Herziene richtlijn ‘Dementie’ langs de meetlat

Opinie
Marieke Perry
Eric P. Moll van Charante
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8939
Abstract
Download PDF

We willen steeds vroeger de diagnose ‘dementie’ stellen met allerlei nieuwe beeldvormende onderzoeksmethoden. Ook worden gestandaardiseerde onderzoeksprotocollen uitgevoerd voor mensen met geheugenklachten. De nieuwe multidisciplinaire richtlijn ‘Dementie’ neemt weloverwogen afstand van deze trends in de diagnostiek van patiënten met dementie. De werkgroep van de richtlijn doet dit door nadruk te leggen op het belang van ‘opeenvolgend gebruik van diagnostisch onderzoek, gestuurd door de steeds toenemende diagnostische zekerheid’. In de samenvatting van de richtlijn in het NTvG wordt dit punt terloops genoemd in de inleiding.1 Mogelijk is het daardoor aan uw aandacht ontsnapt.

Alleen in speciale gevallen

Wat is hier nu eigenlijk zo bijzonder aan? Is dit dan niet de manier waarop diagnostiek in de geneeskundige praktijk doorgaans verloopt? Kennelijk niet, anders had de werkgroep het niet nodig gevonden om deze klinische benadering van het diagnostische proces zo nadrukkelijk aan de orde te stellen. En ook de praktijk laat een ander beeld zien. In Nederlandse ziekenhuizen is het steeds gebruikelijker om patiënten met een specifieke klacht een standaardpakket aan onderzoeken te laten ondergaan. Op geheugenpoliklinieken is dat niet anders. Bijna twee derde van de patiënten die een geheugenpolikliniek bezoeken, wordt onderworpen aan een vast onderzoeksprotocol.2 Voor ziekten zoals dementie is geen gouden standaard beschikbaar en kan dus alleen diagnostische waarschijnlijkheid worden bereikt. Daarmee ligt het gevaar van overdiagnostiek op de loer. Afgezien van het feit dat dit onnodige kosten met zich meebrengt, is het ook potentieel schadelijk en belastend, met name voor de kwetsbare, oudere patiënt.

De ferme stellingname in het diagnostische proces heeft ook gevolgen voor het gebruik van nieuwe diagnostische technieken in het onderzoek van cognitieve stoornissen. De werkgroep betoogt namelijk dat bijzonder aanvullend onderzoek als eeg, liquordiagnostiek en PET of ‘single photon emission’-CT (SPECT) alleen in speciale gevallen een plaats heeft. De toegevoegde waarde ervan na de anamnese, het lichamelijk onderzoek en beperkt of uitgebreider neuropsychologisch onderzoek is immers nooit duidelijk aangetoond.3

In een tijdperk waarin technologische diagnostische innovaties volop in de belangstelling staan en er wel eens de indruk kan ontstaan dat een indicatie wordt gezocht voor een nieuwe toepassing in plaats van andersom, lijkt daarom sprake van een trendbreuk. Zelfs ‘gewoon’ beeldvormend onderzoek in de vorm van CT of MRI wordt niet altijd noodzakelijk geacht. Hierin is ook meegewogen dat de uitslag van een scan minder eenduidig wordt naarmate de leeftijd van de patiënt toeneemt. De werkgroep neemt hiermee stelling tegen het groeiende nationale en internationale pleidooi van experts en andere belanghebbenden in de dementiewereld om een toenemend aantal biomarkers, zoals liquoreiwitten en nieuwe scantechnieken, in te zetten voor grootschalige vroege – zelfs preklinische – diagnostiek.4

Dit krijgt verder gestalte doordat de patiënt in het diagnostische proces de rol van partner krijgt toebedeeld. De diagnostische route moet worden vastgesteld in gezamenlijke besluitvorming met de patiënt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen ‘spreekkamerdiagnoses’ en ‘classificerende diagnoses’. En met die laatste wordt de patiënt niet meer lastig gevallen, tenzij hij of zij dat wenst. Met deze patiëntgerichte benadering sluit de werkgroep zich nadrukkelijk aan bij de tijdsgeest. Samenvattend is de denkwijze van de diagnostiekparagraaf uit de richtlijn dus uitermate huisartsgeneeskundig: stapsgewijze diagnostiek, terughoudend met aanvullend onderzoek en diagnostische etiketten, en oog hebben voor de wensen en de belasting van de patiënt.

