Anti-neuritis-vitamine en beriberi. Nobelprijs-voordracht

Perspectief
C. Eijkman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:1654-7
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 1658.

Beriberi is een ziekte die overwegend epidemisch voorkomt in tropische en subtropische gebieden van Oost-Azië, waar rijst het hoofdvoedsel van de inheemse bevolking vormt, maar ook in de Molukken, waar veel sago gegeten wordt, en in Zuid-Amerika, daar waar men zich hoofdzakelijk met rijst of cassavemeel voedt, zoals in bepaalde delen van Brazilië. Ook in gematigde streken en onder bepaalde omstandigheden in koude klimaten zijn sporadisch zich hier en daar concentrerende ernstige ziektegevallen waargenomen.

De ziekte kan tot uiting komen als verlamming en gevoelloosheid aan één van de benen, en als hart- en ademhalingsmoeilijkheden die dan vaak gepaard gaan met waterzucht. Nu eens treden laatstgenoemde symptomen meer op de voorgrond (natte beriberi), dan weer zijn motiliteits- en sensibiliteitsstoornissen met toenemende spieratrofie meer uitgesproken aanwezig (droge beriberi). Een combinatie van beide vormen of overgang van de ene in de andere vorm is niet zeldzaam. Als de verlammingsverschijnselen erger worden, vallen de zieken op door hun karakteristieke manier van lopen. Door verlamming van de voetextensoren moeten zij de knieën hoog heffen en de voeten als het ware voorwaarts slingeren om niet te struikelen over de afhangende tenen.

Het zijn juist jonge mannen in de kracht van hun leven die door de acuut verlopende ziekte worden getroffen; ze sterven niet zelden plotseling ten gevolge van verschrikkelijke ademnood. Veelal wordt, ook in de meer chronisch verlopende gevallen, deze letale afloop bevorderd door intercurrente oorzaken, zoals lichamelijke uitputting of malaria, dysenterie, enz.

Ofschoon beriberi al in de eerste helft van de 17e eeuw door de Hollandse tropenarts Bontius beschreven werd, heeft de ziekte zich in de Maleisische Archipel pas sinds ongeveer de zestiger jaren van de vorige eeuw ontpopt als een overal heersende ziekte, weliswaar minder onder gewone burgers dan onder mensen die gedwongen in besloten gemeenschap leven, zoals soldaten, matrozen, gevangenen, en geïmporteerde koelies die in mijnen en op plantages, enz. werken.

Vooral in de binnenlandse gevangenissen was de ziekte wijd verspreid; menig preventief geïnterneerde stierf eraan, nog voor het vonnis over hem geveld was. En in binnenlandse ziekenhuizen was het al niet anders; vele patiënten die voor een relatief ongevaarlijke ziekte zoals gonorroe of voor een beenbreuk waren opgenomen, stierven aan beriberi.

In de jarenlange oorlog – een echte guerrilla – die met het sultanaat van Atjeh gevoerd moest worden, werden in het bijzonder leger en marine door de ziekte getroffen. Vers aangevoerde troepen uit Maleisië waren veelal binnen 6 weken niet meer slagvaardig en de deerniswekkende overgeblevenen moesten spoedig geëvacueerd worden. Een man, die 's morgens ogenschijnlijk nog gezond was en bij het prijsschieten zelfs nog een proeve van bekwaamheid aflegde, werd 's avonds al slachtoffer van de ziekte. Een militair arts uit die tijd berichtte, dat in zijn hospitaal op één dag 18 soldaten aan beriberi stierven. Hoewel in mindere mate dan de Maleisische manschappen, leden ook de Europese manschappen in Atjeh aan de ziekte.

In deze noodsituatie besloot de vaderlandse regering in 1886 een commissie te sturen die het wezen en de oorzaak van beriberi moest onderzoeken. Professor Pekelharing, hoogleraaar in de pathologie, en Winkler, lector in de neurologie, beiden van de Faculteit der Geneeskunde te Utrecht, kregen deze opdracht; ik was een van de assistenten die aan de commissie werd toegevoegd. In overeenstemming met de onderzoekingen van Von Bälz en Von Scheube in Japan kon Winkler al snel vaststellen, dat het ging om een polyneuritis (of beter: multipele neuropathie). Ook de klinische verschijnselen kwamen goed overeen met deze pathologisch-anatomische diagnose, die bovendien in vivo door elektrisch onderzoek (ontaardingsreactie enz.) bevestigd kon worden.

