Geneesmiddelen tegen voetschimmels
Open

Farmacotherapie
11-03-1986
M.K. Polano

Voetschimmels kunnen zich, behalve als de alom bekende interdigitale aandoening, op diverse andere wijzen manifesteren. Altijd moet de klinische diagnose door het vinden van schimmeldraden en sporen in het kaliloogpreparaat van afgenomen schilfers bevestigd worden. Het is wel mooi om ook een cultuur van de schimmel te maken, maar voor de behandeling is dit niet strikt noodzakelijk. Men bedenke dat minder dan de helft van de schilferende en soms vochtige plekken tussen de tenen door schimmels veroorzaakt wordt; er komt ook psoriasis, eczeem, erythrasma en bacteriële infectie tussen de tenen voor.

De klinische symptomen van een schimmelaandoening van de voeten kunnen zijn:

1. Interdigitale schilfering, maceratie en vochtafscheiding.

2. Guirlande-achtig gegroepeerde blaasjes en schilfering in de voetholte, soms ook pustelvorming. De blaasjes drogen soms bruin in.

3. Blaasjes elders op de voet, bijv. op de hiel en lateraal van de grote en kleine teen.

4. Een sterke hyperkeratotische schilfering die zich als een ‘kousevoetje’ verder uitbreidt dan het normale voeteelt.

5. Veranderingen aan de nagels. Hierbij is de nagel dof en brokkelig, terwijl onder de nagel zich een hyperkeratotische massa kan bevinden. Soms is alleen de distale nagelplaat aangetast, soms de gehele nagel. Vaak worden dergelijke afwijkingen bij oudere mensen ten onrechte kalknagels genoemd. Kalknagels bestaan niet, er is nooit een verhoogd kalkgehalte gevonden. Wel komen op latere leeftijd veel nagelmisvormingen voor, o.a. door slecht schoeisel of slechte bloedcirculatie. Voor de diagnose nagelschimmel is een preparaat met 30 KOH-oplossing absoluut nodig.

OORZAAK VAN DERMATOMYCOSEN

Bij het ontstaan van een klinische dermatomycose speelt infectie een ondergeschikte, zij het noodzakelijke, rol. Schimmelsporen zijn bijna ubiquitair, voor infectie is het milieu overwegend. Een huidgebied waar langdurig een vochtig en warm klimaat heerst, is een geschikte broedplaats. Dit wordt geïllustreerd door een experiment waarbij van een groep soldaten de helft sandalen kreeg, terwijl de andere helft op ‘kistjes’ bleef lopen. In de groep met sandalen nam, zonder dat er andere maatregelen genomen werden, het aantal schimmelaandoeningen aanmerkelijk af.

De volgende micro-organismen veroorzaken huidschimmels in het algemeen en voetschimmels in het bijzonder:

Dermatofyten: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum.

Gisten: Candida albicans.

Het klinische beeld wisselt met het oorzakelijke micro-organisme. Trichophyton rubrum is hardnekkiger en geeft meer hyperkeratotische en pustuleuze aandoeningen. Trichophyton mentagrophytes geeft meer schilfering en blaasjes, evenals Epidermophyton floccosum. Candida albicans vindt men alleen interdigitaal. Volgens Kligman spelen ook bacteriën een rol bij vochtafscheidende interdigitale aandoeningen.1

PROFYLAXE EN HYGIËNE

Dat er algemeen een duidelijk verband wordt aangenomen tussen het bezoek aan zwembaden of sportclubs en voetschimmels, blijkt uit de namen zwemmerseczeem en athlete's feet. Meer dan normale hygiëne in dergelijke gelegenheden is voldoende, de sporen krijgt men toch niet weg. De gootjes met desinfecterende oplossingen waardoorheen men vaak zwembaden bereikt, hebben alleen rituele waarde. De hoofdzaak is goed afdrogen, eventueel nawassen met zeep. Evenmin zijn thuis bijzondere maatregelen nodig. Dagelijks schone, uitgekookte sokken, steriliseren van schoenen in formaldehydedamp of desinfecterende oplossingen voor de badkamervloer hebben alleen theoretische waarde.

UITWENDIGE BEHANDELING

Na het voorafgaande is het duidelijk dat, voor zover een behandeling het milieu in een voor de schimmel ongunstige zin beïnvloedt, deze van waarde kan zijn. Anderzijds is een stof die in sterke verdunning in een cultuurgroei remmend is, niet werkzaam wanneer hij niet goed in de huid doordringt.

Er bestaat een zeer groot aantal middelen die werkzaam zijn tegen dermatomycosen. Ze zijn beschikbaar in poeders, tincturen, crèmes en zalven. Poeders zijn goed als profylacticum, overigens werken ze niet sterk genoeg. Alcoholische oplossingen zijn gemakkelijk toe te passen en drogen het terrein uit. Crèmes zijn gemakkelijker dan zalven, welke laatste ook eerder een maceratie onderhouden. In de tabel valt op dat de ziekenfondsprijs bij magistrale receptuur procentueel veel sterker verschilt van de particuliere prijs dan bij de merkpreparaten. Dit is o.a. het gevolg van het feit dat bij de magistrale receptuur het bedrag dat de apotheek per ingeschreven fondslid ontvangt, een grotere rol speelt.

Nog altijd zeer goed bruikbaar is de combinatie van salicylzuur en benzoëzuur, waaraan de naam van Whitfield verbonden is.2 Concentratie en vehiculum wisselen. Oorspronkelijk werd 12 benzoëzuur en 6 salicylzuur gebruikt, maar dit irriteerde vaak. De verhouding 6-3 voldeed beter. Ook 5 van elk is goed bruikbaar, liefst in vaste Lanettecrème FNA of spiritus dilutus ketonatus FNA. In de V.S. is Castellani's paint zeer populair. Deze bevat fenol, resorcine en magenta. Dit laatste veroorzaakt echter een zeer hinderlijke kleuring van huid en sokken. Even goed is solutio phenoresorcinoli FNA die 4 fenol en 5 resorcinol bevat.3

Undecyleenzuur is wel werkzaam maar in vergelijking met andere preparaten onvoldoende. Tolnaftaat (Focusan) en sulbentine (Refungine) zijn sterker werkzaam dan de eerder genoemde preparaten.

Het sterkst zijn op het ogenblik de imidazoolderivaten. Het eerste was miconazol (Daktarin). De later gekomen clotrimazol (Canesten) en econazol (Pevaryl) zijn niet sterker.4 Bifonazol (Mycospor) is onlangs op de markt gekomen. Het leek in een klinische test iets werkzamer dan miconazol.5 Uit de vergelijkende prijstabel blijkt dat het beter is niet met de imidazoolderivaten te beginnen, maar deze te reserveren voor hardnekkige gevallen. Als tussenstap kan men tolnaftaat of sulbentine overwegen. Verder moet men bij iedere behandeling de noodzakelijke hygiëne met de patiënt bespreken.

INWENDIG TOE TE PASSEN ANTIMYCOTICA

Griseofulvine is een tegen schimmels werkzaam antibioticum dat na orale toepassing in haren, huid en nagels terechtkomt. De voornaamste indicaties zijn haar- en nagelmycosen. Bij huidmycosen is het alleen geïndiceerd bij hardnekkige gevallen, ter ondersteuning van de uitwendige behandeling. Ook bij animale trichofytie (veehouders, huisdieren) kan griseofulvine geïndiceerd zijn. Bij de hardnekkige hyperkeratotische vorm van voetmycose is zelfs deze combinatie vaak onvoldoende. Bij schimmels tussen de tenen heeft griseofulvine geen effect.

Men geeft 500 mg griseofulvine per dag. Hoofdpijn en misselijkheid die in het begin van de behandeling kunnen voorkomen, verdwijnen meestal na enkele dagen. Medicamenteuze exanthemen zijn zeldzaam, een enkele maal komt fotosensibilisatie voor.6 Bij langdurige kuren is het goed bloedbeeld en leverfuncties te controleren.

N.B.

Combinatie met orale anticonceptiva dient te worden vermeden wegens de kans op doorbraakbloedingen en ongewenste zwangerschap.7

De behandeling van geïnfecteerde voetnagels is van oudsher een ramp geweest voor patiënt en arts. De nagels werden onder anesthesie losgewrikt en uitgetrokken, het nagelbed vervolgens met antimycotica behandeld en regelmatig schoongekrabd. Deze behandeling werd minstens 3 maanden voortgezet, het resultaat was zelden bevredigend. Aanvankelijk heeft men gehoopt met griseofulvine alléén genezing te verkrijgen. Behandeling daarmee is bij schimmels van de vingernagels wèl succesvol gebleken. Bij teennagels echter was zelfs een kuur van anderhalf jaar vaak niet voldoende. Daarna is een combinatie van griseofulvine, nagel uittrekken en uitwendige toepassing van antimycotica geprobeerd. Hiervan zijn de resultaten evenmin zodanig, dat we deze behandeling aan onze patiënten zouden kunnen aanraden. In uitzonderlijke gevallen waarin de patiënt erop staat een kans te wagen, kunnen we deze behandeling toepassen. Met penselen met miconazoltinctuur en kort houden van de nagels kan enige symptomatische verbetering verkregen worden;8 de patiënt doet verstandig daar tevreden mee te zijn.

Kort geleden is een imidazoolpreparaat voor inwendig gebruik beschikbaar gekomen: ketoconazol (Nizoral). Dit preparaat is ook bij candidiasis werkzaam. Bij de granulomateuze mucocutane candidiasis, die vooral bij immuno-incompetentie voorkomt, kan het levenreddend zijn. Waar bij dermatomycosen griseofulvine geïndiceerd is, heeft ketoconazol geen voordelen die opwegen tegen de hepatotoxiciteit of de veel hogere prijs.9-12 De ‘traditionele’ uitwendige behandeling heeft ook na de invoering van ketoconazol zijn plaats behouden.

Literatuur

  1. Leyden JJ. Kligman A. Interdigital athlete's foot.Arch Dermatol 1978; 114: 1466-72.

  2. Clayton YM, Connor BL. Comparison of clotrimazole cream,Whitfield-ointment and nystatin ointment for the topical treatment ofringworm infections, pityriasis versicolor erythrasma and candidiasis. Br JDermatol 1973: 89: 297-303.

  3. Scherwitz Ch, Meinhof W. Antimycotica für die externeBehandlung von Dermatomykosen. Hautarzt 1974; 25: 463-70.

  4. Zaias N. Topical treatment of superficial mycoses with twonew antifungal agents; clotrimazole (1) lotion and miconazole cream.In: Frost Ph, Gomez EC, Zaias N, eds. Recent advances in dermatopharmacology.New York: Spectrum 1978: 35-9.

  5. Schwarz GM, Mohr GP.Wirksamkeitvergleich:Bifonazol-Miconazol. Z Allg Med 1985; 61: 646-9.

  6. Jeremiasse HP. Griseofulvine-behandeling bij mycosen.Amsterdam: 1961. Proefschrift.

  7. Dijke CPH van, Weber JCP. Interaction between oralcontraceptives and griseofulvin. Br Med J 1984; 288: 1125-6.

  8. Botter AA. Topical treatment of nail and skin infectionswith miconazole, a new broad spectrum antimycotic. Mykosen 1971; 14:187-91.

  9. Hay RJ, Clayton YM, Griffith WAD, Dowd PM. A comparativedouble blind study of ketoconazole and griseofulvin in dermatophytosis. Br JDermatol 1985; 112: 691-6.

  10. Polano MK. Toxische hepatitis door ketoconazol.Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:1114-5.

  11. Svejgaard E. Oral ketoconazole as an alternative togriseofulvine in recalcitrant dermatophytic infections and onychomycosis.Acta Derm Venereol (Stockh) 1985; 65: 143-9.

  12. Offerhaus L. Het gele gevaar.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:1414-6.