Geschiedenis van het genezen; beriberi: 'een zeker soort verlamming'

‘Hier regneert onder d'onse een plaege, genaempt de berebery, waarvan sy worden geheel impotent van handen en beenen; mede een plage van sere benen, also, dat ick er van 20 geen een hebbe sonder plaesters aen de beenen.’1

De hiervóór geciteerde vermelding van beriberi in een brief uit 1611 van Pieter Both (overleden in 1615), de eerste gouverneur-generaal van Nederlands-Indië, is, naar men aanneemt, de eerste mededeling over deze in Europa onbekende ziekte, die de geneesheren tot in het begin van de 20e eeuw voor een raadsel stelde. Een uitvoeriger beschrijving kwam vervolgens van de hand van Jacobus Bontius (1592-1631), die 5 jaar als geneesheer in Batavia werkzaam was. Bontius gaf in zijn tekst ‘De paralyseos quadam species, quam Indiginae beriberii vocant’ (over een zeker soort verlamming, die door de inheemsen beriberi wordt genoemd) aan dat de ziekte wordt gekenmerkt door stoornissen in het lopen, verminderd gevoel in voeten en handen, tremoren en spraakproblemen.2 De ziekte was in het midden van de 19e eeuw echter zozeer uit de belangstelling geraakt, dat de redactie van het nieuwe Geneeskundig Tijdschrift voor Nederlandsch-Indië zich in 1854 genoodzaakt voelde een deel van de Latijnse tekst van Bontius te herdrukken.3 In dit artikel ga ik in op de relatie tussen de therapie voor beriberi en de opvattingen over de oorzaak van de ziekte in de periode voorafgaand aan de isolatie van vitamine B₁ (thiamine).

Beriberi: een infectieziekte?

In de tweede helft van de 19e eeuw nam de aandacht voor beriberi toe (figuur 1), vooral door het grote aantal slachtoffers onder Nederlandse militairen. Uitgaande van de veronderstelling dat beriberi besmettelijk was, bracht men beriberilijders zo spoedig mogelijk naar ‘gezonde’ plaatsen:

‘Het is niet noodig de patiënten naar veraf gelegen plaatsen te evacueeren, als zij maar gebracht worden buiten de plaats, waar beri-beri heerscht.’5

Aan beriberipatiënten werd, zoals aan alle patiënten, versterkende voeding voorgeschreven. Dergelijke voeding bestond in het algemeen uit eiwit- en vethoudende spijzen, vooral vlees, eieren, bouillon, bonen en melk. Daarbij had vers voedsel de voorkeur boven geconserveerde producten.

Zolang het wezen van beriberi onbekend was en niet werd opgemerkt dat er een direct verband bestond tussen de ziekte en de aard van de voeding, werd er een grote variatie aan behandelingen beproefd. Een beeld van de complexe therapie aan het eind van de jaren tachtig van de 19e eeuw wordt gegeven door Cornelis L.van der Burg (1840-1905) in zijn toonaangevende handboek De geneesheer in Nederlandsch-Indië. De medicatie stond in verband met symptomen van beriberi, zoals de verlammingen en de hartkloppingen. Van der Burg noemde middelen waarvan verondersteld werd dat deze in het algemeen een gunstige werking hadden op de constitutie en op de werking van het zenuwstelsel, met name ijzerpreparaten, kinine, zilvernitraat, arsenicum, salicylzuur, strychnine en ergotine. De hartkloppingen behandelde men met digitalis, dat tevens de diurese bevorderde, waartoe ook andere diuretica werden voorgeschreven. Opwekkende middelen, bijvoorbeeld portwijn, kamfer, hypodermale inspuitingen met ether, pilocarpine en prikkelende smeersels werden eveneens toegepast. Warme zwavelbaden, wandelen in de zonneschijn, verblijf in de openlucht, matige lichaamsbeweging en koude begietingen zijn voorbeelden van de hygiënische maatregelen die werden aanbevolen. Aderlaten was nog in zwang, naast de behandeling van de verlamde ledematen met elektrische stroom.5

Beriberi werd aanvankelijk als een infectieziekte beschouwd die endemisch of epidemisch kon optreden, afhankelijk van:

‘(...) eene zwakke constitutie, slechte of eentoonige voeding, overmatigen arbeid, heimwee, voorafgaand lijden aan andere, maar vooral malaria-ziekten, verblijf in slecht geventileerde ruimten en het leven in bepaalde streken, zoo in- als buiten den Oost-Indischen archipel, waar Beri-Beri endemisch of epidemisch heerscht.’6

