Herkenning van autismespectrumstoornissen bij volwassenen

Klinische praktijk
M.W. Hengeveld
L. van Londen
R.J. van der Gaag
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1353-7
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 1365.

Dames en Heren,

Autisme en aanverwante pervasieve ontwikkelingsstoornissen – kortweg: autismespectrumstoornissen – bij kinderen worden steeds vaker herkend door ouders, onderwijzers en artsen. Wanneer een kind met een autismespectrumstoornis echter gemiddeld tot hoog begaafd is, kan deze ontwikkelingsstoornis tot ver in de volwassenheid onopgemerkt blijven. Dergelijke kinderen kunnen dankzij hun begaafdheid vaak nog redelijk meekomen in de overzichtelijke schoolse omgeving. Maar sommigen lopen vast in hun studie, anderen pas in hun beroep, wanneer meer eisen worden gesteld aan hun sociale vaardigheden, flexibiliteit en organisatievermogen. Weer anderen lopen vast in hun relatie, zeker wanneer er meer eisen worden gesteld aan emotionele wederkerigheid. Ook wordt de diagnose vaak niet gesteld doordat de kenmerken van een autismespectrumstoornis verscholen kunnen gaan achter andere psychiatrische symptomen, zoals angst, depressiviteit, dwangmatigheid of agressie.1

In deze les willen wij u daarom drie patiënten presenteren bij wie pas op volwassen leeftijd de diagnose ‘autismespectrumstoornis’ werd gesteld, soms lang nadat een andere psychiatrische diagnose was gesteld. Met deze voorbeelden willen wij bereiken dat u de kenmerken van autismespectrumstoornis bij gemiddeld tot hoog begaafde volwassenen sneller zult herkennen.

Patiënt A is een 41-jarige, gehuwde man die door de huisarts wordt verwezen naar de psychiater vanwege een ‘dreigende burn-out’. Hij heeft sinds een jaar klachten van vermoeidheid, hoofdpijn, futloosheid, ‘een vol hoofd’, moeite om te ontspannen en concentratieproblemen. Hij kan niet tegen drukte. De oorzaak van deze klachten ligt volgens hem in een combinatie van spanningen thuis en op het werk. Werk stapelt zich op, ook thuis. Hij kan niet goed onderscheid maken tussen wat belangrijk is en wat niet. Bovendien is hij hardleers; hij maakt keer op keer dezelfde fout. ‘Het leven gaat niet vanzelf’, hij zit structureel in tijdnood. Hij kan geen plannen maken, de dag niet overzien. Hij laat zich vaak duperen, heeft het niet op tijd door als hij in de maling wordt genomen en voelt zich dan een hulpeloos kind, niet thuis in deze wereld. Hierin lijkt hij overigens op zijn vader.

Patiënt was tien jaar geleden ook ‘overwerkt’ en is toen behandeld door een psycholoog wegens ‘verwerking van een traumatische jeugd’. Zijn moeder begreep hem niet, sloeg hem en zei dat hij het altijd beter wist – ‘hetgeen ook zo was’. Hij heeft sterk de neiging om de waarheid te spreken, ook als dit hem in een moeilijk parket brengt, en is daarin heel koppig. Hij heeft zich sinds zijn jeugd onzeker gevoeld en anders dan anderen en werd geregeld in elkaar geslagen zonder te weten waarom. Later heeft hij dit verklaard als een gevolg van zijn hoogbegaafdheid. Hij noemt zichzelf motorisch onhandig, en had dyslexie. Wel is hij cum laude afgestudeerd.

Patiënt ‘vlucht in hobby’s’: fotografie en oude camera’s. Daar weet hij alles van, hij bouwt ook zelf camera’s. Daarnaast is hij gefascineerd door de Duitse industriepolitiek van voor de Tweede Wereldoorlog. En hij ‘verzamelt’ zijn dromen, die vaak in de middeleeuwen spelen. Hij heeft ook weerstand tegen nieuwe dingen leren, zoals geld pinnen. Aan kleding geeft hij nauwelijks geld uit: ‘dat is zinloos en zonde’. Hij draagt een spijkerbroek en een door zijn moeder gebreide trui. Als het aan hem lag, zou hij alleen maar Brinta eten. Pijn en warmte voelt hij nauwelijks, maar hij is wel overgevoelig voor licht. Oogcontact is bijna een pijnlijke ervaring: ‘alsof de mensen door je heen kijken’.

