Kleine wondjes met grote gevolgen

Hematogene infectie van een gewrichtsprothese

Klinische praktijk
Huub J.L. van der Heide
H.M.J. (Enrike) van der Linden
Tom W.J. Huizinga
Leo G. Visser
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5448
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

Het plaatsen van een totaleheup- of totaleknieprothese is een van de meest dankbare operaties binnen de orthopedie. Een infectie van zo’n gewrichtsprothese is echter een van de grootste uitdagingen in ons vakgebied. Deze infecties treden meestal binnen enkele weken na het plaatsen van een prothese op, en ontstaan vooral door wondinfecties. Maar vooral bij immuungecompromitteerde patiënten treden deze infecties vaak op door hematogene verspreiding van een infectie elders in het lichaam.

In de volgende 3 ziektegeschiedenissen is er telkens sprake van een goed functionerende prothese die na verloop van tijd geïnfecteerd raakt door een infectie aan de voet. Uit de ziektegeschiedenissen zal blijken dat dit desastreuze gevolgen kan hebben voor de patiënt. We zullen als behandelaars hier alert op moeten zijn en een wond bij iemand met een endoprothese als een risicofactor voor verlies van de prothese moeten blijven herkennen. Daarom benadrukken wij de noodzaak om een patiënt met een prothese bij een verdenking op een infectie laagdrempelig naar de tweede lijn te verwijzen. Er is naar onze mening geen plaats voor antibiotische behandeling van een prothese-infectie in de eerste lijn.

Patiënt A, een 67-jarige man, was sinds 8 jaar bij ons bekend wegens reumatoïde artritis en sarcoïdose, waarvoor hij aanvankelijk met sulfasalazine en methotrexaat werd behandeld. Vanwege het optreden van bijwerkingen en het onvoldoende optreden van effect werd de behandeling omgezet naar prednison afwisselend 10 en 15 mg 1 dd en leflunomide 20 mg 1 dd.

Hij kreeg 6 jaar geleden een schouderprothese aan de linker zijde en 1 jaar later totale knieprotheses beiderzijds in 1 operatie. Van beide operaties herstelde hij voorspoedig en alle 3 protheses functioneerden naar tevredenheid. 1,5 jaar geleden werd een artrodese van de rechter achtervoet verricht in verband met destructie van de achtervoet met een secundaire valgusstand. Het postoperatieve beloop werd na 1 week gecompliceerd door een wondinfectie met Staphylococcus aureus die werd behandeld met chirurgisch debridement en flucloxacilline 500 mg 4 dd p.o., waarna de wond vrij voorspoedig genas. Patiënt had nog wel wat pijnklachten van het operatiegebied, maar klinisch geen aanwijzingen voor een chronische infectie. 6 maanden later meldde patiënt zich op de Spoedeisende Hulp met algemene malaise, sinds 2 dagen bestaande koorts en een pijnlijke rechter knie.

Bij onderzoek zagen we toen een zieke, delirante man, met een lichaamstemperatuur van 39°C en een zeer pijnlijke, rode, gezwollen rechter knie. Bij lichamelijk onderzoek werden verder geen afwijkingen vastgesteld; er was met name geen souffle over het hart waarneembaar. Op verdenking van sepsis bij een geïnfecteerde knieprothese werd de knie dezelfde avond gepuncteerd en op de OK gespoeld. Het grampreparaat toonde grampositieve kokken in groepjes, waarna direct werd gestart met behandeling met flucloxacilline 12 g/24 h via een continu infuus, gentamicine 220 mg 2 dd en rifampicine 300 mg 2 dd. De bij opname afgenomen bloedkweken en de peroperatief afgenomen kweken uit de knie lieten alleen de aanwezigheid van S. aureus zien.

De dag na opname verslechterde de situatie van patiënt: hij ontwikkelde een hemiparese waarschijnlijk ten gevolge van septische embolieën, er ontstond een systolische souffle graad 3/6 over de apex en hij ontwikkelde decompensatio cordis. Bij echografie van het hart werd een ernstige aortaklepinsufficiëntie gezien. De 3e dag werd de knie opnieuw chirurgisch gespoeld en werd er een punctie verricht van de andere knie. 2 weken na het begin van de behandeling met antibiotica was de aortaklepinsufficiëntie van dien aard dat er klepvervanging noodzakelijk werd. Peroperatief werd een gat in de aortaklep gevonden met een subannulair abces. Aanvankelijk knapte patiënt aardig op van de aortaklepvervanging en kon hij na 1 week van de intensivecareafdeling naar de verpleegafdeling. De dag na overplaatsing kreeg hij echter een hartstilstand. Patiënt werd gereanimeerd en teruggeplaatst naar de IC. Het neurologische beeld van patiënt was door de combinatie van sepsis en reanimatie ernstig verslechterd en 2 dagen na de reanimatie overleed hij op de IC. Er werd geen toestemming verkregen voor obductie.