Over de oorzaak van beriberi bestonden natuurlijk ook toen al verschillende hypothesen. Twee hiervan gingen ervan uit, dat de ziekte met name onder de zich met rijst voedende volkeren heerste, hetgeen overigens, zoals eerder al is gezegd, niet altijd zo is. Enerzijds dacht men aan een rijstvergiftiging en anderzijds aan een deficiëntie in de rijstvoeding, maar in een andere betekenis dan wij het nu opvatten.

De eerste hypothese leek onjuist, omdat de ziekte maar al te vaak optrad daar waar de rijst uit culinair oogpunt van voortreffelijke kwaliteit was. Ook had men het werkelijke bewijs van een preëxistent vergift in de rijstvoeding niet geleverd of ook maar geprobeerd te leveren. Het laatste gold ook voor andere vergiftigingshypothesen, waarbij bijvoorbeeld aan bedorven vis of aan een uit de bodem opstijgend ‘mefitisch’ gas gedacht werd.

De tweede hypothese werd in 1879 door Van Leent op grond van zijn ervaringen bij de Indische marine opgesteld. Volgens hem veroorzaakte eenzijdige rijstvoeding door een tekort aan eiwitten en vetten een toestand van ondervoeding die het ontstaan van beriberi zou bevorderen. Hij vond dat het ziektecijfer van uit Maleisië afkomstige matrozen aanzienlijk afnam, indien hun voeding naar Europees model gewijzigd was. Er waren belangrijke argumenten tegen deze hypothese:

– veelal juist gespierde mensen met een goed ontwikkelde panniculus adiposus werden door de ziekte getroffen;

– ook de Europese bemanning met een voldoende eiwit- en vetrijke maaltijd bleef niet ziektevrij, ook niet bij voeding die bijna geen rijst bevatte.

In het verslag dat na terugkeer in Holland uitgebracht werd, verwierp de commissie deze hypothese, omdat het niet aannemelijk leek, dat ondervoeding op zichzelf tot destructie van perifere zenuwen zou leiden. Hiertoe zou een direct schadelijke werking op de zenuwen of hun centra noodzakelijk zijn.

Naar wat tot op heden bekend is, zat in Van Leents opvatting toch een erg gezonde kern en valt het nauwelijks te betwijfelen, dat een verbetering op lange termijn bij de bemanning uit Maleisië bereikt had kunnen worden, indien het gelukt was bij hen de Hollandse scheepskost in te voeren. Nu is het moeilijk om in de voeding waaraan mensen sinds hun jeugd gewend zijn, veranderingen aan te brengen. Zo kwam het, dat de Maleisiërs, enkelen uitgezonderd, zich snel van erwtensoep met worst en spek, aardappelen en brood met boter en kaas enz. afwendden en weer de saaie en povere rijstvoeding namen.

Ook Takaki, die op grond van overwegingen vergelijkbaar met die van Van Leent enige jaren later de kost bij de Japanse marine naar Europees model veranderde en daarmee blijvend succes in de strijd tegen beriberi bereikte, moest toegeven, dat het doorvoeren van deze maatregel niet gemakkelijk was: ‘By last year's experience we have found that most of the men dislike meat as well as bread and we do not know what we shall do next.’

Hoe het ook zij, bij ons is het destijds niet gelukt het voortschrijden van de ziekte blijvend tegen te gaan, al scheen er aanvankelijk een geringe afname te zijn. Dit bewijst echter niets, gelet op de aanzienlijke schommelingen in tijd, die beriberi toch al placht te tonen, nog afgezien van de aanvechtbare betrouwbaarheid van de betreffende statistiek. Zo moest het o.a. opvallen, dat in diezelfde en voorafgaande tijd er steeds meer gevallen van palpitationes cordis en oedema pedum, die ogenschijnlijk aan beriberi toe te schrijven waren, voorkwamen en dat zich een nieuwe doodsoorzaak zoals hydraemia perniciosa tropica voordeed. De diagnose beriberi was in die dagen blijkbaar onoorbaar.