Bij psychiatrisch onderzoek wordt een man gezien die er veel jonger uitziet dan zijn kalenderleeftijd. Hij is bij de opeenvolgende afspraken steeds hetzelfde gekleed. Patiënt kijkt de onderzoeker niet recht aan. Hij heeft veel woorden nodig om zijn verhaal te doen. Zijn intelligentie wordt geschat op hoogbegaafd. Hij neemt vragen letterlijk en kan in discussie raken over trivialiteiten. De stemming is somber en gespannen; het affect moduleert. Hij spreekt snel en met veel nadruk, met een soms overslaande stem.

Wij concluderen dat patiënt een autismespectrumstoornis heeft, gezien zijn beperkingen in de sociale interacties en de communicatie en zijn stereotiepe belangstellingen (symptomen 1a, 1d, 2a, 2c, 2d, 3a, 3b en 3d in tabel 1). Omdat hij waarschijnlijk vóór zijn derde levensjaar geen ontwikkelingsachterstand had, luidt de diagnose ‘stoornis van Asperger’ (tabel 2). Patiënt krijgt psycho-educatie en arbeidshulpverlening, en er worden relatiegesprekken gevoerd samen met zijn echtgenote. Hij voelt zich nu veel beter en functioneert goed op zijn werk.

Patiënt B is een 32-jarige student die op advies van een vriendin van zijn moeder – die vriendin heeft een broer met de stoornis van Asperger – voor een second opinion wordt verwezen naar een autismecentrum. Sinds zijn tiende jaar heeft hij momenten van afwezigheid, wegdromen in zijn eigen wereldje, waarbij hij dingen beleeft waarvan later blijkt dat ze niet gebeurd zijn. Op de basisschool wordt hij ‘de kleine professor’ genoemd. Volgens zijn ouders is er in die tijd sprake van éénrichtingsverkeer in de communicatie, waarbij patiënt slecht naar anderen luistert. Bij een beroepskeuzeonderzoek op 16-jarige leeftijd wordt hij beschreven als een ‘in zekere zin wat merkwaardige jongeman’ die uitspraken doet ‘die men eerder van een oude wijze man zou verwachten’. Hij wordt mishandeld bij de ontgroening, waarop hij stemmen gaat horen en complottheorieën ontwikkelt. Na een ongeval aan zijn hand in de studentensociëteit wordt hij door de revalidatiearts, aan wie opvalt dat hij ‘op een bijzondere wijze communiceert’, verwezen naar een psychiater. Zo komt hij in dag- en poliklinische behandeling voor schizofrenie, later gecombineerd met een depressieve stoornis. Antipsychotische en antidepressieve medicatie doet de symptomen afnemen. Hij loopt intussen vast in verschillende technische studies, heeft een Wajong-uitkering en woont bij zijn moeder. Patiënt zou als kind een ongestoorde spraakontwikkeling hebben gehad.

Bij psychiatrisch onderzoek valt op dat patiënt bij het geven van een hand te dichtbij komt staan. Hij spreekt vrij luid en aan één stuk door in bloemrijke, abstracte en metaforische taal, waarbij hij niet let op de reacties van de onderzoeker. Hij heeft weinig besef van zijn gedrag en hoopt alleen van de antipsychotische medicatie af te kunnen. Zijn executieve functies zijn gestoord: hoewel de motivatie er wel is, komt hij tot niets, doordat hij niet goed kan plannen. Zijn intelligentie wordt als hoogbegaafd ingeschat. Zijn motoriek is houterig en onhandig. Hij heeft vrij dunne, lange vingers die hij bij ontspanning in extensie houdt.

