Gezondheidsproblemen van daklozen op zogenaamde dr.Valckenier-spreekuren in Amsterdam

Onderzoek
I.R.A.L. van Laere
M.C.A. Buster
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1156-60
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Beschrijven van kenmerken en gezondheidsproblemen van daklozen.

Opzet

Retrospectief beschrijvend dwarsdoorsnedeonderzoek bij daklozen op 2 sociaal-medische dr.Valckenier-spreekuurlocaties, verzorgd door de GG&GD, voor passanten te Amsterdam.

Methode

In de periode april 1997-augustus 1999 werden kenmerken, redenen van bezoek, verslaving, medicatiegebruik, HIV-besmetting en ooit doorgemaakte tuberculose op gestandaardiseerde wijze geregistreerd. Verwijzingen naar een ziekenboeg in de voorzieningen van de Hulp voor Onbehuisden en het Leger des Heils of een algemeen ziekenhuis werden geïnventariseerd.

Resultaten

De onderzoekspopulatie (n = 364), gemiddelde leeftijd 43 jaar (SD: 12), 84 mannen, presenteerde tijdens het eerste consult: huidproblemen bij 26 (trauma, geïnfecteerde wonden, ‘loopvoeten’, scabies, luizen, abcessen, cellulitis en erysipelas), luchtweginfecties bij 21 (sinusitis, acute bronchitis, pneumonie) en verzoek om medicatie bij 9 (waarvan 63 psychofarmaca). Medicatie voorgeschreven door andere artsen werd vermeld door 46 (21 psychofarmaca en 14 methadon). Verslaafd aan alcohol was 25 (n = 92) en aan drugs 29 (n = 105): 14 gebruikte intraveneus. Van de drugsgebruikers was 49 actueel in verslavingszorg tegenover 2 van de alcoholisten. Van de bezoekers was 5 met HIV besmet en eveneens 5 had ooit tuberculose doorgemaakt. In een ziekenboeg werd 15 opgenomen (n = 53; 91 mannen) met een combinatie van trauma (38), huidaandoeningen (38), luchtwegproblemen (21) en loopvoeten (17). Vijf alcoholverslaafde zwervers (1,4) meldden zich in een laat ziektestadium met diverse en levensbedreigende problemen.

Conclusie

Daklozen in Amsterdam hadden een slechte gezondheid en leden aan diverse aandoeningen. De beschreven actieve ambulante medische zorg, toegesneden op de levensstijl en multipele gezondheidsproblemen van daklozen, bleek van groot volksgezondheidsbelang. Zwervende alcoholisten maakten geen gebruik van de verslavingszorg.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1161.

Vanaf 1987 verlenen artsen van de GG&GD sociaal-medische zorg aan dak- en thuislozen in Amsterdam. In eerste instantie zocht men contact met buitenslapers rond het Centraal Station, onder bruggen en op locaties van stadsnomaden. Vervolgens werden vaste inloopspreekuren met een laagdrempelig karakter geboden binnen de voorzieningen van de Hulp voor Onbehuisden en het Leger des Heils.

Daar reguliere huisartsen op praktische problemen in de zorgvoorziening voor daklozen stuitten, werd in 1992 de voorziening ‘dr.Valckenier’ opgericht op verzoek van de Amsterdamse Huisartsenvereniging en Zorgverzekeraar Amsterdam en Omstreken.1 Dit is een GG&GD-praktijk met sociaal-medische spreekuren, gevestigd in de voorzieningen van de Hulp voor Onbehuisden en het Leger des Heils, waar dak- en thuislozen via postadressen kunnen worden ingeschreven en premies voor een zorgverzekering worden ingehouden op de uitkering waarop veel daklozen recht hebben. Thans staan ruim 400 patiënten geregistreerd. De naam ‘dr.Valckenier’ is ontleend aan de Valckenierstraat, de uitvalsbasis van de betrokken GG&GD-artsen; sedert april 1997 zijn dit artsen van het Ambulant Medisch Team van de GG&GD-drugsafdeling.