In de korte tijd die de commissie om ambtelijke redenen ter beschikking stond, was het voor haar niet mogelijk experimentele onderzoekingen in welke denkbare richting ook op te zetten. Men hoeft zich niet te verbazen, dat men in de tijd waarin de bacteriologie onder leiding van Pasteur en Koch haar triomfen vierde, besloot de methoden van deze onderzoekers op het betreffende probleem toe te passen. De commissie had te meer reden deze weg te betreden, omdat beriberi een ziekte is met, zoals Von Pettenkofer dit noemt, een uitgesproken geografische en tijdelijke dispositie. De wisselingen in tijd, het frequent voorkomen in bepaalde klimaten en bij bepaalde weersomstandigheden, het epidemische optreden in bepaalde landen en op bepaalde plaatsen, het gebonden zijn aan gebouwen en tenslotte de in de literatuur beschreven gevallen van verspreiding van de ziekte, wezen erop dat men met een infectie te doen had. Weliswaar zou men in dit opzicht ook aan een parasitaire infectie hebben kunnen denken – men had namelijk de in de tropen veel verspreide ancylostomiasis ervan beschuldigd de hoofdoorzaak van beriberi te zijn – maar de commissie kon vaststellen, dat een enigszins omvangrijke bloedarmoede niet tot het wezen van deze laatste ziekte behoort.

Over de resultaten van de bacteriologische onderzoekingen zal ik kort zijn, omdat ze hun toenmalig fundamenteel lijkende betekenis al lang verloren hebben. Men trof in het bloed van de zieken, echter ook niet regelmatig, polymorfe bacteriën aan en men kon bij dieren door herhaalde injectie van een cultuur van daaruit stammende kokken een zenuwdegeneratie oproepen. De commissie sprak in het bij haar terugkomst verschenen, overigens voorzichtig geformuleerde, rapport haar vermoeden uit dat hiermee de oorzaak van beriberi was ontdekt en dat een identiek met de vermelde bacteriën beschouwde kok uit de lucht van haars inziens geïnfecteerde kazernes kon worden geïsoleerd.

Na het vertrek van de commissie werd ik belast met de voortzetting van de onderzoekingen. Aanvankelijk gelukte het mij niet om verder te komen. Ook de door de commissie consequent aanbevolen desinfectiemaatregelen hadden niet het gehoopte resultaat. Toen bracht een toeval mij op de juiste weg. In de hoenderstal van een laboratorium in Batavia brak plotseling een ziekte uit die in vele opzichten opvallend geleek op de bij de mens voorkomende beriberi en die tot een grondig onderzoek aanmoedigde. Het begin van de ziekte kenmerkte zich door een instabiele gang, nadat al enige dagen tevoren een onvoldoende lediging van de kropmaag opgevallen was. Het dier kon zich slechts met moeite op stok staande houden en moest zich inspannen om er niet vanaf te vallen; de in het knie- en voetgewricht gebogen poten werden gespreid gehouden. Bij het lopen zakte het dier nogal eens in elkaar of viel om. Tenslotte bleef het op één zijde liggen en bij zijn tevergeefse inspanningen om zich op te richten kwam nu ook de ingetreden parese van vleugelspieren aan het licht. De verlamming van de lichaamsmusculatuur schreed snel van onder naar boven voort. Binnen enkele dagen was de kip al zodanig afgetakeld, dat zij zonder hulp niets meer tot zich kon nemen; slikbewegingen waren weliswaar nog aanwezig, maar het zieke dier was niet meer in staat de kop te heffen. Daarna kwamen er symptomen bij die wezen op een intredende parese van de ademhalingsspieren. De ademhaling was vertraagd, de snavel was geopend, kam en huid werden cyanotisch, de nek was naar achteren gekromd en de kop was ingetrokken. Het dier werd steeds meer soporeus, de ogen waren door het knipvlies bedekt en de lichaamstemperatuur zakte enkele graden beneden de norm. Zoals de symptomen en het verloop van de ziekte al deden vermoeden en het microscopisch onderzoek bewees, betrof het hier een polyneuritis.

Ons aanvankelijke vermoeden, dat wij gezien het opvallend epizoötisch optreden van de ziekte met een infectie te doen hadden, werd niet bevestigd. Pogingen om infectie te bewerkstelligen met materiaal van zieke of aan de ziekte overleden dieren, leverden geen duidelijk resultaat op, terwijl alle hoenderen, ook de afgezonderd gehouden controledieren, uiteindelijk de ziekte kregen. Een specifiek micro-organisme werd niet gevonden, evenmin een hoger georganiseerde parasiet.