Onze conclusie is dat patiënt de stoornis van Asperger heeft, met de symptomen 1a, 1d, 2a, 2c en 3c in tabel 1, maar zonder ontwikkelingsachterstand als kind, met secundair een psychotische stoornis in remissie. Ook deze patiënt krijgt psycho-educatie over zijn aandoening. Daarnaast wordt hem een lage dosis van een antipsychoticum voorgeschreven. Hij krijgt gedragstherapie gericht op het aanleren van ‘beurtgedrag’ in de verbale communicatie. Hij doet inmiddels vrijwilligerswerk. Het plan is dat hij begeleid gaat wonen en dat er een bewindvoerder wordt aangesteld. Zijn welbevinden is verbeterd.

Patiënt C is een 25-jarige vrouw die op kamers woont en een uitkering heeft krachtens de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA). Zij is al jaren in behandeling bij een psycholoog-psychotherapeut en komt dagelijks op een vaste tijd even langs bij de huisarts. De klachten zijn begonnen toen zij 16 was, na een verhuizing. Zij kreeg toen een fixatie met eten. Zij weegt nu 52 kg bij een lengte van 1,66 m. Zij heeft een behandeling gehad voor anorexia nervosa, zonder resultaat. Verder is er bij haar onder meer gedacht aan een dysthyme stoornis, dat wil zeggen een chronische, lichte depressie, een borderlinepersoonlijkheidsstoornis en aan een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Patiënte wordt al jaren behandeld met het antidepressivum paroxetine. De huisarts verwijst haar op haar verzoek naar de psychiater voor beoordeling van de antidepressieve medicatie.

Bij het opnemen van de speciële anamnese door de psychiater vertelt patiënte dat zij altijd hetzelfde eet, bijvoorbeeld alleen drie soorten groente. Bloemkool en rijst kunnen volgens haar niet samengaan, anders wordt het ‘te wittig’. Alles met vet is ongezond. Zij eet bij voorkeur knapperige, knisperende, krakende voedingsmiddelen. ‘Kleverig, glibberig of sponzig’ eten staat haar tegen. Hongergevoel kent zij niet echt, soms voelt zij zich ‘wat gammelig’, maar dan bepaalt de klok of zij gaat eten. Na het eten gaat zij altijd wandelen, anders ‘blijft het eten plakken’. Minder dan 50 kg wil zij niet wegen, want zij wil niet te dun zijn: ‘dan zit je op de botten en krijg je het koud’. Haar vader heeft ook veel vaste gewoonten bij het eten: hij legt bijvoorbeeld zijn eten op een vaste manier op zijn bord. Volgens haar komen deze gewoonten van zijn moeder, haar oma: ‘Die is niet gezellig, en wilde ’s avonds altijd al weten hoeveel boterhammen je de volgende ochtend zou gaan eten.’

Omdat deze symptomen de psychiater eerder doen denken aan een autismespectrumstoornis dan aan een eetstoornis, vraagt deze door naar andere kenmerken van een autismespectrumstoornis. Patiënte bevestigt moeite te hebben met sociale contacten: ‘Ja, waar ga je het over hebben met elkaar? En hoe lang moet dat gesprek dan duren? Hoe lang praat je heen en weer?’ Met een vriendin van school zat zij zwijgend haar boterham te eten. Spontaan iets vertellen zal zij niet gauw doen. Zij heeft nooit een vriend gehad. Op haar eentje komt zij ook de dag wel door, al lijdt zij eronder dat zij wel eenzaam is. Als een medebewoonster van de flat haar aanspreekt, blijft zij het liefst op de gang staan, zodat het gesprek niet te lang duurt. Taal vindt zij moeilijk, zij moet lang nadenken, zij wil graag precies zijn en struikelt wel eens over een woord. ‘Getallen, ja, die zijn leuk! Ik onthoud de nummerborden van auto’s erg goed. Er loopt trouwens een spin achter u op de muur!’ Bij de psycholoog wordt zij steeds afgeleid door geluiden van de verwarming. ‘Als er een blaadje valt, ben ik helemaal uit mijn verhaal.’ Hoge tonen doen pijn aan haar oren. Knipperlichten trekken direct haar aandacht. Zij draagt het hele jaar door een trui en een broek, nieuwe kleren trekt zij niet aan. Zij heeft twee lange rokken, maar draagt die niet: ‘Al die luchtigheid om me heen is niet prettig.’ Van de vroege ontwikkeling van patiënte is alleen bekend dat zij een teruggetrokken kind was.