De zogenaamde dr.Valckenier-spreekuren worden op 5 locaties gehouden en zijn bedoeld voor diverse categorieën dak- en thuislozen zoals (illegale) passanten en bewoners van internaten en sociale pensions. Daklozen die te ziek zijn om op straat te verblijven, kunnen op medische indicatie tijdelijk worden opgenomen in 18 ziekenboegbedden (in de voorzieningen van de Hulp voor Onbehuisden en het Leger des Heils), zodat zij onder medische begeleiding kunnen bijkomen en herstellen.2

In dit artikel beschrijven wij de kenmerken en de gezondheidsproblemen bij daklozen op 2 dr.Valckenier-spreekuren voor passanten. In de periode 1 april 1997-31 augustus 1999 werden deze spreekuren bezocht door 785 afzonderlijke passanten, met in totaal 3165 consulten, de gemiddelde leeftijd was 46 jaar, 83 was man en 35 gebruikte drugs. Wij vergeleken de bezoekredenen met die van patiënten op het spreekuur van reguliere huisartsen.3 Passanten die naar een ziekenboeg of een algemeen ziekenhuis werden verwezen, worden nader beschreven.

methode

Onderzoekspopulatie

De onderzoekspopulatie bestond uit daklozen, die gebruikmaakten van de dagopvang van de Hulp voor Onbehuisden en het Leger des Heils en die het dr.Valckenier-spreekuur met een medische hulpvraag bezochten. Vanaf april 1997 werden door 3 artsen van het Ambulant Medisch Team dossiers aangelegd met sociaal-demografische en medische gegevens verzameld op gestandaardiseerde formulieren en toegespitst op achtergrondkenmerken en gezondheidsproblemen bij daklozen.

Uit de periode 1 april 1997-31 augustus 1999 werden formulieren verzameld uit 407 dossiers aanwezig op de 2 spreekuurlocaties. In 43 dossiers ontbraken formulieren of waren deze onvolledig ingevuld zodat deze dossiers niet werden opgenomen in ons onderzoek. Niet alle 785 dossiers waren op locatie aanwezig. De overige dossiers die in het centrale archief waren opgeslagen, waren voornamelijk van bezoekers die vóór 1998 een bezoek aan het dr.Valckenier-spreekuur hadden gebracht en nadien niet meer waren gezien.

De bezoekredenen van de patiënten op het spreekuur werden vergeleken met die van patiënten van de reguliere huisartspraktijk. Hiervoor werd gebruikgemaakt van de cd-rom Van klacht naar diagnose.3 Met de ingevoerde leeftijd- en geslachtverdeling van de dr.Valckenier-praktijk gaf de cd-rom een berekening van de te verwachten bezoekredenen alsof het een reguliere huisartspraktijk betrof. De bezoekredenen in de huisartspraktijk zijn gebaseerd op de waarnemingen van het ‘transitieproject’ waaraan 50 huisartsen deelnamen in de periode 1985-1995.3

Verzamelde gegevens

Uit de formulieren werden de volgende gegevens op een rij gezet:

- demografische gegevens inclusief type zorgverzekering en het hebben van een eigen huisarts of ingeschreven staan in de dr.Valckenier-praktijk;

- zelfgerapporteerde oorzaken en duur van de dakloosheid en de actuele verblijfplaats;

- verslaving, die werd gescoord als ‘geen gebruik’, ‘alcoholgebruik’ of ‘drugsgebruik’; drugsgebruik bestond uit een gecombineerd gebruik van opiaten, cocaïne, amfetaminen en benzodiazepinen; de wijze van drugsgebruik werd gescoord als ‘roken’ of ‘intraveneus’. Bij gecombineerd gebruik van alcohol en drugs werd het gebruik dat op de voorgrond stond, gescoord; bezoekers werd gevraagd of zij op dat moment onder behandeling waren bij een instelling voor verslavingszorg;

- oorzaken van bezoek tijdens het eerste contact; hiervoor werden de in de dossiers opgetekende klachten en diagnosen achteraf onderverdeeld volgens de ‘International classification of primary care’ (ICPC); diagnosen werden via anamnese en lichamelijk onderzoek gesteld;

- actuele medicatie voorgeschreven door andere artsen, deze werd onderverdeeld in ‘somatische medicatie’, ‘psychofarmaca’ en ‘methadon’;