Abrupt verdween voor ons de mogelijkheid voor verder onderzoek, toen de ziekte plotseling tot stilstand kwam. De zieke hoenderen genazen en er kwamen geen nieuwe gevallen meer voor. Gelukkig rees daarna verdenking tegen de voeding en wel terecht, zoals snel bleek. Het laboratorium was nog altijd provisorisch en op zeer povere wijze ondergebracht in het Militair Hospitaal, hoewel het organisatorisch onder een civiele instantie ressorteerde. De amanuensis had, zoals ik achteraf vernam, uit zuinigheid gekookte rijst uit de keuken van het ziekenhuis als voer aan de hoenderen gegeven. Toen de kok overgeplaatst werd, weigerde zijn opvolger militaire rijst aan de ‘civiele hoenderen’ te geven. Aldus kon het gebeuren dat de voeding van de hoenderen met gekookte rijst slechts van 10 juni tot 20 november plaatsvond. De epizoötie begon echter op 10 juli en eindigde in de laatste dagen van november. Er werden toen opzettelijke voedingsproeven opgezet om de vermoedelijke samenhang tussen voeding en ziekte te bewijzen. Hieruit volgde met zekerheid, dat de polyneuritis veroorzaakt werd door voeding met gekookte rijst. De hoenderen werden daarbij na 3-4 weken, niet zelden nog wat later, door de ziekte getroffen, terwijl de met ongepelde rijst gevoede controledieren gezond bleven. Niet zelden knapten reeds zieke dieren door overeenkomstige voedingsveranderingen op.

Dit verschil tussen gepelde of nog daarbij gepolijste rijst en volkoren rijst werd niet veroorzaakt doordat de eerste bij opslag bedorven was, aangezien ook verse, uit volkoren gewonnen, gekookte rijst de ziekte teweeg kon brengen. Daarbij kwam dat half gepelde rijst – dat wil zeggen rijst die alleen van de buitenste mantel ontdaan is en die veel sneller aan bederf onderhevig is en door mijten, schimmels, enz. wordt aangetast – bij voedingsproeven onschadelijk bleek. Deze rijst, die men door eenvoudig stampen verkrijgt, bevat nog het binnenste der zaadhuid, het zogenaamde zilvervlies (pericarpium), en heeft het kiempje geheel of voor het grootste gedeelte nog behouden. Zoals vervolgens uit veelvuldig gevarieerde proeven geconcludeerd kon worden, bevindt het werkingsprincipe tegen neuritis zich voornamelijk in deze delen van de rijst en graankorrels. Het is gemakkelijk met water of sterke alcohol hieruit te extraheren en het is dialyseerbaar. Verder kon ik vaststellen dat het zowel oraal als parenteraal als geneesmiddel gebruikt kan worden.

Voeding met andere vormen van zetmeel zoals sago en tapioca heeft precies hetzelfde effect als voeding met gekookte rijst. Ondanks dat deze voedingsstoffen naast zetmeel slechts sporen van andere hoofdvoedingsstoffen bevatten, kon men de gedachte niet van de hand wijzen, dat inanitie aan de ziekte ten grondslag moest liggen, te meer daar de ziekte met ernstige vermagering gepaard ging. En het was in die tijd – toen de werkzaamheid van een kleine dosis van de substantie tegen neuritis nog niet was vastgesteld – een bijna als een experimentum crucis te beschouwen proefneming, als de zieke dieren weer genazen na uitsluitend met vlees te zijn gevoederd. Anderzijds kon door toevoeging van vlees aan de zetmeelrijke voeding de vermagering wel tegengegaan worden maar niet het, weliswaar iets vertraagde, uitbreken van de ziekte. Derhalve kon inanitie op zichzelf (evenals ‘eiwit’- of ‘zout’-honger), hoewel zij de ziekte in de hand werkte, niet de echte oorzaak hiervan zijn. Ik trok hier verder de conclusie uit, dat in vlees, evenals in dierlijke organismen, een substantie tegen neuritis aanwezig moest zijn, die echter bij de voeding met zetmeel langzaam verbruikt werd. Tenslotte was het resultaat van deze proeven voor mij bemoedigend, omdat hierdoor een schijnbaar verschil met beriberi bij de mens wegviel, welke ziekte immers zoals reeds is gezegd, niet zelden goed gevoede, krachtige figuren treft.

Ook destijds door mij uitgevoerde hongertests hadden een negatief resultaat. Dit werd van vele kanten bevestigd (Holst, Shiga en Kusama, Fraser en Stanton en anderen), tot ik deze proeven wederom (in Nederland) uitvoerde in aansluiting op een mededeling van Chamberland et al. (1911), dat bij hoenderen die slechts drinkwater en geen vaste voeding kregen, in 3 van de 8 gevallen polyneuritis was waargenomen. Ik had op mijn beurt in 6 van de 8 gevallen een positief resultaat. Desondanks is het niet juist om zonder verder onderzoek te concluderen, dat de oorzaak van de ziekte berust op algehele inanitie. Afgezien van het feit dat totale honger ook partiële honger behelst, konden wij immers aantonen dat zowel de zieke, hongerende als de eenzijdig gevoede dieren na toevoeging van 8-18 g vitaminerijk gist per dag weer herstelden ondanks toenemend gewichtsverlies.

Uit in Indië uitgevoerde onderzoekingen met andere diersoorten dan hoenderen bleek dat ook gevogelte zoals duiven en de in Indië levende rijstvogels met succes als proefdier te gebruiken zijn. Daarentegen waren de resultaten van de proeven met zoogdieren bijna altijd negatief. Deze teleurstelling kon mij er vanzelfsprekend niet van weerhouden alsnog te bewijzen of en zo ja, in welke mate de resultaten van onderzoek naar de polyneuritis bij gevleugelde dieren in de strijd tegen beriberi bij de mens te benutten zouden zijn, ofschoon er toen grond genoeg was om aan het identiek zijn van beide ziekten te twijfelen. Men heeft mij daarom gebrek aan logica verweten; een verwijt dat ik met een gerust hart naast me neer wil leggen.

Het lag voor de hand de preventieve en curatieve werking van half gepelde rijst met betrekking tot beriberi met een gecontroleerd onderzoek te bewijzen. Dergelijke rijst is welhaast overal waar de landelijke bevolking rijst voor eigen gebruik verbouwt en zelf met primitieve middelen pelt, het volksvoedsel. De witte, gepolijste rijst wordt machinaal bewerkt en is een geschenk van de Europese cultuur, van de verfijnde techniek waardoor ook bij ons bijvoorbeeld het grove brood door het witte brood is verdrongen. Ook de reeds vermelde omstandigheid dat beriberi veel minder de vrije, zichzelf van voedsel voorzienende bevolking trof dan de niet vrije bevolking die veelal op geïmporteerde en machinaal bewerkte rijst aangewezen was, gaf te denken, want zoals al is opgemerkt, is half gepelde rijst niet geschikt om langere tijd opgeslagen te worden.

Toen de ontworpen voedingsproeven bij de mens op gang kwamen, werd een waarneming gedaan die bijna de waardering van een experimentum crucis verdiende en die we aan Vorderman te danken hebben. Als inspecteur van de civiel-geneeskundige dienst voor het eiland Java was het hem bekend, dat overeenkomstig de plaatselijke gebruiken in enige streken gepolijste en in andere streken half gepelde rijst aan de inheemse gevangenen verstrekt werd. Het was dus zaak na te gaan of er een samenhang bestond tussen de samenstelling van de hoofdvoeding en het voorkomen van beriberi in de gevangenissen. Dit onderzoek werd op mijn initiatief door Vorderman in opdracht van de Indische regering ter plekke uitgevoerd, waarbij ook op andere relevante factoren dan de voeding gelet werd. Het resultaat van dit met bewonderenswaardige vakkennis en doorzettingsvermogen verrichte onderzoek was een volledige bevestiging van de op de hoenderproeven gebaseerde hypothese. De enquête werd gehouden in niet minder dan 101 gevangenissen met om en nabij 300.000 geïnterneerden. Er waren in verhouding 300 maal zoveel beriberi-gevallen in de gevangenissen met gepolijste rijst als in die met half gepelde rijst als hoofdvoeding. De opzienbarende resultaten van Vorderman hebben niet direct erkenning gekregen en zijn van verschillende kanten ongeloofwaardig gevonden en afkeurend bekritiseerd.

Ik vond, intussen gerepatrieerd, de resultaten zo eenduidig in overeenstemming met de hoenderproeven, dat het mij niet erg waarschijnlijk leek dat ze op toeval berustten. Maar de door mij al begonnen voedingsproeven werden gestopt en de na mijn vertrek door Vorderman en Grijns voorgestelde verandering van de voedingsvoorschriften voor de gevangenen ondervond op den duur niet de onontbeerlijke medewerking van de autoriteiten. Pas toen Grijns, die mijn onderzoekingen voortzette, de protectieve en curatieve werking van een bonensoort, de katjang idju (Phaseolus radiatus), bij hoenderen ontdekte, werden daarmee ook proeven bij mensen gedaan (Roelofsma, Hulshoff, Poll, Kiewiet, De Jonge), en met succes. Het moge duidelijk zijn, dat door deze bevinding de ingeburgerde rijstvoeding als volksvoeding geenszins werd verdrongen.

Nieuwe impulsen zijn toen uit Brits-Indië gekomen (Braddon, Ellis, Fletcher, Fraser en Stanton). Een uit 1910 stammende resolutie werd door de in Manilla zitting houdende Eastern Association of Tropical Medicine geformuleerd: ‘That in the opinion of this Association sufficient evidence has now been produced in support of the view that beriberi is associated with the continuous consumption of white (polished) rice as the staple article of diet, and that the Association accordingly desires to bring this matter to the notice of the various Governments concerned.’ En in Hongkong in 1912: ‘That the accuracy of the opinion of the Association, recorded in 1910, has received further and more complete information by investigators in Japan, China, French Indo-China, the Philippine Islands, Siam, Netherlands India, the Straits Settlements and the Federated Malay States, namely that Beriberi etc.’

Het is te begrijpen dat men de dierproef nu ook benut heeft om de verspreiding van de anti-neuritis-substantie in de levende natuur te onderzoeken. Er bestaat een lange lijst van plantaardige en dierlijke voedingsmiddelen die deze substantie in meer of mindere mate bevatten. In de praktijk is dit van het grootste belang, omdat gebleken is, dat vitaminerijke voedingsmiddelen met succes in de strijd tegen beriberi bij de mens toegepast kunnen worden. Men heeft ook geconcentreerde extracten hieruit bereid die zowel tegen polyneuritis bij vogels als tegen beriberi bij mensen uitgesproken curatieve activiteit tonen.

Tot voor kort was het nog niet gelukt uit dergelijke uitgangsmaterialen de werkzame substantie met zekerheid zuiver te isoleren, hoewel het aan pogingen hiertoe niet ontbroken heeft. Het was voor mij dan ook een waar genoegen, toen enige jaren geleden Jansen en Donath uit het laboratorium in Batavia – een geweldige ontwikkeling van mijn eigen oude werkplaats daar – konden berichten, dat zij het anti-neuritis-vitamine uit rijstzemelen geïsoleerd hadden. Het betreft een als hydrochloride te isoleren, kristallijne stof die bij analyse de molecuulformule C6H10ON2·HCl benadert.

Ze deden daarmee preventieve voedingsproeven bij rijstvogels en bij duiven en constateerden, dat toevoeging van 2 mg per kg gepolijste rijst, dus in de verhouding van 1:500.000, al bescherming tegen polyneuritis geeft. Ik kreeg van hen ongeveer 40 mg, genoeg om daarmee niet alleen preventieve, maar ook curatieve proeven bij duiven en jonge hanen uit te voeren. Het beschermende vermogen van een zo minimale toevoeging kon ik volledig bevestigen en daarenboven, zoals eigenlijk nauwelijks anders te verwachten was, de genezende werking ervan vaststellen. Op grond hiervan werd geschat dat de menselijke behoefte aan anti-neuritis-vitamine ongeveer 1-2 mg per dag was.

Literatuur
  1. Eijkman C. Antineuritisches Vitamin und Beriberi.Nobel-Vortrag. In: Jansen BCP, ed. Het levenswerk van Christiaan Eijkman1858-1930. Uitgegeven ter gelegenheid van het honderdjarig bestaan derVereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Haarlem: Erven F. BohnN.V., 1959: 168-78.

Auteursinformatie

Vertaald door M.L.A. Comans, arts-stagiair Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Jan Luykenstraat 5, 1071 CJ Amsterdam.

Gerelateerde artikelen

Reacties