Hieruit blijkt dat slechte voeding slechts als een van de mogelijke predisponerende oorzaken werd beschouwd. Het epidemisch vóórkomen van beriberi onder de militairen dwong de Nederlandse regering uiteindelijk tot maatregelen. In 1886 kon worden bericht dat

‘(...) de Regeering thans pogingen zal aanwenden om den aard der beri-beri naauwkeuriger te leeren kennen. (...) Het schijnt, dat de Regeering eerst tot dit plan van onderzoek overging, toen van de Japansche Regeering bericht werd ontvangen, dat zij een harer geneesheeren naar Indië zou zenden (...). Meer en meer verdwijnt de meening, dat de beri-beri eene rheumatische ziekte is, terwijl die, dat zij als eene miasmatisch-contagieuse ziekte moet beschouwd worden, veld wint.’7

Inderdaad had een Japanse officier van gezondheid, Sugenoya, met de inspecteur van de Burgerlijke Geneeskundige Dienst, Frederik J.Cornelissen (1843-1892), in augustus 1886 een onderzoek in Atjeh ingesteld. Zij kwamen tot de conclusie dat er een beriberibacil was, die zij zichtbaar konden maken in gekleurde microscopische preparaten (figuur 2). Naar hun mening waren in Atjeh alle kazernes en vele andere gebouwen geïnfecteerd met deze bacil. ‘Onvoldoende voeding is slechts een praedisponeerend moment’, aldus een bericht over hun bevindingen.8

De regeringscommissie, die vanaf eind 1886 in Atjeh werkte, bevestigde deze resultaten.49 Inmiddels waren er ‘krachtige desinfectie-maatregelen’ genomen., die – volgens de leider van de commissie, de Utrechtse hoogleraar in de pathologie Cornelis A.Pekelharing (1848-1922) – tot een opmerkelijke verbetering van de toestand hadden geleid (figuur 3). Toen hij vervolgens eigen bacteriologisch onderzoek deed, meende Pekelharing wel te mogen aannemen dat de microkokken die hij kon kweken uit het bloed van beriberilijders de oorzaak van de ziekte waren. Desinfectie van alle gebouwen was dan inderdaad de aangewezen maatregel.11 Van der Burg moest echter enige tijd later constateren dat ‘de desinfectie der kazernen te Atjeh in 1886 nog niet veel resultaten’ had opgeleverd.5 Uit een overzichtsartikel dat Van der Burg in 1904 publiceerde, blijkt dat hij desalniettemin beriberi wilde beschouwen als een infectieziekte en dat hij de daarbij behorende maatregelen propageerde. Dat betekende onder meer isolatie van de zieke, evacuatie naar de bergen en hygiënische en diëtetische maatregelen, waartoe ‘une alimentation composée rationnellement’ en ‘variété dans la nourriture’ behoorden.12

Beriberi: een experimentele benadering

Na het vertrek van Pekelharing en diens medecommissielid Cornelis Winkler (1855-1941), een neuroloog, bleef officier van gezondheid Christiaan Eijkman (1858-1930), die aan de commissie toegevoegd was geweest, in Indië achter. In het laboratorium te Weltevreden zou hij het bacteriologische onderzoek voortzetten. Eijkman slaagde erin bij kippen beriberiachtige verschijnselen op te wekken, die hij polyneuritis gallinarum noemde; deze experimenten boden aanknopingspunten voor een nieuwe etiologie van beriberi, gebaseerd op de voeding. Zijn publicaties over polyneuritis gallinarum, waarvan de eerste in 1890 verscheen, behoren tot de klassieke werken van de medische literatuur. Ter gelegenheid van het eeuwfeest van deze beschrijving werden de artikelen in 1990 in het Engels gepubliceerd.1314 Men moet zich echter realiseren dat er in de perceptie van alle betrokkenen, ook van Eijkman zelf, een wezenlijk verschil bestond tussen de uitkomst van een laboratoriumexperiment met dieren en het ontstaan van een klinisch ziektebeeld bij de mens. Deze benadering van de waarde van het dierexperimenteel onderzoek, die een scheiding tussen ‘laboratoriummensen’ en ‘clinici’ instandhield, vindt men tot ver in deze eeuw. De experimenten van Eijkman werden mede daardoor niet direct beschouwd als een doorslaggevend bewijs voor de samenhang tussen voeding en het optreden van beriberi bij de mens.