Bij psychiatrisch onderzoek wordt een vrouw gezien die veel jonger oogt dan haar kalenderleeftijd en op een kinderlijknaïeve wijze contact legt. Zelf geeft zij aan zich ongeveer als een 12-jarige te voelen. Zij maakt nauwelijks oogcontact. Haar aandacht is snel afgeleid door details in haar omgeving. Zij heeft wel besef van het ongewone van haar gedachten en gedrag. Haar executieve functies zijn gestoord in de zin dat zij haar leven alleen met behulp van schema’s en vaste routines kan organiseren. Haar intelligentie is naar schatting van gemiddeld niveau. Het valt op dat zij uitdrukkingen en spreekwoorden op een wonderlijke, verkeerde manier gebruikt. Patiënte is overgevoelig voor zintuiglijke prikkels. Haar stemming is somber, met suïcidale gedachten. Zij spreekt monotoon met een hoge stem. In haar gedrag is zij dwangmatig, alles moet volgens regels; zo is zij gewoon alles in haar omgeving eerst te tellen.

Wij concluderen dat patiënte formeel alleen voldoet aan de criteria voor de stoornis van Asperger (symptomen 1a, 1b, 1c, 1d, 2a, 2b, 2d, 3b en 3d in tabel 1), maar waarschijnlijk heeft zij een autistische stoornis, gezien het aantal en de ernst van de beperkingen in de sociale interacties en de communicatie. Naast uitgebreide psycho-educatie krijgt patiënte wekelijkse woonbegeleiding en worden haar financiën door haar vader beheerd. Medicamenteus wordt zij behandeld met een antidepressivum en een lage dosis van een antipsychoticum, waardoor zij minder rigide gedrag heeft. Haar sociale functioneren is verbeterd.

Kenmerken van autismespectrumstoornissen bij volwassenen

Autismespectrumstoornissen worden gekenmerkt door (a) beperkingen in de ontwikkeling van wederkerige sociale contacten, (b) beperkingen in de verbale en non-verbale communicatie en verbeelding en (c) beperkte en rigide patronen van interesse en gedrag (zie tabel 1). De uitingsvormen kunnen per individu en per leeftijdsfase echter sterk verschillen. Zo kan een peuter met autisme zeer in zichzelf gekeerd zijn en het contact actief uit de weg gaan. Hetzelfde kind kan als 10-jarige een schuwe contactname vertonen, waarbij het geen initiatieven neemt, maar zich passief laat benaderen. Op jongvolwassen leeftijd zien wij dan een jongeman die bijvoorbeeld gepreoccupeerd is met treinen en te pas en vooral te onpas voorbijgangers lastig valt met verhalen over de nieuwste ontwikkelingen bij de spoorwegen. De gezamenlijke noemer bij deze wisselende presentatie is dat de wederkerige afstemming op andere personen ontbreekt. Soortgelijke variatie kan men ook beschrijven op het gebied van de communicatie, lopend van weinig spontaan sprekend tot het zeer welbespraakt debiteren van kennis zonder zich af te vragen of het gelegen komt of storend is. De interesses kunnen heel fysiek zijn (alleen bepaalde kleding willen dragen) of intellectueel (alle uitslagen van tien jaar voetbalcompetitie kennen). Sommige mensen met een autismespectrumstoornis kunnen een totaal gebrek aan fantasie en voorstellingsvermogen hebben, waarbij zij alle taal heel letterlijk nemen, terwijl anderen een ongebreidelde fantasie hebben.1

Subclassificatie en herkenning

Het gangbaarste classificatiesysteem in de psychiatrie, de DSM-IV, onderscheidt binnen de groep pervasieve ontwikkelingsstoornissen bij kinderen of adolescenten 5 stoornissen.2 De belangrijkste 3 hiervan zijn de autistische stoornis (het klassiek autisme), de stoornis van Asperger en de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD-NOS). De diagnostische criteria van deze 3 stoornissen binnen het autismespectrum staan vermeld in tabel 2. PDD-NOS is een restcategorie die in de DSM-IV nog niet goed is gedefinieerd. Het gaat om personen die door hun gebrek aan sociale sensitiviteit en eenzijdige starheid ernstig beperkt worden in hun sociaal-emotionele ontwikkeling, maar ook vaak in hun schoolse en beroepsmatige ontplooiing. Met een aantal symptomen van tenminste 3 en ten hoogste 5, met in ieder geval een symptoom binnen het domein ‘sociale interacties’, blijkt deze groep goed te onderscheiden van personen zonder autismespectrumstoornis aan de ene kant en volledig autisme aan de andere kant.1