Verschillende adviezen

Op het gebied van symptoomverlichtende medicatie is er opvallend genoeg nog altijd veel ruimte voor het voorschrijven van cholinesteraseremmers of memantine in de richtlijn ‘Dementie’. In de herziene NHG-standaard uit 2012 wordt het gebruik van diezelfde medicatie niet aangeraden.5 Hoe kunnen de richtlijnen tot zulke diametraal verschillende adviezen komen, gebaseerd op min of meer hetzelfde bewijs? Waarschijnlijk wordt dit deels verklaard door de zoekvraag die in de nieuwe richtlijn is gebruikt. Die luidde: welke neurotransmitter-modulerende geneesmiddelen zijn bewezen effectief voor de symptomatische behandeling van patiënten met dementie?

Betekent dit dat het vinden van statistische significante, gunstige effecten al genoeg is voor het doen van een positieve aanbeveling? Dat lijkt inderdaad het geval. Over het geheel genomen waren de effecten op de cognitie, functionele achteruitgang en globale klinische indruk weliswaar significant, maar tegelijkertijd ook klein voor de behandeling van patiënten met geringe tot matig ernstige dementie (cholinesteraseremmers) en matige tot ernstige dementie door de ziekte van Alzheimer (memantine). Bovendien werd geen onderzoek gevonden naar de effecten op de kwaliteit van leven, institutionalisering of sterfte. Daarnaast waren de uitgevoerde studies doorgaans van matige kwaliteit en waren ze gesponsord door de farmaceutische industrie. Tot slot ontbreekt systematisch onderzoek naar ernstige bijwerkingen met ziekenhuisopname, die kunnen leiden tot een negatieve verhouding tussen de voor- en nadelen.

Bij het voorschrijven van medicatie wordt in de richtlijn verwezen naar een tabel met relatieve contra-indicaties, de voorbereiding op de behandeling, en criteria voor de evaluatie en het beëindigen van de behandeling. In het licht van de beperkte en kortdurende effecten blijft het echter hoogst onzeker wat de meerwaarde van al deze inspanningen nu uiteindelijk is.

Conclusie

In het hoofdstuk over medicatie in de herziene richtlijn ‘Dementie’ missen wij de aandacht voor de klinische relevantie van uitkomstmaten, die in de diagnostieksectie zo nadrukkelijk aanwezig is. En zo expliciet als er aandacht is voor de wens van de patiënt in het diagnostische traject, zo impliciet blijft deze bij de besluitvorming rond de medicamenteuze behandeling. De richtlijn komt wel met een uitgebreide reeks van aanbevelingen over psychosociale interventies. Deze hebben als doel het behoud van autonomie, functioneren en kwaliteit van leven, en het verminderen van de belasting van de mantelzorger. Met deze mooie aanvulling op de NHG-standaard geeft de richtlijn de huisarts extra mogelijkheden om patiënt en mantelzorger een helpende hand te bieden.

Literatuur
  1. Olde Rikkert MGM, van Exel E, Knol W, van Lemstra AW, Roks G, Verhey FRJ. Richtlijn diagnostiek en behandeling van dementie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8671.

  2. Ramakers IH, Verhey FR. Development of memory clinics in the Netherlands: 1998 to 2009. Aging Ment Health. 2011;15:34-9. doi:10.1080/13607863.2010.519321Medline

  3. Richard E, Schmand BA, Eikelenboom P, Van Gool WA; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. MRI and cerebrospinal fluid biomarkers for predicting progression to Alzheimer’s disease in patients with mild cognitive impairment: a diagnostic accuracy study. BMJ Open. 2013;3:e002541. doi:10.1136/bmjopen-2012-002541Medline

  4. Dubois B, Gauthier S, Cummings J. The utility of the new research diagnostic criteria for Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr. 2013;25:175-7. Medline

  5. Moll van Charante E, Perry M, Vernooij-Dassen MJFJ, et al. NHG Standaard Dementie (derde herziening). Huisarts Wet. 2012;55:306-17.

Auteursinformatie

Radboudumc, afd. Eerstelijnsgeneeskunde, Nijmegen.

Dr. M. Perry, huisarts.

AMC-UvA, afd. Huisartsgeneeskunde, Amsterdam.

Dr. E.P. Moll van Charante, senior onderzoeker.

Contact dr. M. Perry (marieke.perry@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Marieke Perry ICMJE-formulier
Eric P. Moll van Charante ICMJE-formulier
Richtlijn diagnostiek en behandeling van dementie
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Dementie

Gerelateerde artikelen

Reacties