Hepatische hydrothorax

Dames en Heren,

De meest voorkomende en bekendste oorzaken van ophoping van pleuravocht zijn hartfalen, pneumonie, maligniteit en longembolie. Een van de vele andere, maar minder bekende oorzaken is levercirrose. Bij een pleurale effusie die berust op levercirrose spreekt men van een hepatische hydrothorax. Men denkt soms niet meteen aan deze aandoening, bijvoorbeeld doordat er geen ascites is. In die situatie, of wanneer er een niet-optimale behandeling plaatsvindt, kunnen ernstige, zelfs levensbedreigende complicaties ontstaan. Wij beschrijven in dit artikel een aantal casussen en gaan daarbij in op de pathofysiologie, de kliniek en de therapie van deze intrigerende aandoening.

Patiënt A is een 65-jarige man die elders werd opgenomen vanwege sinds enige weken bestaande progressieve dyspneu. Hij was sinds 2 jaar bekend wegens levercirrose op basis van ?₁-antitrypsinedeficiëntie en was tot voor kort klachtenvrij. Fysisch-diagnostisch en radiologisch onderzoek bestaande uit een thoraxröntgenfoto en CT toonden rechtszijdig een grote hoeveelheid pleuravocht, gepaard gaande met compressieatelectase van de onderkwab. Overige afwijkingen werden niet gevonden. Bij echografisch onderzoek van de buik werd geen ascites gezien. Het pleuravocht had karakteristieken van een transsudaat, en uitslagen van kweken en een ziehl-neelsen(ZN)-preparaat waren negatief. Cytologisch onderzoek van het pleuravocht, bronchoscopie en thoracoscopie toonden geen aanwijzingen voor maligniteit.

Patiënt werd opgenomen en kreeg een pleuradrain waardoor er aanvankelijk meer dan 3 l vocht per dag afliep. Vier dagen later kreeg patiënt koorts. Uit het bloed werd Escherichia coli gekweekt en uit het pleuravocht Klebsiella pneumoniae. Onder behandeling met cefamandol trad klinische verbetering op. Na 14 dagen werd de pleuradrain verwijderd wegens verstopping; daarna werd er gemiddeld om de 2 dagen 1,5 l pleuravocht afgenomen door middel van punctie. Na pleurodese met tetracycline was er persisterende lekkage van pleuravocht. Verder ontwikkelden zich hyponatriëmie, hyperkaliëmie, hypoalbuminemie, nierinsufficiëntie en hepatische encefalopathie.

Patiënt werd na 6 weken overgeplaatst naar ons ziekenhuis met als diagnose ‘persisterend pleuravocht e.c.i.’ Wij zagen een ernstig zieke, sterk verzwakte man, die kort na overplaatsing een septische shock kreeg bij pleura-empyeem, gevolgd door multiorgaanfalen. Hij overleed 8 weken na de initiële opname. Bij obductie kwamen geen relevante nieuwe gegevens naar voren.

Patiënt B, een 41-jarige man met ernstige levercirrose door hepatitis B, werd elders opgenomen wegens kortademigheid, vermoeidheid en pijn rechts op de thorax. Wegens ascites gebruikte hij reeds diuretica. Onderzoek toonde een grote hoeveelheid pleuravocht rechts met een totale eiwitconcentratie van

Wij troffen een zieke, verwarde en soms agressieve man. Zijn voedingstoestand was slecht en verdere bevindingen waren geringe dyspneu, icterus, verminderde huidturgor, ascites en ophoping van pleuravocht rechts. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren (referentiewaarden tussen haakjes): serumalbumine: 28 g/l (> 34); ureum: 20 mmol/l ( 134); bilirubine: 217 ?mol/l (figuur). Patiënt werd op de wachtlijst geplaatst voor levertransplantatie. Hij overleed evenwel 7 weken na de TIPS-behandeling onder het beeld van een foudroyant verlopende sepsis bij een spontane bacteriële peritonitis.