Belangrijk voor de ontwikkeling van het denken over beriberi was daarom het verslag van Adolphe G.Vorderman (1844-1902), inspecteur van de Burgerlijke Geneeskundige Dienst, over het verband tussen rijstvoeding en beriberi bij gevangenen.15 Vorderman beschreef in zijn, in opdracht van de regering opgestelde, rapport dat het optreden van beriberi samenviel met een voeding met geslepen, witte rijst (figuur 4). Verstrekking van ‘rode rijst’ (dat is rijst met zilvervlies) aan gedetineerden in de landsgevangenissen kon beriberi voorkomen. Rode rijst werd echter als een minderwaardig en statusverlagend product beschouwd, dat ongaarne werd genuttigd, terwijl witte rijst voor alle betrokkenen als de betere kwaliteit gold. Hierdoor werd de vervanging van witte door rode rijst in de rantsoenen onmogelijk gemaakt.

Door Vordermans observaties werd de discussie over de etiologie van beriberi echter geenszins gesloten. In zijn bespreking van Vordermans werk concludeerde Eijkman:

‘Dat intusschen het ontstaan der ziekte niet alleen aan de voeding met rijst zonder zilvervlies te wijten is, blijkt uit de medegedeelde gegevens voldingend. Er moeten dus nog andere factoren in het spel zijn. (...) er pleit zeer veel voor de opvatting, dat beriberi een infectie-ziekte is, waarbij de voeding op eenigerlei wijze een voorname rol speelt.16

Zo weinig aandacht er voor beriberi was in het midden van de 19e eeuw, zo veel werd er rond 1900 over deze ziekte gepubliceerd.17 Behalve aan de mogelijkheid van een infectie werd steeds meer gedacht aan een intoxicatie door een ‘rijstvergif’, naar analogie van het ontstaan van ergotisme door het gebruik van door schimmel aangetaste rogge. De derde mogelijkheid, die van de ‘ontbrekende stof’, was aanvankelijk het minst in trek. Gerrit Grijns (1865-1944), die het werk van Eijkman in Batavia had voortgezet, maakte zich hiervoor sterk:

‘Veel eenvoudiger is de verklaring, dat het ziek worden zijn oorzaak vindt in het ontbreken van bepaalde voor de instandhouding van bepaalde organen noodzakelijke organische verbindingen, hetzij deze reeds van nature in onvoldoende hoeveelheid aanwezig waren, hetzij die door bewerking verloren gingen of vernietigd werden.’18

Een ontbrekende stof

Het concept van een ontbrekende stof werd in Nederland aarzelend geaccepteerd. Uit verschillende bronnen komt naar voren dat door bijvoorbeeld Winkler en Eijkman tot in het begin van de jaren twintig de mogelijkheid van een bacteriële infectie als oorzaak van beriberi niet werd uitgesloten.19 Eijkman zelf, die ‘de onwillige vader van de vitamineleer’ mag worden genoemd, bleef zich lange tijd verzetten tegen de gedachte dat er bij beriberi alleen sprake was van een tekort aan een bepaalde voedingsstof. Hij hield tot ver in de 20e eeuw de mogelijkheid van andere oorzaken voor het ontstaan van beriberi open. Tijdens een vergadering van de Nederlandsche Vereeniging voor Tropische Geneeskunde in oktober 1913 ontspon zich bijvoorbeeld een discussie over deze kwestie naar aanleiding van een eerdere voordracht van Eijkman over ‘de aetiologie en prophylaxis der beri-beri’. Eijkman verdedigde de opvatting dat ongepelde rijst uitstekend voedsel is ter voorkoming van beriberi, maar:

‘Welke rol andere factoren behalve de rijstvoeding in de aetiologie der beri-beri spelen, kunnen wij nog niet afdoende verklaren. De mogelijkheid eener specifieke infectie is niet uitgesloten.’20

Voor de Amsterdamse Neurologen-Vereeniging sprak Eijkman in 1920 woorden van gelijke strekking. Ook toen wilde hij niet alleen een tekort aan het ‘watersoluble B’, zoals hij de vitamine inmiddels in navolging van E.V.Mc Collum (1879-1967) was gaan noemen, als oorzaak van beriberi beschouwen.21

Alle bezwaren werden bij Eijkman weggenomen toen Barend C.P.Jansen (1884-1962) en Willem F.Donath (1889-1957), werkzaam in het Centraal Laboratorium van de Dienst der Volksgezondheid in Indië, de ‘antiberiberivitamine’ isoleerden.22 Jansen herinnerde zich dat hij de zuivere vitamine eind 1926 aan Eijkman in Nederland stuurde en dat deze opgelucht reageerde, omdat ‘hij er wel eens aan was gaan twijfelen, of de vitamines “gewone” chemische stoffen waren’.23

Met het ‘aneurine’ dat Jansen hem had gestuurd, deed Eijkman opnieuw voedingsproeven met duiven en kippen – ditmaal niet alleen preventieve, maar ook curatieve proeven. Met grote voldoening kon hij de geneeskrachtige werking van de stof van Jansen en Donath aantonen. Dat alleen deze stof, die ‘in zoo verwonderlijk kleine dosis reeds werkzaam is’, de bescherming tegen polyneuritis biedt, werd uiteindelijk in 1927 door Eijkman volmondig erkend.2425 Zoals bekend ontving hij in 1929 de Nobelprijs voor zijn bijdragen aan het vitamineonderzoek, waarvoor hij in Indië de grondslag had gelegd. In zijn Nobelprijsvoordracht, die hij wegens zijn slechte gezondheid niet heeft kunnen uitspreken, gaf hij een overzicht van het onderzoek naar beriberi. Niet alleen zwaaide hij Jansen en Donath lof toe, tevens wees hij erop hoe belangrijk het was ‘dat vitaminerijke voedingsmiddelen met succes in de strijd tegen beriberi bij de mens toegepast kunnen worden’.26

Ongeslepen rijst voor patiËnten met beriberi

In de eerste decennia van de 20e eeuw, vóór de isolatie van de zogenaamde antiberiberivitamine, werd – in navolging van de opvatting van Grijns – aan artsen die de tropencursus in Leiden volgden, onderwezen dat beriberipatiënten een gevarieerde voeding met veel verse vruchten en groenten, vlees en peulvruchten dienden te gebruiken. Bovendien werd vermeld dat beriberi te voorkomen was door ‘toediening van niet te ver afgewerkte rijst, liefst zelfs uit gaba ongepelde rijst, gestampte of in een handmolen hieruit bereide rijst, of van rijst voorzien van zilvervlies’.27 Dat deze adviezen ook in de praktijk werden toegepast is te lezen in een proefschrift uit 1920 over de gezondheidstoestand van arbeiders op een van de rubberplantages op Sumatra. Daar kwam beriberi alleen voor bij enkele Javanen die niet tevreden waren met de verstrekte ongepelde rijst en zelf ‘elders geslepen rijst kochten’, waardoor zij zich ‘een avitaminose op den hals haalden’.28 Gelet op deze praktijk kunnen mijns inziens de aanbevelingen van de tropencursus als een ‘communis opinio’ worden beschouwd. Daarom kan men zich afvragen waarom in 1927 Cornelis D.de Langen (1887-1967) stelde dat

‘(...) nog lang geen eenheid in de opvatting omtrent het ontstaan der Beri-Beri bestaat. Infectie, intoxicatie en deficit bestrijden elkaar nog even intensief als 25 jaar geleden. Alleen tracht men door het aannemen van combinaties tot een compromis te komen.’29

De Langen, die in 1938 tot hoogleraar in de interne geneeskunde in Utrecht werd benoemd, mag worden gerekend tot de autoriteiten op het gebied van de tropische geneeskunde.30 Vanaf zijn aankomst in Indië in 1914 tot zijn vertrek in 1935 ontplooide hij aldaar een groot aantal activiteiten, waarvan zijn bijdrage aan de oprichting van de Geneeskundige Hoogeschool te Batavia en zijn professoraat aan deze instelling niet onvermeld mogen blijven.

De opvattingen van De Langen blijken te zijn ingehaald door de snelle ontwikkelingen in het vitamineonderzoek. In 1926 legde hij juist de laatste hand aan een monografie over beriberi, die zijn proefschrift had moeten worden, toen ‘de zoolang gezochte B. vitamine’ door zijn collega's Jansen en Donath werd geïsoleerd.29 Voor De Langen zal dit enerzijds een teleurstelling hebben betekend, aangezien zijn doorwrochte historische overzichten van alle theorieën betreffende de etiologie van beriberi en zijn eigen experimenten in een geheel ander licht kwamen te staan; anderzijds zag hij de enorme betekenis van deze vondst voor de voortgang van het vitamineonderzoek. De Langen promoveerde niet meer op zijn onderzoek – hij werd in plaats daarvan in 1927 aan de universiteit van Utrecht tot doctor honoris causa benoemd –, maar hij heeft zijn tekst wel gepubliceerd. Deze biedt de medisch historicus een interessant beeld van een overgangsperiode in het denken over de etiologie en de behandeling van beriberi.