- ooit doorgemaakte tuberculose en besmetting met HIV;

- de medische indicatie van daklozen opgenomen in een ziekenboeg of die werden verwezen naar een algemeen ziekenhuis.

resultaten

Kenmerken van daklozen

De achtergrondkenmerken van de onderzoekspopulatie (n = 364) staan in tabel 1. De gemiddelde leeftijd was 43 jaar (SD: 12) en 84 was man. De jongste bezoeker was 18 jaar en de oudste 76 jaar. Zelfgerapporteerde oorzaken en duur van de dakloosheid, de slaapplaats in de tijd van het spreekuurbezoek en kenmerken van eventuele verslaving worden weergegeven in tabel 2. De bezoekers aan de dr.Valckenier-praktijk waren vooral buitenslapers en personen die enkele nachten gebruikmaakten van passantenverblijven (81).

Van de daklozen was 25 verslaafd aan alcohol: mannen 26 (n = 84) en vrouwen 19 (n = 8); 29 aan drugs: mannen 26 (n = 85) en vrouwen 48 (n = 20). Werd drugsgebruik uitgesplitst naar middel, gebruikte 70 opiaten, 81 cocaïne, 41 benzodiazepinen en 6 amfetaminen; 15 van de 105 gebruikers (14) gebruikten intraveneus. Opiaten gecombineerd met cocaïne werden door 61 gebruikt, 26 consumeerde gecombineerd opiaten, cocaïne en benzodiazepinen. Van de drugsgebruikers was 49 in actuele methadonbehandeling bij de GG&GD-drugsafdeling. Van de zwervende alcoholisten stonden 2 (2) ingeschreven bij een kliniek voor verslavingszorg, op een wachtlijst.

Redenen voor het bezoek

In tabel 3 worden bezoekredenen van de 364 bezoekers op de dr.Valckenier-spreekuren en van patiënten bij de reguliere huisarts weergegeven. De bezoekredenen van de daklozen bestonden voor 90 uit lichamelijke problemen (bij de huisarts was dat volgens de cd-rom3 93). Huidproblemen bij daklozen (26) bestonden met name uit huidinfecties als cellulitis, erysipelas, abces, scabiës en luis. Ruim 1 op de 5 daklozen presenteerde luchtwegproblemen (21), vooral acute bronchitis en pneumonie. Van de verzoeken om medicatie (9) ging het in 63 om psychofarmaca. Van de bezoekers rapporteerde 46 (n = 169) een actueel gebruik van gemiddeld 2,1 verschillende medicamenten voorgeschreven door andere artsen. Het betrof somatische medicatie bij 26 (n = 94), psychofarmaca bij 21 (n = 77) en 14 (n = 52) ontving methadon van de GG&GD-drugsafdeling.

Bezoekers die langer dan 6 maanden dakloos waren, toonden vaker huidproblemen (36) dan degenen die recentelijker dakloos raakten (25) (p

Van de bezoekers had 5 ooit tuberculose doorgemaakt en eenzelfde percentage was besmet met HIV. Van de bezoekers met doorgemaakte tuberculose (n = 18) waren 4 (22) met HIV besmet. Onder de 19 HIV-geïnfecteerde bezoekers (5) waren 15 actuele drugsgebruikers, van wie 5 nog steeds intraveneus drugs namen. Bij geen van de alcoholisten was HIV-besmetting bekend.

Opnamen in een ziekenboeg en algemeen ziekenhuis

Bij 15 (n = 53) werd door een arts van het Ambulant Medisch Team een medische indicatie voor opname in een ziekenboeg gesteld. De meerderheid was man (91; n = 48), de gemiddelde leeftijd bedroeg 44 jaar (uitersten: 20-75), geboren in Nederland was 79 (n = 42) en in Suriname 13 (n = 7), onverzekerd was 17 (n = 9). In tabel 4 worden de oorzaken van opname in een ziekenboeg weergegeven. Bij combinatie van diverse somatische problemen tegelijk kwamen huidproblemen voor bij 38 (waarvan bijna de helft zogenaamde loopvoeten)4, een trauma bij 38 en een pneumonie bij 21. Naast de vastgestelde lichamelijke gezondheidsproblemen was er bij 26 (n = 14) alcohol- en bij 38 (n = 20) drugsverslaving.