Patiënt C, een 48-jarige vrouw met levercirrose op basis van primaire biliaire cirrose, onderging meerdere malen endoscopische sclerotherapie wegens oesofagusvaricesbloedingen. Zij werd opgenomen met hematemese, melena en dyspneu. Recent had zij als pijnstiller naproxen gebruikt. Er waren geen verdere pulmonale of cardiale klachten. Endoscopisch onderzoek toonde een scleroseringsulcus in het distale deel van de oesofagus. Patiënte kreeg 4 eenheden erytrocytenconcentraat en staakte het gebruik van naproxen. De dyspneu bleek te berusten op een steriel, rechtszijdig pleuratranssudaat met een totale eiwitconcentratie van 17 g/l. Echografisch onderzoek van de buik toonde een matige hoeveelheid ascites. Tijdens de daaropvolgende weken nam de hoeveelheid pleuravocht geleidelijk toe ondanks zoutbeperking in het dieet en diuretische therapie. Na een ontlastende drainage vond er pleurodese plaats. Hierna recidiveerde het pleuravocht niet gedurende een follow-upperiode van 11 jaar.

Patiënt D, een 48-jarige man die bekend was wegens ascites op basis van alcoholische levercirrose, werd opgenomen met een oesofagusvaricesbloeding. Hiervoor werd hij met succes endoscopisch behandeld. Er was een grote hoeveelheid vocht in de buikholte met een albuminegradiënt van serum versus ascites van 27 g/l (op die gradiënt komen wij verderop terug). Een thoraxfoto toonde beiderzijds afwijkingen passend bij een geringe hoeveelheid pleuravocht. Er werd een ontlastende paracentese verricht en patiënt werd behandeld met diuretica. Bij radiologisch vervolgonderzoek na 1 week en na 5 maanden werd geen pleuravocht meer gezien.

Men spreekt van een hepatische hydrothorax wanneer er bij patiënten met levercirrose pleurale effusie wordt gevonden zonder dat daarvoor een cardiale of pulmonale oorzaak aanwezig is.1 2 Aangenomen wordt dat deze complicatie zich bij 5-10 van de patiënten met levercirrose voordoet. Bij ongeveer 85 van de patiënten is de hydrothorax rechtszijdig, bij 13 linkszijdig en bij 2 bilateraal.1 2 Afhankelijk van de hoeveelheid pleuravocht kan de aandoening leiden tot kortademigheid, longatelectase en soms pijn op de borst. Een belangrijke complicatie is het ontstaan van het zogenaamde spontane bacteriële pleura-empyeem.

Hepatische hydrothorax kan gerekend worden tot de zogenaamde poreusdiafragmaziekten (‘porous diaphragm diseases’).3 Bij deze ziekten zijn er kleine, congenitale of verworven, defecten in het diafragma waardoor er peritoneopleuraal transport kan plaatsvinden van vocht, gas (bijvoorbeeld lucht) of weefsel. Andere voorbeelden zijn het syndroom van Meigs (ascites en pleuravocht bij benigne ovariumtumoren), pleuravocht bij peritoneale dialyse, al of niet recidiverende, met de menstruatie samenhangende pneumothorax en pneumothorax bij pneumoperitoneum, bijvoorbeeld bij laparoscopische ingrepen.3 Verondersteld wordt dat de intermitterend negatieve intrathoracale druk etiologisch van belang is; daarbij fungeren de diafragmadefecten als ventiel.4 De mogelijke oorzaak van het vooral rechtszijdig optreden van vochtaccumulatie is dat er met name daar in aanleg zwakkere plekken in het tendineuze gedeelte van het middenrif vóórkomen. Waarschijnlijk is er lokale verzwakking door wijkende spiervezels, waarbij de defecten aanvankelijk nog bekleed zijn met peritoneaal en pleuraal mesotheel. Geleidelijk kunnen zich dan ‘blebs’ vormen, dat zijn in de pleuraholte uitpuilende dunwandige structuren, die bij intraperitoneale accumulatie van vocht of gas kunnen ruptureren.3 5 Deze defecten kunnen in grootte en aantal aanzienlijk variëren. Thoracoscopisch kunnen er in wisselende mate blebs en gaatjes worden gevisualiseerd.6

Diagnose

Allereerst is het van belang om bij alle patiënten met een chronische leverziekte en dyspneu of accumulatie van pleuravocht de diagnose ‘hepatische hydrothorax’ te overwegen. Anamnestisch onderzoek dient mede gericht te zijn op eventuele cardiale, pulmonale of primair pleurale aandoeningen. Bij lichamelijk onderzoek kunnen er naast tekenen van levercirrose, zoals icterus, ascites en hepatosplenomegalie, afwijkingen gevonden worden die duiden op een toename van pleuravocht, met name een percutoire demping over de long met ter plaatse auscultatoir verzwakt of opgeheven ademgeluid. Een thoraxfoto kan de aanwezigheid van pleuravocht aantonen of bevestigen en cardiopulmonale oorzaken onwaarschijnlijk maken (zie de figuur). Tenslotte kan de aanwezigheid van pleuravocht bewezen worden met een diagnostische punctie (tabel 1).