Patiënt B, een 70-jarige man, had de ziekte van Reiter, waarvoor hij sulfasalazine 2 g 1 dd gebruikte. 1,5 jaar geleden kreeg hij een totale knieprothese links. Hij had op dat moment al uitgebreide deformaties aan zijn voeten en in mindere mate aan zijn handen, maar geen actieve infectie of synovitis. Na het plaatsen van de knieprothese ging het erg voorspoedig en revalideerde hij snel. De oude pijn was geheel weg en hij kon weer grote stukken wandelen. Een half jaar na het plaatsen van de prothese werd hij ’s nachts wakker van pijn in z’n knie. De volgende ochtend consulteerde hij zijn huisarts die een pijnlijke knie en een lichaamstemperatuur van 38,2 °C vaststelde. De huisarts stuurde hem terecht direct door naar onze afdeling Orthopedie.

Aangezien het om zeer acuut ontstane pijn ging en patiënt fenprocoumon gebruikte, werd in eerste instantie gedacht aan een haemarthros. Bij verder lichamelijk onderzoek vonden wij een wond aan zijn linker hallux die wat sereus vocht lekte en was ontstaan na een klein huiddefect door een drukplek van zijn schoen. Een punctie van de knie toonde troebel vocht, waarop werd besloten om direct de knie chirurgisch te spoelen op de OK. De kweken van het punctaat, de peroperatief verkregen kweken en de bloedkweken lieten alle de aanwezigheid van S. aureus zien.

In de knie werden gentamicinekralen achtergelaten en patiënt werd intraveneus behandeld met flucloxacilline 6 g/24 h en rifampicine 300 mg 2 dd. In de daaropvolgende weken werden de gentamycinekralen 3 maal verwisseld, waarbij de peroperatieve kweken (onder de antibioticabehandeling) alle steriel bleven. Na 6 weken gecombineerde lokale en systemische behandeling werden de kralen uit de knie verwijderd en was het plan om nog 6 weken systemisch te behandelen. Na 2 weken namen de zwelling en pijn van de knie echter weer toe, waarop de knie opnieuw geëxploreerd werd en er weer sprake bleek te zijn van een actieve infectie met S. aureus. De knieprothese werd verwijderd en er werd een zogenaamde gentamycine-‘spacer’ geplaatst. Dit is een stuk botcement met gentamycine dat enerzijds wordt gebruikt om de ruimte tussen femur en tibia open te houden om een re-implantatie van een prothese te vergemakkelijken. Anderzijds geeft zo’n spacer lokaal ook een hoge dosis antibiotica af waarbij er spiegels worden bereikt die intraveneus toxisch zouden zijn. Patiënt werd 3 maanden antibiotisch behandeld, de eerste 6 weken met flucloxacilline 1000 mg 6 dd i.v. en de daarop volgende 7 weken met 1000 mg 4 dd per os. Na 3 maanden werd de antibioticabehandeling gestopt. De ontstekingsparameters in het bloed bleven niet-afwijkend en ook de knie toonde geen tekenen van infectie.

6 maanden na het verwijderen van de prothese werd een nieuwe prothese geïmplanteerd waarbij 4 van de 5 peroperatieve kweken geen groei lieten zien. 1 kweek liet de aanwezigheid van 1-10 koloniën Staphylococcus hominis zien, waarvan de klinische betekenis nog niet duidelijk is. Vooralsnog zijn er nu (4 maanden na re-implantatie van de prothese) geen tekenen van infectie.

Patiënt C, een 53-jarige man met ernstige erosieve reumatoïde artritis, onderging daarvoor in het verleden al meerdere operaties: een artrodese van de pols en een vingerprothese 13 jaar geleden, een elleboogsprothese rechts en artrodese van de rechter enkel 2 respectievelijk 3 jaar later, totaleknieprothese beiderzijds in 2 tempi 8 jaar geleden, cervicale spondylodese 6 jaar geleden, en een totale-elleboogsprothese links 2 jaar geleden. Alle protheses functioneerden naar behoren en patiënt kon zich aardig redden met zijn beperkingen.

