor vasovasostomie. De huisarts schreef dat hij 18 jaar eerder elders een vasectomie had ondergaan en 2 jaar eerder een liesbreukcorrectie links. De autoanamnese leverde geen aanvullende gegevens op. Patiënt en diens partner werden ingelicht over de betrekkelijk geringe kans van slagen vanwege het lange interval tussen vasectomie en de eventuele hersteloperatie. Niettemin bleven zij bij hun wens tot vasovasostomie. Deze werd uitgevoerd, want bij gebleken doorgankelijkheid zou op termijn met een geassisteerde voortplantingsmethode een kind kunnen worden verwekt. Er traden geen complicaties op. Zoals te doen gebruikelijk vond 3 maanden na de ingreep de eerste semenanalyse plaats. Het ejaculaatvolume bleek opvallend laag, namelijk 0,2 ml (referentiewaarde: ? 2). De spermatozoaconcentratie kon niet adequaat worden bepaald. Na het opvragen van de operatieverslagen van elders werd bekend dat bij de liesbreukoperatie in dezelfde sessie een blaashalsincisie was verricht vanwege mictieklachten door een te nauwe blaashals. Sindsdien verliep de ejaculatie grotendeels retrograad. Dit was in de anamnese van de uroloog niet ter sprake gekomen en de huisarts had er destijds geen informatie over ontvangen. Patiënt kwam vervolgens in aanmerking voor het centrifugeren van zaadcellen uit gealkaliseerde urine geloosd na masturbatie teneinde op die manier te proberen nageslacht te verwekken.

Met de komst van vreemdelingen als patiënt A met een niet op schrift gestelde medische voorgeschiedenis beschikken hun behandelaars over onvoldoende informatie. Dat kan leiden tot onnodige diagnostiek en een verrassend operatieresultaat. Ook bij patiënt B vond onnodige diagnostiek plaats. Wanneer gescheidenen een nieuwe relatie aangaan, is er uiteraard een gerede kans dat zij niet dezelfde huisarts hebben. Als vervolgens het verwijstraject bij onvervulde kinderwens bij de vrouw begint, worden meestal alleen haar medische gegevens meegestuurd. Bij patiënt B werd door de uroloog verzuimd mogelijk relevante gegevens bij de huisarts op te vragen. In geval van patiënt C was de huisarts niet op de hoogte van het feit dat de man een blaashalsincisie had ondergaan en patiënt zelf was het kennelijk ontgaan, mogelijk omdat hij destijds primair voor een liesbreuk was geopereerd.

Op grond van een onder de Nederlandse urologen gehouden enquête wordt geschat dat jaarlijks tussen de 30.000 à 40.000 mannen zich laten steriliseren.1 Gegevens van het landelijk netwerk van huisartsenpeilstations wijzen erop dat in de periode van 1972 tot 1991 tenminste 700.000 vasectomieën zijn verricht. Op grond van deze gegevens schat men dat circa 10 van de Nederlandse mannen is gesteriliseerd.

De toenemende vraag naar hersteloperaties heeft vooral te maken met het toegenomen aantal echtscheidingen. Vaak gaat de man na verloop van tijd een relatie aan met een jongere vrouw en ontstaat er een kinderwens. Soms kan men de status na vasectomie psychisch niet accepteren. Het overlijden van een kind en, zoals in geval van patiënt A, een wijziging van de leefomstandigheden kunnen eveneens reden tot vasovasostomie vormen.

Belangrijke voorwaarden voor een succesvolle vasovasostomie zijn een zorgvuldige chirurgische techniek, een goede circulatie in de beide uiteinden en een spanningsvrije, niet-lekkende anastomose.2 Lekkage kan leiden tot een spermagranuloom en stenosering. De granulomateuze ontstekingsreactie is een gevolg van het feit dat de bloed-testisbarrière wordt doorbroken.

Het succes van de ingreep wordt niet alleen bepaald door het herstel van de doorgankelijkheid, maar ook door de epididymisfunctie en de eventuele aanwezigheid van antistoffen tegen spermatozoa. Uiteraard spelen ook de vruchtbaarheid en de leeftijd van de partner een belangrijke rol.3

Gewoonlijk wordt drie maanden na de vasovasostomie de eerste semenanalyse verricht. Eerder heeft geen zin, omdat de intratesticulaire uitgroei van stamcellen naar volwassen spermatoza ongeveer 70 dagen in beslag neemt en vervolgens de epididymis gepasseerd moet worden.2 Bij mannen met een (nog) lage zaadcelproductie neemt dat laatste minimaal drie dagen in beslag. Gedurende de passage van de bijbal neemt onder andere door biochemische veranderingen het fertiliserend vermogen van de spermatozoa toe.

Door ervaren operateurs wordt bij 70-90 van de geopereerden doorgankelijkheid bereikt. Veel mannen blijven echter volgens de WHO-normen zowel qua spermatozoaconcentratie als motiliteit subfertiel. De aanwezigheid van IgA-antistoffen op de zaadcellen vermindert eveneens de kans op spontane bevruchting, ofschoon de betekenis daarvan wellicht wel eens wordt overschat.4

De spontane zwangerschapsresultaten na vasovasostomie variëren van 35 tot 52.2 Afhankelijk van de leeftijd van de vrouw kan men het betrokken paar adviseren om voor een geassisteerde voortplantingsmethode te opteren als ruim een jaar na de vasovasostomie geen zwangerschap is opgetreden. Welke dat wordt, hangt af van de uitslagen van de semenanalysen. Zoals bekend komen in Nederland vrouwen ouder dan 40-42 jaar niet meer in aanmerking voor in-vitrofertilisatie. Derhalve is bij sommige paren enige haast geboden.

Dames en Heren, gewoonlijk wordt vasovasostomie verricht bij mannen die spijt hebben van vasectomie. Ook voor deze operaties blijkt integrale informatie vooraf buitengewoon belangrijk. In de Nederlandse gezondheidszorg beschikken de behandelend artsen meestal wél over dergelijke informatie, waardoor men niet voor verrassingen komt te staan.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.