Traditioneel worden lichaamsvloeistoffen als ascites en pleuravocht geclassificeerd als ‘exsudaat’ of ‘transsudaat’ op basis van de totale eiwitconcentratie. Vocht met een eiwitconcentratie van 25-30 g/l of meer wordt dan benoemd als exsudaat en vocht met een lagere concentratie als transsudaat. Bij hepatische hydrothorax is er een transsudaat waarvan de samenstelling vergelijkbaar is met die van ascites. De eiwitconcentratie in pleuravocht is doorgaans wat hoger dan die in ascites.2 7

Tegenwoordig wordt ascites bij voorkeur geclassificeerd op basis van de zogenaamde ‘serum-ascites-albuminegradiënt’ (SAAG), omdat hiermee een beter onderscheid gemaakt kan worden tussen ascites op basis van portale hypertensie en die door andere oorzaken.8 Een SAAG van 11 g/l of meer is karakteristiek voor ascites bij portale hypertensie. In tabel 2 staat de differentiaaldiagnose bij verschillende SAAG-waarden.9 Voor pleuravocht geldt eveneens dat er een beter onderscheid tussen oorzaken kan worden gemaakt, in dit geval op basis van de serum-pleura-albuminegradiënt (SPAG). Bij een hepatische hydrothorax komen de SAAG en SPAG bij gelijktijdige bepaling goed overeen.7

Er dient altijd bacteriologisch onderzoek verricht te worden. Met een eenvoudige ‘dipstick’-test kan een infectie snel en betrouwbaar worden vastgesteld.10 Voor de diagnose ‘spontane bacteriële peritonitis’ geldt dat deze gesteld wordt bij een aantal neutrofiele granulocyten ? 0,25 × 10⁹/l in het ascitesvocht. Hetzelfde criterium wordt aangehouden voor de diagnose ‘spontaan bacterieel pleura-empyeem’.2 Bij bijna de helft van de patiënten met spontaan bacterieel pleura-empyeem gaat dit niet gepaard met bacteriële peritonitis.11

Afhankelijk van de overige klinische gegevens kan er additionele analyse van pleuravocht volgen, zoals amylasebepaling, onderzoek op tuberculose of cytologisch onderzoek. Bij twijfel aan of ter ondersteuning van de diagnose kan nucleairgeneeskundig onderzoek overwogen worden. Hierbij wordt ^99mTc-zwavelcolloïd of een ander radiofarmacon intraperitoneaal ingespoten, waarna er scintigrafisch migratie naar de pleuraholte kan worden waargenomen.4 7 De diafragmadefecten kunnen soms ook op andere wijze worden aangetoond, bijvoorbeeld met MRI of thoracoscopie.6 Deze methoden spelen wegens hun geringe sensitiviteit en invasieve karakter echter geen belangrijke diagnostische rol.

Met klem willen wij benadrukken dat bij een hepatische hydrothorax niet altijd ascites wordt gevonden.12 13 Aangenomen moet worden dat bij de patiënten bij wie dat het geval is alle gevormde ascites in de pleuraholte wordt gezogen. Afwezigheid van ascites is dus geen argument tegen de diagnose ‘hepatische hydrothorax’. Voor patiënt A had het niet onderkennen van de aandoening desastreuze gevolgen.

Therapie

De basisprincipes bij de behandeling van hepatische hydrothorax zijn uiteraard dezelfde als die bij ascites: het behandelen van de onderliggende leverziekte, zoutbeperking in het dieet en het toedienen van diuretica. Frequent zijn er uitlokkende factoren aanwijsbaar, bijvoorbeeld infecties of bloedingen, zoals het geval was bij de patiënten C en D. Bij een groot deel van de patiënten zal behandeling hiervan in combinatie met diuretische therapie snel leiden tot het verminderen of het verdwijnen van de effusie, zoals bij patiënt D. Behandeling is niet alleen nodig om klachten te verlichten, maar ook om verlies van longfunctie te voorkómen; dit verlies kan het gevolg zijn van zogenaamde zwoerdvorming wanneer er gedurende langere tijd een grote hoeveelheid pleuravocht aanwezig is.

Een groot behandelingsprobleem doet zich voor bij de zeer kortademige patiënt met een grote hoeveelheid pleuravocht. Een ontlastende punctie kan bij zo’n patiënt snel leiden tot een klinische verbetering. Het verdient aanbeveling om hierbij, conform hetgeen gebruikelijk is bij ascitesdrainages, voor elke liter afgenomen pleuravocht tenminste 8 g albumine te substitueren en terughoudend te zijn met het draineren van meer dan 1-2 l vocht.1 2 Het is duidelijk dat met drainage alleen het probleem nooit opgelost kan worden en derhalve is langdurig draineren via een pleuradrain niet logisch. Bovendien is drainage gedurende meer dan enkele uren, en zeker gedurende meerdere dagen, berucht vanwege de frequente en ernstige complicaties, zoals vasculaire ondervulling met nierinsufficiëntie, hypoalbuminemie, hyponatriëmie, encefalopathie, infecties, bloedingen, pneumothorax en fistels, zoals bij patiënten A en B. Deze complicaties hangen deels samen met het vaak grote en continue verlies van water, zout en eiwit. Daarom dient hepatische hydrothorax beschouwd te worden als een contra-indicatie voor langdurige thoraxdrainage.14-16

Wij menen dat het na een ontlastende thoracocentese van groot belang kan zijn om de veelal aanwezige sterke hypoalbuminemie krachtig te corrigeren, zodat ascitesvorming tegengegaan wordt en de werkzaamheid van diuretica wordt verhoogd, zoals bij patiënt B.17

Bij persisterende hydrothorax ondanks bovengenoemde therapie zijn er diverse behandelingsopties. Hoewel er geen vergelijkende studies zijn verricht op basis waarvan men een gefundeerde behandelingskeuze kan maken, wordt tegenwoordig de behandeling met TIPS beschouwd als de beste optie.1 2 Verwacht mag worden dat ongeveer drie kwart van de patiënten baat heeft bij deze radiologische interventie.18 19 Met TIPS wordt een daling van de portale druk bereikt doordat er een intrahepatische verbinding (shunt) wordt gecreëerd tussen de V. portae en een levervene. Behalve voor de afname van ascites en pleuravocht kan deze verbinding ook nuttig zijn bij de behandeling van andere problemen, zoals varicesbloedingen en hepatorenaal syndroom.

Een veel oudere behandeloptie is pleurodese. Hierbij probeert men obliteratie van de pleuraholte te bewerkstelligen door de pleurabladen met elkaar te laten verkleven door middel van de lokale applicatie van stoffen als talk of tetracycline. Hoewel deze behandeling soms effectief is, zoals bij patiënte C, ervaart men in het algemeen dat pleurodese veelvuldig faalt, waarschijnlijk omdat de snellere accumulatie van vocht bij hepatische hydrothorax het verkleven van de pleurabladen onmogelijk maakt. Recent is er echter hernieuwde belangstelling ontstaan voor pleurodese; deze wordt nu thoracoscopisch uitgevoerd en gecombineerd met het identificeren en het behandelen van diafragmadefecten.20 21 Een open chirurgische behandeling van de diafragmadefecten is in theorie ook mogelijk, maar in de praktijk onaantrekkelijk of zelfs onmogelijk voor patiënten met een veelal ernstige leverziekte. Het aanleggen van een pleuroperitoneale shunt is in het verleden ook toegepast, maar is als therapie inmiddels in onbruik geraakt.

Bij alle patiënten met hepatische hydrothorax dient men een levertransplantatie te overwegen, omdat dit meestal de enige behandeling is die op langere termijn hun prognose kan verbeteren.

Dames en Heren, hepatische hydrothorax berust op het transport van ascites naar de pleuraholte via diafragmadefecten. Bij alle patiënten met een chronische leverziekte en pleuravocht dient u deze aandoening te overwegen. Pleura-effusie bij een patiënt met levercirrose moet geduid en behandeld te worden als hepatische hydrothorax, tenzij een andere etiologie wordt aangetoond. De afwezigheid van ascites sluit een hepatische hydrothorax geenszins uit. Een ontlastende punctie kan geïndiceerd zijn; langdurigere (> 12 h) drainage via een thoraxdrain is gevaarlijk en dient uitdrukkelijk vermeden te worden. Bij onbevredigende resultaten van conservatieve behandeling is het plaatsen van een TIPS de therapie van keuze. Hepatische hydrothorax is een ernstige complicatie bij levercirrose en moet aanleiding zijn om na te gaan of de patiënt gebaat kan zijn bij een levertransplantatie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.