1 jaar geleden werd patiënt gezien op de Spoedeisende Hulp met een pijnlijke, dikke linker knie en linker elleboog. Verder was er een decubituswond op de laterale malleolus. De knie en elleboog werden gepuncteerd waarbij troebel vocht vrijkwam. Dezelfde dag werden beide gewrichten gespoeld op de operatiekamer. Zowel het punctaat als de peroperatieve kweken toonden β-hemolytische streptokokken groep G. Aangezien patiënt bij presentatie geen koorts had, werden er geen bloedkweken afgenomen. De knie en elleboog werden beide meerdere malen chirurgisch gedebrideerd met achterlating van gentamycinekralen en systemisch werd benzylpenicilline 2 miljoen E 1 dd gegeven. Na 5 weken werd dit omgezet naar behandeling met feneticilline 1000 mg 5 dd gedurende 8 weken. Het klinisch beeld verbeterde en ook na het verwijderen van de kralen bleven de gewrichten rustig en daalden de waarden van de infectieparameters. Patiënt maakt het op dit moment goed en heeft nauwelijks klachten.

Beschouwing

De 3 gepresenteerde patiënten hadden allen al een tijd 1 of meerdere gewrichtsprotheses en hadden allen een reumatische aandoening en gebruikten immunosuppressiva. Ook begon het probleem bij allen door een wond aan de voet. Het klinisch beeld en de uiteindelijke uitkomst waren echter totaal verschillend.

In de literatuur wordt meestal onderscheid gemaakt tussen acute en chronische infecties van gewrichtsprotheses. Als arbitraire grens hiervoor wordt standaard gekeken naar het moment van implantatie van de prothese en de periode van 6 of 12 weken na dit tijdstip. Het is echter voor de klinische praktijk van uitermate groot belang om een onderscheid te maken tussen een chronische infectie van een prothese enerzijds en een acuut ontstane infectie van een voorheen goed functionerende prothese anderzijds. Voor het onderscheid tussen acute en chronische infecties is de periode van klachten en symptomen daarom belangrijker dan de totale tijdsduur dat de prothese in situ is. Een chronische infectie van een prothese is vrijwel nooit curatief te behandelen zonder verwijdering van het implantaat. Bij acute – dat wil zeggen: maximaal 3-6 weken bestaande – infecties lukt dit in het merendeel van de gevallen wel en kun je met een agressieve lokale en systemische behandeling vaak de prothese behouden.1,2 Dit verschil in succes zal samenhangen met de verwekker en die verschilt bij acute, chronische en acute hematogene infecties.

Bij acute hematogene infecties is de verwekker meestal S. aureus of een streptokok. De prognose is slechter bij infecties met S. aureus. Bij secundaire prothese-infecties met S. aureus is er altijd een bacteriëmie met S. aureus geweest. Een dergelijke bacteriëmie heeft een mortaliteit na 30 dagen van 18-20%,3,4 en een totale mortaliteit van 20-40%.7 Daarnaast geeft het ernstige morbiditeit met infecties van nieren, cerebrum, huid, longen, hartkleppen en bot.5 Het is dan ook van groot belang onderscheid tussen de verwekkers te maken en patiënten met een acute – al dan niet hematogene – infectie van een gewrichtsprothese, of met een verdenking daarop, met spoed te verwijzen naar de behandelend orthopedisch chirurg.

Een veelgenoemde bron van secundaire infecties van kunstgewrichten zijn tandheelkundige ingrepen, maar het is niet aannemelijk dat dit risico erg groot is aangezien er maar heel weinig infecties optreden met orale flora en dan nog met name bij patiënten met een slechte mondhygiëne. Om aan te tonen dat profylaxe bij tandheelkundige ingrepen zinvol is, zijn honderdduizenden patiënten nodig om dit effect aan te tonen.6 Aangezien een groot deel van de al dan niet laat optredende prothese-infecties door S. aureus veroorzaakt wordt, lijkt het wel zinvol om een wond elders op het lichaam met tekenen van infectie agressief te behandelen, zeker bij patiënten met diabetes, reuma of een maligniteit (en een gewrichtsprothese).3,4 Bij een S. aureus-bacteriëmie is de geschatte kans op een prothese-infectie met 30-40% namelijk hoog.7

Dames en Heren, een infectie van een gewrichtsprothese is een ernstige complicatie. Het merendeel van de infecties treedt op direct na het plaatsen van de prothese, maar in de 3 beschreven ziektegeschiedenissen hebt u kunnen zien dat late hematogene infecties ook voorkomen, met vaak grote gevolgen. Zo’n prothese-infectie is niet te behandelen met orale antibiotica; de antibiotische behandeling dient ons inziens dan ook niet te gebeuren in de eerste lijn. Bij verdenking op een infectie van een gewrichtsprothese dient de patiënt direct met spoed verwezen te worden naar zijn of haar behandelend orthopedisch chirurg. Het is verder van belang dat u zich realiseert dat deze prothese-infecties ook op kunnen treden bij protheses die al vele jaren goed functioneren. Ook zal er door patiënten veelal geen link gelegd worden tussen een infectie elders in het lichaam en het gevaar van een infectie van een prothese waar ze zich in het dagelijks leven nauwelijks meer bewust van zijn dat het om een kunstgewricht gaat. Het is dan ook van belang om de aanwezigheid van gewrichtsprotheses duidelijk als risicofactor in uw status te noteren, zodat u die link wél kunt leggen. Ook bij een snelle, adequate behandeling is het faalpercentage van een geïnfecteerde prothese hoog (ongeveer de helft), maar een deel van de protheses hoeft bij een agressieve behandeling niet verwijderd te worden.

Leerpunten

  • Bij infectie van een gewrichtsprothese moet men een late postoperatieve infectie onderscheiden van een acute hematogene infectie bij een tevoren goed functionerende prothese.

  • Wonden aan de voet bij patiënten met een gewrichtsprothese zijn een belangrijke risicofactor voor een secundaire infectie van de prothese.

  • Vroege behandeling van een geïnfecteerde gewrichtsprothese kan succesvol zijn; chronische infectie leidt vrijwel altijd tot verwijdering van de prothese.

  • Een patiënt met een geïnfecteerde gewrichtsprothese dient direct doorgestuurd te worden naar de behandelend orthopedisch chirurg; er is geen plaats voor antibiotische behandeling in de eerste lijn.

  • Het hebben van een gewrichtsprothese is ook op lange termijn een risicofactor voor infectie en dient als zodanig in de patiëntenstatus genoteerd te staan.

Literatuur
  1. Sendi P, Christensson B, Uckay I, et al. Group B streptococcus in prosthetic hip and knee joint-associated infections. J Hosp Infect. 2011;79:64-9 Medline. doi:10.1016/j.jhin.2011.04.022

  2. Leone S, Borre S, d’Arminio Monforte A, et al. Consensus document on controversial issues in the diagnosis and treatment of prosthetic joint infections. Int J Inf Dis. 2010;14(S)4:S67-77.

  3. Sendi P, Banderet F, Graber P, Zimmerli W. Clinical comparison between exogenous and haematogenous periprosthetic joint infections caused by Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect. 2011;17:1098-100 Medline. doi:10.1111/j.1469-0691.2011.03510.x

  4. Kaech C, Elzi L, Sendi P, et al. Course and outcome of Staphylococcus aureus bacteraemia: a retrospective analysis of 308 episodes in a Swiss tertiary-care centre. Clin Microbiol Infect. 2006;12:345-52 Medline. doi:10.1111/j.1469-0691.2005.01359.x

  5. Petti CA, Fowler VG Jr. Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis. Infect Dis Clin North Am. 2002;16:413-35 Medline. doi:10.1016/S0891-5520(01)00003-4

  6. Zimmerli W, Sendi P. Antibiotics for prevention of periprosthetic joint infection following dentistry: time to focus on data. Clin Infect Dis. 2010;50:17-9 Medline. doi:10.1086/648677

  7. Sendi P, Banderet F, Graber P, Zimmerli W. Periprosthetic joint infection following Staphylococcus aureus bacteremia. J Infect. 2011;63:17-22 Medline. doi:10.1016/j.jinf.2011.05.005

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

Afd. Orthopedie: dr. H.J.L. van der Heide, orthopedisch chirurg-epidemioloog; dr. H.M.J. van der Linden, orthopedisch chirurg.

Afd. Reumatologie: prof.dr. T.W.J. Huizinga, reumatoloog.

Afd. Infectieziekten: dr. L.G. Visser, internist-infectioloog.

Contact dr. H.J.L. van der Heide (h.j.l.van_der_heide@lumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaring zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A5448; klik op ‘Belangenverstrengeling’).
Aanvaard op 9 januari 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Huub J.L. van der Heide ICMJE-formulier
H.M.J. (Enrike) van der Linden ICMJE-formulier
Tom W.J. Huizinga ICMJE-formulier
Leo G. Visser ICMJE-formulier

Ook interessant

Reacties