Bovendien moet er duidelijk sprake zijn van lijden of beperkingen in het sociaal functioneren om van een psychiatrische stoornis te mogen spreken.

Bij gemiddeld begaafde tot hoogbegaafde volwassen patiënten bij wie de diagnose pas op volwassen leeftijd is gesteld, zijn de betrouwbaarheid en de validiteit van deze diagnostische criteria echter nog niet onderzocht. Er treden tevens begeleidende symptomen op, zoals vermeld aan het einde van tabel 1. Ook hebben deze patiënten vaak disfunctioneel gedrag afgeleerd en compenserende sociale strategieën aangeleerd, waardoor het klinisch beeld afwijkt van de syndromen die kinderpsychiaters zien. Tenslotte komen naast of ten gevolge van de autismespectrumstoornis dikwijls andere psychiatrische symptomen of aandoeningen voor, zoals symptomen van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), depressieve symptomen, angstklachten, dwangsymptomen en verslaving. De gevoeligheid voor het ontstaan van een psychose in de vroege volwassenheid is, vooral bij patiënten met PDD-NOS, hoog.1 3

In de praktijk hoeft de huisarts, medisch specialist of sociaal geneeskundige geen formele diagnose binnen het autismespectrum te stellen. Het belangrijkste is dat de arts aan de hand van de voorbeelden in de rechter kolom van tabel 1 de symptomen van een autismespectrumstoornis herkent, ook bij patiënten bij wie in eerste instantie een andere psychiatrische stoornis of handicap is gediagnosticeerd. Voor de specialistische diagnostiek kan de arts vervolgens de patiënt verwijzen naar een psychiater of psycholoog met expertise op dit terrein, of naar één van de autismecentra (zie bijvoorbeeld de websites van de Nederlandse Vereniging voor Autisme (www.autisme-nva.nl) en van het Kenniscentrum Autisme Nederland (www.kcan.nl)).

Dames en Heren, wanneer de diagnose ‘autismespectrumstoornis’ is gesteld, geeft dit vaak grote opluchting: veel van de problemen die de patiënt in zijn leven is tegengekomen, kunnen nu beter worden geplaatst. Autismespectrumstoornissen zijn weliswaar niet te genezen, maar aan de gevolgen ervan voor de patiënt en diens partner is veel te doen. De bijkomende psychiatrische stoornis kan worden behandeld, er kan een training worden gegeven in sociale vaardigheid en in emotieherkenning, er kan gezocht worden naar beter passend werk, de partner kan worden geholpen in de omgang met de patiënt, enzovoorts. Kortom: de patiënt kan zijn of haar leven anders gaan inrichten en leren omgaan met de handicap, of met ‘zijn andere mix van sterke en zwakke eigenschappen’, zoals patiënt A het noemt.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Buitelaar J, Gaag RJ van der. Ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen. In: Hengeveld MW, Balkom AJLM van, redacteuren. Leerboek psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom; 2005. p. 451-66.

  2. American Psychiatric Association. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1995.

  3. Horwitz EH, Ketelaars CEJ, Lammeren AMDN van, redacteuren. Autismespectrumstoornissen bij normaal begaafde volwassenen. 2e dr. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 2008.

Auteursinformatie

Erasmus MC, afd. Psychiatrie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam.

Hr.prof.dr.M.W.Hengeveld, psychiater.

Transparant, Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg, Leiden.

Mw.dr.L.van Londen, psychiater.

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Psychiatrie, Nijmegen.

Contact Hr.prof.dr.R.J.van der Gaag, kinder- en jeugdpsychiater (m.w.hengeveld@erasmusmc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties