Artikel
Inleiding
In Nederlandse ziekenhuizen wordt per jaar naar schatting bij 27.500 patiënten de diagnose ‘commotio cerebri’ gesteld. Huisartsen zien per 1000 patiënten per jaar ongeveer 4 patiënten met een commotio cerebri.1 Welke diagnostiek direct na het trauma bij deze patiënten moet worden aangevraagd, staat ter discussie.2-4 Het doel…
(Geen onderwerp)
Leiden, september 1996,
In het artikel over het beleid bij licht hersenletsel schrijven De Kruijk et al. dat er door 73% van de neurologen nog een schedelfoto wordt gemaakt bij patiënten met licht hersenletsel (1996;1763-5). Slechts 8% van deze foto's wordt gemaakt op indicatie. In het artikel werd duidelijk dat er behoefte bestaat aan een richtlijn over het beleid bij deze patiënten.
In het Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL) wordt gebruikgemaakt van een richtlijn die gebaseerd is op de artikelen van Masters et al. en Pasman et al.12 In de richtlijn worden patiënten met hersenletsel verdeeld in 3 risicogroepen, ‘laag’ (geen symptomen, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, schedelwond), ‘matig’ (posttraumatische amnesie, anamnestisch bewustzijnsverlies, multipel trauma, alcoholintoxicatie, symptomen van schedelbasisfractuur) en ‘hoog’ (Glasgow-comaschaal < 15, focale neurologische symptomen, klinische verslechtering, schedelpenetratie, depressiefractuur). Het risico op het ontstaan van intracraniële complicaties is in de 3 groepen respectievelijk 0,01%, 0,5-0,7% en 14-29%. Deze risico's staan los van het wel of niet hebben van een schedelfractuur. In onze richtlijn wordt voor de patiënten in de hoogrisicogroep altijd een CT-scan gemaakt. De patiënten in de andere groepen worden geobserveerd of met een wekadvies naar huis gestuurd. Servadei et al. adviseren wel een schedelfoto te maken bij alle patiënten met een Glasgow-comascore van 14 of 15, omdat de aanwezigheid van een schedelfractuur de kans op intracraniële complicaties zou vergroten.3 De sensitiviteit van dit onderzoek is echter gering (varieert in de artikelen van Masters et al. en Pasman et al.12 van 30 tot 50% in de groep met matig risico). Afwezigheid van een fractuur geeft geen zekerheid over het wel of niet bestaan van intracraniële complicaties. Daarenboven is, door het lage percentage schedelfracturen in de groep met matig risico (2 tot 3%), de kans op het afbeelden van een fractuur a priori klein. Het aantonen of uitsluiten van een schedelfractuur door middel van een schedelfoto in de gedefinieerde categorieën is onzes inziens dan ook geen goede indicatie.
Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, Brown RF, Campbell JA, Freed HA, et al. Skull x-ray examinations after head trauma. Recommendations by a multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med 1987;316:84-91.
Pasman P, Twijnstra A, Wilmink J, Leffers P. Is een röntgenfoto van de schedel geïndiceerd bij patiënten met trauma capitis? [LITREF JAARGANG="1992" PAGINA="2370-3"]Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2370-3.[/LITREF]
Servadei F, Ciucci G, Loroni L, Cuscini M, Piola C, Arista A. Diagnosis and management of minor head injury: a regional multicenter approach in Italy. J Trauma 1995;39:696-701.
(Geen onderwerp)
Maastricht, oktober 1996,
Wij danken collega's Spilt en Van Erkel voor hun aanvulling op de resultaten van onze enquête. De genoemde richtlijn zoals deze wordt gehanteerd in het AZL komt erop neer dat bij patiënten met hersenletsel geen schedelfoto wordt gemaakt, omdat dit onderzoek geen toegevoegde waarde heeft. De vermelde literatuur lijkt deze richtlijn te rechtvaardigen. De praktijk wijst echter uit (ook in het Academisch Ziekenhuis Maastricht) dat artsen een schedelfoto nog steeds zien als een noodzakelijk onderzoek bij de genoemde patiënten. Het invoeren van richtlijnen voor aanvullend radiologisch onderzoek bij patiënten met hersenletsel zoals opgesteld in het AZL krijgt hopelijk navolging in meerdere centra. Geprotocolleerde therapieadviezen aan patiënten met licht hersenletsel zijn uit de bestaande literatuur volgens ons niet te distilleren. Hiernaar dient verder prospectief onderzoek gedaan te worden.