Samenvatting
Recent is de verouderde richtlijn ‘Licht traumatisch hoofd/hersenletsel’ uit 2001 herzien, onder begeleiding van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO).
De herziene richtlijn geeft onderbouwde beslisregels voor het verwijzen van patiënten naar het ziekenhuis, het uitvoeren van beeldvormend onderzoek en het stellen van een indicatie voor opname.
Licht traumatisch hoofd-hersenletsel is geen indicatie meer voor een conventionele schedelfoto. Ook krijgen volwassenen en kinderen van 6 jaar of ouder geen wekadvies meer als zij naar huis mogen.
De richtlijn is zowel te gebruiken in de eerste lijn als op de afdeling Spoedeisende Hulp van ziekenhuizen en is toepasbaar op kinderen en volwassenen.
De richtlijn gaat niet in op behandeling van klachten op de lange termijn na een licht traumatisch hoofd-hersenletsel, maar geeft wel adviezen over het verminderen van de kans op langdurige klachten.
Regionale implementatie van de richtlijn in de eerste en tweede lijn is aan te bevelen.
artikel
Licht traumatisch hoofd-hersenletsel (LTH) komt frequent voor, voornamelijk bij jonge mensen. Recent is de multidisciplinaire richtlijn ‘Opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel’ grondig herzien.1 Uit onderzoek was gebleken dat adviezen uit de vorige richtlijn, uitgebracht in 2001, niet meer voldeden. De belangrijkste doelstelling van de herziene richtlijn is de kans op het missen van zeldzame, maar potentieel levensbedreigende acute complicaties te minimaliseren. Goed onderbouwde beslisregels voor het verwijzen van patiënten naar het ziekenhuis, het uitvoeren van beeldvormend onderzoek en het stellen van een indicatie voor opname zijn hiervoor essentieel.
De nieuwe richtlijn adviseert over alle patiënten met een LTH, namelijk over de noodzaak van wel of niet verwijzen naar een ziekenhuis, terwijl de oude richtlijn alleen adviezen gaf over patiënten die al op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van een ziekenhuis waren opgenomen. In de nieuwe richtlijn wordt de indicatie voor beeldvormend onderzoek gebaseerd op criteria waarvan de voorspellende waarde intussen goed onderzocht is. De oude indeling in 3 risicogroepen (categorie I, II en III) is verlaten en heeft plaatsgemaakt voor een inschatting van de kans op complicaties op basis van diverse risicofactoren (‘minor’ en ‘major’ criteria). In de nieuwe richtlijn is geen plaats meer voor het geven van een wekadvies aan volwassenen in de thuissituatie, een maatregel die in de oude richtlijn wel een prominente plaats innam. Wel worden adviezen besproken die aan de patiënt kunnen worden gegeven in de acute fase en die de kans op mogelijke posttraumatische klachten kunnen verminderen.
De nieuwe richtlijn werd opgesteld door een werkgroep samengesteld uit vrijwel alle disciplines die zich bezighouden met LTH. Het opstellen gebeurde volgens de regels voor evidence-based richtlijnen, onder begeleiding van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Definitie
De besluitregels zijn vooral gebaseerd op recent onderzoek en sluiten aan op internationale richtlijnen. Daarom is ervoor gekozen de definitie van LTH uit de oude richtlijn te herzien. Zo is de grens tussen licht en matig traumatisch hoofd-hersenletsel gelegd bij een maximale duur van de posttraumatische anterograde amnesie van 24 h (bij een langere amnesie spreekt men van matig hoofd-hersenletsel); in de oude richtlijn was dit 1 h. Een ander criterium is dat eventueel bewustzijnsverlies maximaal 30 min geduurd mag hebben; dit was voorheen 15 min.
Domein
De herziene richtlijn is geschreven voor zowel de eerstelijns als tweedelijns opvang van patiënten met LTH, hoewel het Nederlands Huisartsen Genootschap niet heeft deelgenomen aan de ontwikkeling ervan. De richtlijn voorziet in duidelijke beslisregels voor doorverwijzing naar een SEH, maar beperkt zich tot de acute periode na een LTH. Zij heeft betrekking op patiënten met LTH zonder al bestaande hersenaandoeningen, zowel kinderen als volwassenen. Waar relevant zijn specifieke aandachtspunten voor kinderen uitgewerkt.
Uitvoering
De richtlijn omschrijft niet welke zorgverlener of specialist verantwoordelijk is voor de uitvoering; het uitgangspunt is dat de zorg altijd geleverd wordt door een bevoegde én bekwame zorgverlener. Om dit te waarborgen dient op elke SEH in een lokaal protocol vastgelegd te worden welke professional voor welk gedeelte van de zorg verantwoordelijk is en hoe de overdracht tussen de verschillende zorgverleners geregeld is.
Verwijzing naar ziekenhuis
Als een kind of volwassene een LTH heeft opgelopen, is de eerste vraag of verwijzing naar een ziekenhuis noodzakelijk is. De richtlijn helpt een besluit over verwijzing te nemen op basis van risicofactoren voor het ontwikkelen van mogelijke intracraniële complicaties; hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘minor’ en ‘major’ criteria (figuur 1 en 2). Deze criteria kunnen worden gebruikt voor regionale werkafspraken van ziekenhuizen met huisartsen en ambulancediensten. Voor de verwijsfase wordt aanbevolen de criteria te vertalen in spreektaal, onder andere om telefonische triage via de huisartsposten en andere hulpdiensten mogelijk te maken.
Opvang en klinisch onderzoek op de SEH
De richtlijn bevat aanbevelingen over het minimaal te verrichten klinisch onderzoek, de duur en frequentie van observatie van patiënten met LTH na het eerste onderzoek op de SEH. Bij het onderzoek moet niet alleen het LTH beoordeeld worden, maar moet ook aandacht worden besteed aan mogelijk ander lichamelijk letsel. Door introductie van het ‘advanced trauma life support’(ATLS)-protocol zijn de uitkomst en prognose bij traumapatiënten de afgelopen jaren verbeterd, met name door een betere behandeling in het eerste uur na binnenkomst. De eerste opvang van een patiënt met LTH is in principe identiek aan de opvang van elke andere patiënt met een trauma. Ondanks het relatieve lichte letsel wordt het ‘ABCDE’ (acroniem voor ‘airway, breathing, circulation, disability, exposure’) van de ATLS bij het eerste contact toegepast.
Beeldvormende diagnostiek
In de vorige richtlijn uit 2001 was nog een indicatie opgenomen voor een conventionele schedelfoto; dit onderzoek wordt in de huidige richtlijn niet meer toegepast. Voor het uitsluiten van acute posttraumatische intracraniële complicaties na een LTH wordt een CT van de hersenen geadviseerd (zie figuren 1 en 2).
De indicatiestelling voor een CT van de hersenen was in de oude richtlijn was gebaseerd op predictieregels waarbij patiënten met een risico op intracraniële complicaties geïdentificeerd zouden kunnen worden met 100% sensitiviteit en een specificiteit van 25%. In de Nederlandse prospectieve, multicentrische cohortstudie ‘CT in minor head injury patients’ (CHIP) zijn meerdere predictieregels gevalideerd in de Nederlandse populatie. De sensitiviteit van de oude richtlijn bleek hierbij niet 100%; bij patiënten met een zogenaamd categorie I-letsel (trauma capitis zonder tekenen van hersenletsel) was er namelijk een kleine kans dat toch een neurochirurgische interventie noodzakelijk was, terwijl deze patiënten volgens de oude richtlijn geen aanvullend onderzoek behoefden.
Aan de andere kant van het spectrum werd in de oude richtlijn gestreefd naar het opsporen van alle intracraniële letsels, ongeacht de noodzaak tot neurochirurgische interventie. Er is nu een nieuwe predictieregel opgesteld, met als uitgangspunt een sensitiviteit van 100% voor het identificeren van patiënten die een neurochirurgische interventie moeten ondergaan. Dit betekent wel dat er kleine kans bestaat dat afwijkingen die geen neurochirurgische ingreep behoeven, over het hoofd worden gezien. Met deze klinische predictieregel kon het aantal CT’s met circa 30% verminderd worden, wat ook een aanzienlijke kostenbesparing betekende.
De aanbevelingen in de huidige richtlijn zijn gebaseerd op de CHIP-predictieregel, aangevuld met relevante aanvullende conclusies uit de Britse richtlijn van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), omdat deze laatste actuele richtlijn vrijwel hetzelfde domein met dezelfde klinische vraagstellingen behandelt.
Opname, ontslag en adviezen
Patiënten met intracraniële afwijkingen op een CT-scan van de hersenen worden ter observatie opgenomen en zo nodig wordt de neurochirurg geconsulteerd. Patiënten bij wie aanvullend onderzoek geïndiceerd is dat op dat moment praktisch niet uitvoerbaar is, worden ook ter observatie opgenomen. Als aanvullend onderzoek niet zinvol is en er geen sprake is van ander traumatisch letsel, kan de patiënt naar huis worden ontslagen.
In de oude richtlijn werd bij ontslag na een LTH onderscheid gemaakt tussen adviezen die werden meegegeven ter onderkenning van een acute posttraumatische complicatie (wekadvies) en adviezen ter preventie van posttraumatische klachten op langere termijn. Als er geen indicatie is voor het verrichten van aanvullend onderzoek, is de kans op een intracranieel letsel verwaarloosbaar klein. Daarom krijgen patiënten van 6 jaar en ouder in de huidige richtlijn geen wekadvies meer mee als zij naar huis mogen. Het geven van enkele eenvoudige adviezen ter preventie van posttraumatische klachten lijkt wel zinvol. De herziene richtlijn voorziet in uniforme adviezen die men bij ontslag op schrift aan de patiënt mee kan geven.
Hoewel de meeste patiënten bij ontslag geen ernstige klachten hebben, kan een poliklinisch controlebezoek aan de neuroloog in sommige gevallen wel zinvol zijn; de richtlijn geeft aan voor welke patiënten dit geldt. Bij LTH-patiënten met parenchymateuze afwijkingen op de CT-scan van de hersenen in het acute stadium wordt aanbevolen om bij persisterende klachten 3-6 maanden na het trauma ten minste 1 maal een neuropsychologisch onderzoek te verrichten.
Specifieke aandachtspunten bij kinderen
Bij verwijzing naar een SEH wordt onderscheid gemaakt tussen kinderen die wel en niet met spoed door een ambulance moeten worden vervoerd, net als bij volwassenen.
De risicofactoren die betrekking hebben op intracranieel letsel zijn bij kinderen globaal hetzelfde als bij volwassenen, maar er is in de literatuur veel discussie over de relatie tussen de hoogte van een val - bijvoorbeeld van een commode of tafel - en het risico op ernstige intracraniële afwijkingen bij kinderen van 0-5 jaar. Omdat de literatuur niet eenduidig is, volgt de werkgroep ook hier de eerder genoemde NICE-richtlijn, die als criterium voor verwijzing naar de SEH een val van een hoogte van meer dan 1 m of 5 traptreden hanteert.
Kinderen worden op de SEH opgevangen volgens het ‘advanced pediatrics life support’(APLS)-protocol. Voor de beoordeling van het bewustzijn van kinderen is de glasgowcomaschaal gemodificeerd, waarbij voor de verbale score onderscheid wordt gemaakt tussen kinderen jonger dan 4 jaar en kinderen van 4 jaar of ouder. Het verdere onderzoek bestaat uit beoordeling van alertheid, oriëntatie, amnesie, pupillen, oogbewegingen, gelaatsmimiek, motoriek en reflexen van de ledematen en bij kleine kinderen een gespannen of bolle nog open fontanel.
Bij jonge kinderen komt kindermishandeling relatief vaak voor als oorzaak van traumatisch hoofd-hersenletsel. Bij verdenking hierop is een aparte richtlijn van toepassing.
CT-scans bij kinderen
Het aantal CT’s van schedel en hersenen bij kinderen met LTH is de afgelopen jaren sterk toegenomen. De indicatie voor een CT moet zorgvuldig worden afgewogen tegen de langetermijnrisico’s die de toegediende straling met zich meebrengt. Het wordt aanbevolen om de stralingsdosis bij kinderen lager in te stellen dan bij volwassenen en om het onnodig herhalen van CT’s te vermijden. Daarnaast is het aan te bevelen een aangepast scanprotocol te gebruiken bij CT van de hersenen bij kinderen, met een iets lagere resolutie om de stralenbelasting te beperken.
Bij het stellen van de indicaties voor CT wordt onderscheid gemaakt tussen kinderen jonger dan 2 jaar, 2-5 jaar en 6 jaar en ouder. Bij het ontbreken van major criteria kan laagdrempelig worden gekozen voor een opname ter observatie, in plaats van een CT-scan.
Wekadvies
De strategie van ontslag met wekadvies zonder beeldvormend onderzoek wordt bij kinderen met LTH nog wel toegepast, in tegenstelling tot bij volwassenen. In deze nieuwe richtlijn is het wekadvies alleen gehandhaafd voor kinderen tot 6 jaar, met name vanwege het risico op een zogenaamde kindercontusio. Bovendien is de literatuur over predictieregels op basis van CT niet eenduidig voor kinderen tot 6 jaar.
Ook bij kinderen kunnen goede voorlichting en geruststelling mogelijke posttraumatische klachten op langere termijn voorkomen. Het lijkt daarom zinvol bij ontslag schriftelijk voorlichting en adviezen mee te geven. Hiervoor is een informatiefolder ontwikkeld met adviezen over (bed)rust, televisiekijken, videospelletjes, medicatiegebruik, buiten spelen en school.
Implementatie
Het is belangrijk dat de aanbevelingen uit deze herziene richtlijn worden omgezet in lokale protocollen, zowel in de eerste als in de tweede lijn. De huisartsen zagen af van participatie aan de richtlijn, maar deze bevat wel aanbevelingen voor de eerste lijn. Voor wat betreft de tweede lijn geeft de herziene richtlijn goede mogelijkheden om, afhankelijk van lokale omstandigheden, een taakverdeling te maken waar dat noodzakelijk is. Speciale aandacht verdient de werkverdeling tussen kinderartsen, SEH-artsen en algemeen neurologen in een setting waarin kinderneurologen niet beschikbaar zijn. Ook voor radiologen kan een nieuwe situatie ontstaan, omdat bij sommige patiënten een CT-scan wordt aangevraagd door een andere specialist dan de (kinder)neuroloog.
Literatuur
Nederlandse Vereniging voor Neurologie, CBO. Richtlijn opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie; 2010.link
Bijna niemand krijgt géén CT bij trauma capitis
Er zijn twee manieren om een protocol voor diagnostiek na hoofdletsel te maken.
1) "we willen niets missen" of
2) "we willen niets missen dat (neurochirurgische) interventie behoeft"
De eerste variant leidt uiteraard tot veel defensievere protocollen.
Ik heb het gevoel dat dit huidige landelijk protocol die eerste insteek heeft.
Het probleem in de dagelijkse praktijk op de SEH is, dat nagenoeg elke patiënt voldoet aan de criteria voor een CT-scan.
De kneep zit hem in de minor criteria.
'Val van enige hoogte', dat is bijna iedereen. Iemand die struikelt en op zijn hoofd valt wordt door velen geïnterpreteerd als val van enige hoogte; het hoofd landt tenslotte van een hoogte van 1.7 meter op de grond.
'Leeftijd boven de 40 jaar', dat is een groot deel van de patiënten met een trauma capitis.
'Doorgemaakt bewustzijnsverlies' is soms (hetero-)anamnestisch onduidelijk, en dan kiest de practicus er vaak voor om het toch als punt te rekenen, uit angst iets te missen, vooral bij geintoxiceerde patiënten.
En dan is er nog 'uitwendig letsel van het hoofd'. Er zijn maar zeer weinig mensen met een trauma capitis die geen wond(je) of bult(je) op hun hoofd hebben.
Nog afgezien van de discussie die ik om de haverklap weer gevoerd hoor worden over waar het aangezicht nou precies ophoudt.
Mijns inziens gaat het er om dat iemand op zijn neurocranium gevallen moet zijn.
Echter velen trekken de grens bij de haarlijn, omdat daar voor hun gevoel het gezicht pas ophoudt, soms als argument gebruikend dat de sinus frontalis als kreukelzone fungeert en stomp trauma van het voorhoofd dus niet meetelt als minor criterium.
In de praktijk krijgt nu een gezond iemand van 41 die zijn hoofd tegen een schemerlamp gestoten heeft bij het opstaan uit een stoel, met daardoor een wondje op zijn behaarde hoofd een CT-scan. (2 minor criteria)
Een persoon van 39 met een hematoom op zijn voorhoofd na een val met de fiets krijgt vervolgens géén CT, want die patiënt is niet boven de 40 en het voorhoofd 'is' nog aangezicht...
Ik hoop dat in de volgende herziening van dit protocol de criteria wat duidelijker gedefinieerd kunnen worden.
En stiekem hoop ik dat men iets minder defensief durft te zijn.
Het regent nu negatieve CT-scans. Zonde van de kosten, de druk op de logistiek en de grote hoeveelheid straling die we op mensen los laten.
Mark Frederikse, SEH-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
Richtlijn licht traumatisch hoofdletsel op de SEH
Reactie op commentaar van M. Frederikse, SEH arts, Amsterdam, op de herziene richtlijn Licht Traumatische Hoofd/Hersenletsel
Wij bedanken collega Frederikse voor zijn reactie op de herziene richtlijn Licht Traumatisch Hoofd/ Hersenletsel (LTH). Hij uit zijn zorg over het feit dat er bij een groot deel van de patiënten met een gering trauma aan het hoofd een CT van de hersenen moet plaatsvinden. Hij geeft daarbij een aantal voorbeelden van de laagdrempelige (minor) CT criteria, bijvoorbeeld een leeftijd van 41 jaar en een val van enige hoogte (waarmee in de richtlijn niet de eigen lichaamslengte wordt bedoeld).
LTH doet zich enerzijds vooral voor op de kinderleeftijd en bij jongeren tot 20 jaar, anderzijds steeds meer bij 65 plussers (1). De herziene richtlijn besteed veel aandacht aan het vermijden van onnodige stralenbelasting bij (jonge) kinderen en adviseert in veelvoorkomende gevallen een nacht klinische observatie in plaats van een CT (2). De CT criteria bij volwassenen zijn voornamelijk gebaseerd op de CHIP studie (3). In dit Nederlands onderzoek van 3181 patiënten hadden 243 (7,6 %) patiënten traumatische CT afwijkingen, met de noodzaak tot een neurochirurgische ingreep bij 17 patiënten. Bij implementatie van deze criteria is er juist een reductie van CT scans mogelijk van 23-30 %. Daarnaast komt uit de kosteneffectiviteit analyse van de CHIP onderzoekers naar voren dat het scannen van relatief veel patiënten het meest kosteneffectief is. De kosten voor de maatschappij van het laagdrempelig maken van CT-scans, én de kosten van de gevolgen hiervan (inclusief de kosten die bijvoorbeeld een zeer incidenteel voorkomend meningeoom op latere leeftijd met zich meebrengt), wegen niet op tegen de kosten die gemaakt worden bij het missen van een (klein) aantal patiënten met een ernstige intracraniële complicatie. Hoewel het vanuit het oogpunt van de arts op een SEH, die individuele gevallen beoordeeld, goed te begrijpen is dat de criteria voor het maken van een CT laagdrempelig lijken, is het vanuit het oogpunt van de maatschappij gunstiger voor zowel kosten als gezondheidswinst om de in de richtlijn voorgestelde criteria toe te passen.
G.Hageman, neuroloog, Enschede, namens de richtlijn commisie (voorzitter)
Literatuur:
Ned Tijdschr Geneeskd 2012; 156: A4195
3) M Smits, DWJ Dippel, EW Steyerberg et al. Predicting intracranial traumatic findings
on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule
Beter wekadvies als alternatief voor CT?
Daar waar de nieuwe richtlijn zegt het wekadvies is obsoleet bij patiënten vanaf 6 jr en ouder heb ik toch nog wat vragen. De Zweedse studie waaruit deze conclusie is getrokken vergelijkt namelijk patiënten in het ziekenhuis (2e of 3de lijn) die eigenlijk allemaal in aanmerking kwamen voor een CT-brein. Toch heeft de ene helft een klinische opname gekregen met observatie en de andere helft een CT-brein. Een klinische observatie staat gelijk aan een wekadvies thuis, met de kanttekening dat in de kliniek opgeleide mensen het wekadvies uitvoeren en dus gebeurt dit in een 'veiligere' setting. Met die bevinding zou ik de toepasbaarheid voor de huisartsensetting willen bespreken. Bijvoorbeeld een 44 jarige man (blanco vg/ geen med) die gestruikeld is thuis waarbij achterover gevallen van net iets meer dan 1m en een kleine snijverwonding op het achterhoofd heeft maar verder geen neurologische uitval of symptomen. Waarom zou die niet thuis geobserveerd kunnen worden met een wekadvies? Volgens de CBO richtlijn moet hij op basis van zijn leeftijd (zie verwijscriteria naar SEH in de richtlijn) gezien worden op de SEH. Hij voldoet aan de criteria voor een CT-brein.Een klinische observatie is net zo effectief (gebleken uit de Zweedse studie), dus waarom dan niet een observatie (wekadvies) thuis? Dit scheelt tijd, geld en stralenbelasting. Er wordt gesuggereerd dat het wekadvies in de huisartsensetting onveilig is (patiënten begrijpen het niet of leven de instructies niet na etc). Dit valt volgens mij te ondervangen door het wekadvies schriftelijk uit te reiken aan de naaste(n). Ik denk dat er in de huidige richtlijn ontzettend defensief gehandeld wordt en helaas kan ik ook niet ontkennen dat dit nou eenmaal de realiteit is in de huidige medische wereld (pas op voor tuchtzaken etc). Erg jammer is het dat de huisartsengenootschap niet heeft kunnen bijdragen aan deze richtlijn. Ben wel benieuwd of de richtlijn nog herzien zal worden en of er op een andere manier gekeken kan gaan worden naar het wekadvies. Mogelijk dat dit op een andere manier wel veiliger kan worden in de eerstelijn waardoor wel weer toepasbaar?
Thijs Boeting, aios huisartsgeneeskunde