Vijf mannen (1,4) hadden een combinatie van gezondheidsproblemen waarvoor een indicatie tot acute opname in een algemeen ziekenhuis bestond. Een 30-jarige man uit Somalië, chronisch psychotisch en alcoholgebruiker, met halskliertuberculose (verbleef na ontslag 6 weken in een sanatorium en nadien met een recidief en met medicatieverstrekking onder toezicht in een internaat); een Nederlandse man van 59 jaar, dakloos vanaf 1980 en alcoholverslaafd, met bloedende oesofagusvarices (na ontslag volgde een kort verblijf in de ziekenboeg; daarna ging hij weer zwerven); een Hongaarse man van 64 jaar, langdurig in Nederland verblijvend, alcoholist met ernstig longlijden, antisociaal gedrag, een verkort been na een heupfractuur, met een verwaarloosde beklemde liesbreuk (verbleef na operatie kort in de ziekenboeg, daarna met fles op straat); een Nederlandse man van 47 jaar, na brand in verwaarloosde woning sedert 2 jaar zwervend alcoholist met Korsakov-syndroom en onaangepast gedrag, met een ‘genegeerde’ vingerinfectie die had geleid tot osteomyelitis waarvoor amputatie van een vinger noodzakelijk bleek (verbleef na ontslag kort in de ziekenboeg, vond daarna geen passende opvang en ging weer zwerven); een man uit Frankrijk van 37 jaar, langdurig onverzekerd in Nederland verblijvend op een vervuilde woonboot zonder water en licht, behandeling weigerend van een sinaasappelgroot perianaal abces (nadien niet meer op het spreekuur verschenen).

beschouwing

Kenmerken van daklozen die de dr.Valckenier-spreekuren in de dagopvang van de Hulp voor Onbehuisden of het Leger des Heils in Amsterdam bezochten, kwamen overeen met bevindingen bij bezoekers van sociaal-medische spreekuren elders in Nederland.5-8 Opvallend was het grote aantal verzekerde daklozen (73). Van hen stond 47 bij een eigen huisarts ingeschreven. Blijkbaar wisten dezen de weg naar de eigen huisarts, die op afspraak werkte, niet te vinden of was men in de buurt van het dr.Valckenier-spreekuur. De levensstijl van daklozen past niet bij het aanbod van reguliere eerstelijnszorg.

Verslaving en psychopathologische stoornissen komen veelvuldig voor bij daklozen. De prevalentie van verslaving onder bezoekers op de dr.Valckenier-spreekuren lag 50-60 keer zo hoog als bij bezoekers van de reguliere huisarts, die ongeveer 12 chronische alcoholverslaafden per jaar zag.9 Toch werd verslaving niet genoemd als (mede)bepalende oorzaak van dakloosheid en bovendien kwam slechts 1 met een hulpvraag ten aanzien van verslaving. De dr.Valckenier-praktijk werd kennelijk niet gezien als hulpverlening voor verslaving. Men kan zich ook afvragen of daklozen verslaving wel als een belangrijk probleem zien. Interviews afgenomen volgens de ‘Addiction severity index’ bij daklozen in Utrecht (n = 130) toonden een discrepantie tussen ‘last en hulpbehoefte’ gerapporteerd door verslaafden en zoals deze werden ingeschat door de interviewers.10 Daklozen geven prioriteit aan het dagelijks overleven en zouden teleurgesteld zijn in de verslavingszorg met bepaalde regels en strakke structuren als barrières.5 7 10

Voorts viel op dat, overeenkomstig bevindingen uit ander Amsterdams onderzoek onder daklozen,11 dakloze alcoholisten zelden gebruikmaken van de ambulante verslavingszorg, in tegenstelling tot dakloze drugsgebruikers. Het aanbod van laagdrempelige drugshulpverlening met methadon als substitutie voor opiaten verschilt met het op abstinentie gericht aanbod vanuit de alcoholhulpverlening. In Amsterdam bestaat voor dakloze alcoholisten geen ambulante medische voorziening, analoog aan de GG&GD-drugsafdeling, waar men dagelijks medische zorg en medicatie kan krijgen.

Vanwege de beperkte psychiatrische diagnostische mogelijkheden - tijd, criteria, follow-up - werden over psychiatrische aandoeningen geen data verzameld voor dit onderzoek. Toch suggereerde het hoge gebruik van psychofarmaca (21) een aanzienlijke prevalentie van psychiatrische aandoeningen, verslavings- en of gedragsproblemen. Het vaststellen van indicaties voor psychofarmaca bij daklozen is niet eenvoudig. Het gedrag dat zij vertonen als aanpassing aan het dagelijks overleven, uitputting, slaapgebrek en het gebruik van roesmiddelen laat zich moeilijk langs de gebruikelijke psychiatrisch-diagnostische meetlat leggen. Men moet waken voor overdiagnostiek en het ongewild introduceren van een verslaving aan benzodiazepinen.

Gegevens over tuberculose en HIV bij dak- en thuislozen zijn beperkt beschikbaar. Wij vonden onder 364 daklozen 5 ooit-met-tuberculose- en 5 HIV-geïnfecteerden. Onderzoek naar vroegere ziekten onder 80 dak- en thuislozen in Nijmegen toonde eveneens 5 tuberculose.12 De incidentie van tuberculose bij drugsgebruikers is circa 10 maal zo hoog als bij de Amsterdamse bevolking.13 Gemiddeld werden door de GG&GD-drugsafdeling per jaar 24 tuberculosepatiënten onder drugsgebruikers gezien, van wie 50 met HIV besmet en 60 dak- of thuisloos.14

Ten opzichte van de reguliere huisartspraktijk werden in de dr.Valckenier-praktijk huid- en luchtwegproblemen vaker gepresenteerd en klachten van het bewegingsapparaat minder.3 Doordat het onderzoek zich beperkte tot de dakloze patiënten van de dr.Valckenier-praktijk, kunnen wij niet concluderen dat klachten van het bewegingsapparaat bij daklozen minder vaak voorkomen. Hiervoor zouden wij moeten kijken naar de prevalentie van deze klachten in de populaties waaruit beide groepen patiënten afkomstig zijn.

Daar waar de reguliere huisarts een patiënt adviseert het bed te houden betekent dit voor bezoekers van dr.Valckenier-spreekuren het regelen van een ziekenboegbed en ter plaatse de zorg leveren. Van de spreekuurbezoekers had 15 een indicatie voor medische zorg in een ziekenboeg. Het aanbod van een ziekenboeg binnen de voorzieningen van de maatschappelijke opvang is een voor de doelgroep geschikte zorgvoorziening en -setting, waardoor mogelijk het aantal opnamen in algemene ziekenhuizen kan worden beperkt.

Dit onderzoek werd beperkt door een onbekende invloed van het achteraf coderen van de bezoekredenen. Het is voorts mogelijk dat door de beperkte selectie van het aantal dossiers vertekening opgetreden is, maar de overige bezoekers van wie het dossier niet werd bekeken, werden door dezelfde artsen gezien en de indruk bestaat dat de gezondheidsproblemen en de contactredenen van bezoekers vóór 1998 niet wezenlijk verschilden met die van de onderzoekspopulatie. Ondanks deze beperkingen geeft dit onderzoek een indruk van de ernst en de complexiteit van gezondheidsproblemen bij daklozen op de dr.Valckenier-spreekuren.

conclusie

Evenals patiënten van een reguliere huisartspraktijk, bezochten daklozen de dr.Valckenier-praktijk vooral voor somatische problemen. Er werden vaker huid- en luchtwegproblemen en minder vaak klachten van het bewegingsapparaat gepresenteerd. Toch is de reguliere huisartspraktijk niet ingericht om adequate eerstelijnszorg aan daklozen te bieden. Teneinde deze zorg aan daklozen te kunnen leveren, dienen artsen in staat te zijn de doelgroep te benaderen met aandacht voor verslaving, psychiatrische aandoeningen, gedragsstoornissen, meervoudige lichamelijke aandoeningen en sociale problemen. Het huidige laagdrempelige aanbod van de dr.Valckenier-spreekuren en de ziekenboeg voorziet in deze specifieke zorg. Het volksgezondheidsbelang van actieve ambulante medische zorg wordt benadrukt door het verhoogd risico op tuberculose bij daklozen. Uit dit onderzoek bleek bovendien dat zwervende alcoholisten geen gebruikmaakten van de verslavingszorg.

Commentaar op het manuscript werd geleverd door prof.dr. R.A.Coutinho, arts-epidemioloog, G.H.A.van Brussel, sociaal-geneeskundige, en Th.A.Sluijs, ‘master of public health’, allen bij de GG&GD Amsterdam. Mw.R.Hattu leverde gegevens uit het databestand van het Ambulant Medisch Team en B.van der Laan, verpleegkundig coördinator ziekenboeg, van het Leger des Heils Amsterdam.

Literatuur
  1. Barends W. A.H.V. Valckenier, een papieren huisarts.Onderzoek naar gezondheid en gezondheidsconsumptie van dak- en thuislozen inAmsterdam. Utrecht: Netherlands School of Public Health; 1995.

  2. Laere IRAL van. Zorg voor zieke zwervers. Specifiekemedische zorg voor daklozen noodzakelijk. Med Contact2000;55:1567-9.

  3. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnosecd-rom. Bussum: Coutinho; 1998.

  4. Laere IRAL van. ‘Loopvoeten’ bij zwervers.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:2481-4.

  5. Roorda-Honée JGMTh, Heydendael PHJM. Degezondheidstoestand van dak- en thuislozen. In: Mackenbach JP, Verkleij H,redacteuren. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. II.Gezondheidsverschillen. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom; 1997. p.241-66.

  6. Laan JR van der. Het Utrechtse huisartsspreekuur voor dak- en thuislozen. Een inventarisatie van contactoorzaken, diagnosen enverrichtingen. Huisarts Wet 1992;35:342-4.

  7. Maat TGM van der, Falke PTLA, Doorn JW van. Medischspreekuur voor dak- en thuislozen. Over het belang van een bijzonderegrootstedelijke voorziening (Den Haag). Epidemiologisch Bulletin's-Gravenhage 1997;32:5-9.

  8. Dekker HS, Kocken PL, Schrader WE. Het Rotterdamsesociaal-medisch spreekuur voor dak- en thuislozen. Eindevaluatie van eenexperiment. Rotterdam: Afdeling Epidemiologie en Beleid, AfdelingSociaal-Medische Zorg, GGD Rotterdam e.o.; 1994.

  9. Lisdonk EH, Bosch WJHM van den, Huygen FJA, Lagro-JanssenALM. Ziekten in de huisartsenpraktijk. Utrecht: Bunge; 1994.

  10. Reinking D, Kroon H, Smit F. Opgevangen in Utrecht.Dakloosheid en zelfverwaarlozing in de regio Midden-Westelijk Utrecht.Utrecht: Trimbos-instituut; 1998.

  11. Korf DJ, Deben L, Diemel S, Rensen P, Riper H. Eensleutel voor de toekomst. Tel- en consumenten onderzoek onder daklozen inAmsterdam. Amsterdam: Thela Thesis; 1999.

  12. Joosten AM. De lichamelijke gezondheid van thuislozemannen. Nijmegen: Instituut voor Sociale Geneeskunde, Katholieke UniversiteitNijmegen; 1989.

  13. Brussel GHA, Buster MCA, Nasseri K, Limbeek J van,Deutekom H van, Brink W van den. Incidence of tuberculosis among drug addictsin Amsterdam methadone programmes. Eur J Public Health1995;5:253-8.

  14. Brussel GHA van, Buster MCA. Zorg voor de toekomst.Opiaatverslaafden in Amsterdam. Trends en cijfers 1996, 1997 en 1998.Amsterdam: GG&GD drugsafdeling; 1999.

Auteursinformatie

GG&GD, Postbus 2200, 1000 CE Amsterdam.

Drugsafdeling, Ambulant Medisch Team voor dak- en thuislozen: I.R.A.L.van Laere, sociaal-geneeskundige.

Afd. Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering: M.C.A. Buster, epidemioloog.

Contact I.R.A.L.van Laere (laere@worldonline.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties